Artículo seleccionado 

Almanac 2012. Las revistas de las sociedades europeas presentan una selección de la investigación que ha impulsado los últimos avances en la cardiología clínica 

Cirugía cardíaca del adulto 

Ben Bridgewater

Correspondencia: Ben Bridgewater, UHSM, Southmoor Road, Manchester M23 9LT.
Colaboradores. Redacción del manuscrito: BB.
Conflicto de intereses: Ninguno.
Procedencia y arbitraje: artículo por encargo; revisión interna por colegas.
Correo electrónico: ben.bridgewater@uhsm.nhs.uk
Recibido el 9 de mayo de 2012
Revisado el 21 de mayo de 2012
Aceptado el 22 de mayo de 2012 

Este artículo fue publicado en Heart 2012; 98(19):1412-7. doi: 10.1136/heartjnl-2011-301539. Fe de erratas en: Heart 2013;99(1):67, y es reproducido y traducido con autorización. 

Resumen 

Esta revisión abarca las publicaciones más importantes en cirugía cardíaca en adultos de los últimos años; incluye la base de la evidencia actual sobre la revascularización quirúrgica y el uso de la cirugía sin circulación extracorpórea (CEC), los procedimientos con arterias mamarias internas bilaterales y la extracción de venas por vía endoscópica. Se describen los cambios en la cirugía convencional de la válvula aórtica junto con los resultados de los ensayos clínicos y los registros de implantación de válvula aórtica transcatéter, así como la introducción de métodos menos invasivos y novedosos de la cirugía convencional de reemplazo de la válvula aórtica. Asimismo, se considera la cirugía de valvulopatía mitral, haciendo especial referencia a la cirugía para el tratamiento de la insuficiencia mitral asintomática de causa degenerativa. 

Summary 

This review covers the important publications in adult cardiac surgery in the last few years, including the current evidence base for surgical revascularisation and the use of off-pump surgery, bilateral internal mammary arteries and endoscopic vein harvesting. The changes in conventional aortic valve surgery are described alongside the outcomes of clinical trials and registries for transcatheter aortic valve implantation, and the introduction of less invasive and novel approaches of conventional aortic valve replacement surgery. Surgery for mitral valve disease is also considered, with particular reference to surgery for asymptomatic degenerative mitral regurgitation. 

Introducción 

La cirugía cardíaca sigue siendo una opción terapéutica importante para muchos pacientes con enfermedad arterial coronaria, valvulopatías e insuficiencia cardíaca. En la mayoría de los centros la cirugía coronaria sigue siendo la más frecuente de las operaciones, aunque su proporción está disminuyendo en el Reino Unido⁽¹⁾, donde crece el número de pacientes que están siendo sometidos a procedimientos de la válvula mitral y aórtica, tanto por métodos convencionales como novedosos, lo que incluye la cirugía convencional con incisiones más pequeñas y la inserción de nuevas prótesis con dispositivos a través de un catéter. Este artículo resume las publicaciones de los últimos años que están repercutiendo en la práctica de la cirugía cardíaca actualmente. 

Cirugía coronaria 

Con el tiempo ha habido grandes cambios en los pacientes que se someten a cirugía coronaria, algo que se ha demostrado claramente en el análisis de grandes series de Estados Unidos y el Reino Unido. Un informe realizado a partir de la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS por su sigla en inglés) describe el empeoramiento del perfil de riesgo de los pacientes que acuden a cirugía, habiendo menos fumadores, más pacientes diabéticos y un uso cada vez mayor de la arteria mamaria interna (AMI) izquierda (o LIMA, por su sigla en inglés) como vaso de derivación. En términos generales, ha habido una disminución significativa de la morbimortalidad posoperatoria⁽²⁾. La base de datos nacional de cirugía cardíaca en adultos en el Reino Unido revela tendencias similares, comunicándose una reducción superior a 50% de la mortalidad ajustada al riesgo desde el año 2000, aquí también en pacientes con un peor perfil de riesgo, y un mayor uso de arterias mamarias internas⁽¹³⁾. Sin embargo, pese a ciertas evidencias de su eficacia, el uso de la cirugía sin CEC y los procedimientos con múltiples injertos arteriales (ver más abajo) no se ha generalizado⁽¹⁾. 

Cirugía coronaria o ICP por angina 

El principal ensayo clínico aleatorizado contemporáneo sobre la toma de decisiones en pacientes con enfermedad de múltiples vasos coronarios es el ensayo Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX). El estudio asignó al azar 1.800 pacientes con compromiso de tres vasos o del tronco coronario, o ambas lesiones, tratados previamente en 85 sitios en 17 países de Europa y en Estados Unidos. Los resultados a un año se publicaron en 2009, mostrando que el grupo al que se le practicó la intervención coronaria percutánea (ICP) tuvo tasas más altas del criterio de valoración combinado de eventos adversos mayores cardíacos o cerebrovasculares y no pudo alcanzar el criterio de valoración predefinido de no inferioridad⁽⁴⁾. Esta diferencia se debió a una alta tasa de repetición de la revascularización en el grupo de ICP (ICP: 13,5%; cirugía de revascularización miocárdica [CRM o CABG, por su sigla en inglés]: 5,9%). Las tasas de muerte o de infarto agudo de miocardio (IAM) al año no difirieron entre los grupos. Estas diferencias persisten en el seguimiento a largo plazo, mostrando tasas más altas de MACCE (muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o revascularización repetida) a los tres años en el grupo sometido a ICP (28%) que en el grupo CRM (20%), también principalmente debido a la necesidad de nueva revascularización en el grupo de angioplastia; sin embargo, no hubo diferencias en el criterio de valoración primario de seguridad o la incidencia de accidentes cerebrovasculares. En el análisis de subgrupos no hubo diferencias en cuanto a los eventos adversos en los pacientes con estenosis del tronco de la coronaria izquierda (TCI), pero los resultados fueron peores luego de la ICP en el subgrupo de tres vasos⁽⁵⁾. 

El análisis de los resultados a los cuatro años, basado en el riesgo del procedimiento por su puntuación SYNTAX, muestra que en general las curvas son divergentes, pero sin observarse diferencia en los pacientes de bajo riesgo (http://www.syntaxscore.com). En la misma línea que los datos del estudio SYNTAX, un estudio estadounidense ambicioso reunió los datos del Registro Nacional Cardiovascular de ACCF y la base de datos de cirugía cardíaca de adultos de la STS y los vinculó a los registros de Medicare y Medicaid; utilizó puntuaciones de propensión para aparear los pacientes sometidos a ICP y CRM que tuvieran 65 años o más. Cuatro años después de la intervención se observó una ventaja de mortalidad en el grupo CRM, que se mantuvo en los subgrupos de mayor riesgo⁽⁶⁾. 

Aunque los resultados tardíos de la mayoría de los pacientes de alto riesgo con enfermedad coronaria de múltiples vasos parecen favorecer a la CRM, tanto en estudios aleatorizados como en los registros, el resultado después de la intervención para la estenosis del TCI no está tan claro, ciertamente no durante los primeros tiempos del seguimiento. En un metaanálisis de los pacientes con estenosis del TCI sin protección en el que se analizaron 2.905 pacientes de ocho estudios clínicos, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la mortalidad o un criterio de valoración combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular al año⁽⁷⁾. Otro metaanálisis de 3.773 pacientes observados durante tres años arrojó hallazgos semejantes⁽⁸⁾. El análisis del subgrupo del tronco de la coronaria izquierda del estudio SYNTAX tampoco mostró diferencias hasta los tres años de seguimiento^(5,9). Un ensayo más reciente que hacía una comparación aleatoria de la cirugía de derivación frente a la angioplastia con endoprótesis liberadora de sirolimus en pacientes con enfermedad coronaria*, presentó los resultados a dos años con 300 pacientes en cada brazo, y mostró que la ICP no era inferior, pero los autores aceptan que el margen de no inferioridad fue amplio, planteando la necesidad de seguir estudiando el tema⁽¹⁰⁾. En un estudio de menor tamaño se detectaron hallazgos similares⁽¹¹⁾. Para dilucidar la seguridad y la eficacia del lugar de ICP en el tratamiento de la estenosis del TCI, se está realizando un ensayo que compara la efectividad de Xience Prime frente a la cirugía de revascularización con puente arterial en lesión de TCI, en pacientes con compromiso de TCI y puntuación de SYNTAX de 32^{(12, 13)}. 

Directrices de ESC/EACTS para la revascularización 

En 2010, la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica publicaron directrices para la revascularización elaboradas por un equipo de redacción bien equilibrado, constituido por cardiólogos intervencionistas, cardiólogos no intervencionistas y cirujanos. Las directrices recomiendan que las decisiones estén a cargo de un “equipo cardiológico” constituido de manera apropiada, y sugieren que la cirugía es la mejor opción para la revascularización de la mayoría de las formas anatómicas de coronariopatía⁽¹⁴⁾. La información publicada con posterioridad a la divulgación de las directrices, entre las que se incluía un análisis ulterior del ensayo SYNTAX, no hizo más que reforzar la evidencia que fundamentara las directrices. Si bien se han informado posibles implicaciones de estas recomendaciones^(15,16), aún no se dispone de análisis detallados de ningún cambio en la práctica de manejo. 

¿Hasta qué punto es segura la cirugía coronaria sin CEC? 

La conveniencia de la cirugía coronaria con o sin equipo de circulación extracorpórea sigue siendo un tema controvertido^{(17, 18)}. En el Reino Unido, alrededor de 20% de los casos se llevan a cabo sin CEC, pero hay datos contradictorios en cuanto a la seguridad y los resultados alejados⁽¹⁾. 

La principal preocupación surgió a raíz del ensayo ROOBY, donde 2.203 pacientes sometidos a CRM fueron asignados aleatoriamente a cirugía con o sin bomba. No hubo diferencia significativa en la mortalidad a los 30 días, pero en el grupo sin CEC hubo una mayor proporción de pacientes que recibieron menos injertos de lo previsto. Lo inquietante es que hubo un resultado significativamente peor del criterio de valoración compuesto de muerte, revascularización repetida o infarto de miocardio no fatal, con peor permeabilidad del injerto en el grupo en el que se prescindió de la CEC⁽¹⁹⁾. Los que critican el trabajo sostienen que el estudio incluyó a pacientes de sexo masculino de riesgo bajo (que serían los que menos probabilidades tendrían de beneficiarse por evitar la CEC), los cirujanos tenían poca experiencia y hubo una alta tasa (12%) de conversión intraoperatoria a cirugía con CEC⁽²⁰⁾. Por otra parte, la extracción endoscópica de venas muestra peores resultados al cabo de un año (véase más adelante)⁽²¹⁾. Además, en el ensayo Best Bypass Surgery, Moller y colaboradores presentaron datos de ensayos aleatorizados sobre 341 pacientes de alto riesgo (EuroSCORE > 5) con enfermedad de tres vasos sometidos a cirugía con o sin CEC. A lo largo del seguimiento (con una media de 3,7 años), no hubo diferencias significativas en el resultado primario de eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares, a pesar de que la mortalidad por cualquier causa fue mayor en el grupo en el que no se usó la CEC⁽²²⁾. 

Recientemente se han publicado datos más tranquilizadores del ensayo MASS 3 de un único centro, con cinco años de seguimiento, y que no muestra diferencias en el criterio de valoración combinado de muerte, infarto o repetición de la revascularización entre los grupos, y del estudio CORONARY, que asignó al azar a 4.752 pacientes a usar o no usar CEC, sin que aparecieran diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días o en la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y falla renal^(23,24). Se aguardan con interés datos de resultados más recientes de este estudio. 

Asimismo, se realizó un metaanálisis de 35 estudios de puntuaciones de propensión que abarcaban a 123.137 pacientes sometidos a cirugía con o sin CEC. Según ese metaanálisis, la cirugía sin CEC fue superior para la mortalidad a corto plazo, entre otros resultados⁽²⁵⁾. En un estudio publicado por Puskas y colaboradores, realizado en un único centro pero con 14.766 pacientes, no hubo diferencia en la mortalidad operatoria en el cuartil de menor riesgo, pero sí se observó que aumentaba el beneficio en los pacientes de mayor riesgo, lo que apoya el argumento utilizado por quienes cuestionan los resultados del estudio ROOBY⁽²⁶⁾. Se describen resultados similares en 349 supervivientes de dos estudios aleatorizados en los que se comparaba la cirugía con y sin CEC. En esos estudios se contó con la evaluación de la permeabilidad del injerto de 199 pacientes, y de la calidad de vida relacionada con la salud en 299 pacientes, sin que se constataran diferencias entre ambos grupos a los seis y ocho años⁽²⁷⁾. 

Si bien los beneficios u otros aspectos de la cirugía sin CEC aún no están claramente definidos, sigue habiendo interés por optimizar los resultados de la cirugía con CEC, refinando las técnicas de derivación. Por ejemplo, un estudio reciente ha destacado cómo se puede proteger el cerebro mediante una CEC mínima⁽²⁸⁾. En esta comparación aleatoria de una CEC mínima frente a la convencional, el circuito mínimo logró una mejor perfusión cerebral durante la CEC, y un mejor desempeño neurocognitivo en pruebas directas al alta, con evidencia de persistencia de esos efectos al cabo de tres y catorce meses. Los datos sugieren que algunas de las ventajas propuestas por los entusiastas de no usar la bomba, en particular la protección cerebral, podrían conseguirse también con la CEC, pero modificando algunas de las estrategias de su uso. 

¿Es segura la extracción endoscópica de las venas? 

Congruentemente con la tendencia hacia una cirugía menos invasiva, hay una corriente creciente por extraer la vena safena interna con estrategias mínimamente invasivas, entre las que se incluyen métodos endoscópicos; no obstante ello, siguen planteándose ciertos aspectos preocupantes en cuanto a la seguridad. Como se ha descrito anteriormente, un análisis de subgrupos del ensayo ROOBY sugiere que la extracción venosa endoscópica entraña peores resultados⁽²¹⁾. Un análisis secundario de los pacientes del ensayo PREVENT IV a los tres años de seguimiento también mostró peores resultados en los pacientes sometidos a extracción endoscópica, pero este hallazgo no ha sido confirmado en otros estudios de observación^(29-31). 

¿Es conveniente usar injertos de mamaria interna bilaterales en la cirugía coronaria? 

En general se acepta que el uso del injerto de AMI izquierda a la arteria coronaria descendente anterior se acompaña de una menor mortalidad intrahospitalaria, mejor supervivencia a largo plazo, y ausencia de angina de pecho. Varios observadores sugieren que si es bueno usar una mamaria, usar dos sería aun mejor. A pesar de ello, en < 10% de las cirugías coronarias en el Reino Unido se utilizan las dos mamarias internas⁽¹⁾. Para dilucidarlo se realizó el ensayo ART, un gran estudio aleatorizado que ya ha comunicado los datos de un año de 1.554 pacientes que recibieron un único injerto de AMI izquierda y 1.548 que recibieron arterias mamarias bilaterales (AMIB, o BIMA, por su sigla en inglés). Se le ha dado la potencia necesaria para determinar la sobrevida a los diez años. Los datos de un año no muestran ninguna diferencia en la mortalidad entre los grupos, pero sí se observó que se triplicaba la tasa de reconstrucción de la herida esternal en el grupo AMIB⁽³²⁾. Considerando lo que se sabe de los tiempos de fracaso de injertos venosos, habría sido sorprendente ver algún beneficio con puentes de AMIB en esta etapa. Hay más evidencia que avala el efecto beneficioso de AMIB que surge de un estudio de un único centro que comparó dos grupos de propensión apareada: 928 pacientes sometidos a AMIB y 928 sujetos que recibieron injertos de AMI izquierda y vena safena, y con informes a 17 años; muestra un beneficio de supervivencia de 10% a los diez años y de 18% a los quince años⁽³³⁾. 

Ha habido un gran interés en el uso de la arteria radial como puente para la cirugía de derivación coronaria; sus entusiastas recomiendan su uso, ya sea junto con ambas arterias mamarias internas -para lograr una técnica de injerto arterial total- o con una única arteria mamaria -para mejorar los resultados a largo plazo-. Sin embargo, un estudio aleatorizado reciente de 733 pacientes que comparó los injertos de arteria radial y los injertos de venas safena demostró una permeabilidad del injerto similar al cabo de un año (ambos 89%)⁽³⁴⁾. Una preocupación es que en este estudio la arteria radial se acompañó de una mayor incidencia de vasoespasmo, y la vena safena tuvo mejores resultados en los pacientes diabéticos. Surgieron también inquietudes por un estudio en el que se utilizó la tomografía computarizada para evaluar la permeabilidad del injerto⁽³⁵⁾. Sin embargo, sigue habiendo una serie de autores que afirman conseguir buenas tasas de permeabilidad^(36-38). 

La mayoría de los estudios que analizan los resultados comparativos de las diferentes estrategias quirúrgicas se han basado en resultados tardíos, siendo la mortalidad el resultado más importante; no solo se trata obviamente de datos difíciles de obtener, sino que además la información de utilidad que aportan está disponible muchos años “después del hecho”. Para ayudar a proporcionar datos diferenciales útiles y de forma más oportuna, algunos autores han estado estudiando técnicas para evaluar el riesgo preoperatorio, aparte de los resultados clínicos como daño peroperatorio del miocardio ventricular izquierdo. Esto es difícil de cuantificar, y fue objeto de un reciente estudio de Oxford en el que 40 pacientes fueron sometidos a RM cardíaca antes y después de la CRM, con evaluación seriada de troponina I (TnI)⁽³⁹⁾. TnI tuvo una estrecha correlación con la masa de nueva necrosis cardíaca en la RM (r¼ 0,83, p < 0,001), con valores de sensibilidad y especificidad de 75% y 87%, lo que la convierte en una técnica segura de diagnóstico de este tipo de IAM. 

Además de analizar cómo optimizar la estrategia quirúrgica, también hay un creciente interés en las vías y los resultados posoperatorios no vinculados a la mortalidad. Por ejemplo, un estudio publicado en esta revista analizó las consecuencias de la anemia posoperatoria en un análisis retrospectivo de 2.553 pacientes incluidos en el ensayo CABG IMAGINE⁽⁴⁰⁾, y logró mostrar que la anemia posoperatoria sostenida durante > 50 días se asociaba con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares durante los primeros tres meses. Los investigadores también encontraron que la inhibición de la ECA demoró la recuperación de la anemia posoperatoria y aumentó la incidencia de eventos cardiovasculares tras una CRM, aunque no queda claro cuál es el mecanismo de esta observación y cuáles son sus implicaciones terapéuticas. Asimismo, crece el consenso en cuanto a que la rehabilitación cardíaca formal ayuda a mejorar la recuperación tras la cirugía de revascularización coronaria, enfatizándose la importancia de los programas de ejercicio. Si bien no es claro cuál es el mejor medio para ofrecer estos programas, un estudio canadiense se manifestó a favor de una estrategia basada en el domicilio del paciente, fundamentando su conclusión en un seguimiento de seis años de pacientes asignados al azar a entrenamiento con ejercicio en el hospital o ejercicio en el domicilio del paciente supervisado por teléfono⁽⁴¹⁾. 

¿Cirugía coronaria por insuficiencia cardíaca? 

El ensayo STICH demostró que no hay diferencia en la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca y mala función ventricular izquierda aleatorizados a tratamiento médico o tratamiento médico más cirugía de revascularización coronaria. En un subgrupo de este estudio, en el que se evaluó la viabilidad miocárdica, la presencia de miocardio viable se acompañó de una mejor supervivencia global, pero esto no fue significativo luego de ajustar por otras variables de base^(42,43). A simple vista se trata de hallazgos profundos para la cirugía coronaria, y se contradice con lo que piensan muchos médicos y cirujanos, pero algunos observadores cuestionan la validez de los resultados del ensayo, porque a raíz de las dificultades en el registro de pacientes para su realización, se procedió a realizar ciertos cambios en su diseño después de la investigación, agregado a que hubo una tasa de 17% de cruzamiento a CRM, lo que llevaría a subestimar los beneficios de la cirugía, sugiriendo que si hay una coronariopatía grave y si se observa miocardio viable, todavía se debe considerar la CRM⁽⁴⁴⁾. Por ejemplo, un estudio reciente apareado para la propensión que comparó la cirugía de puente coronario frente al tratamiento farmacológico en estos pacientes (el diseño pretendía emular la inclusión de pacientes en el ensayo STICH) mostró una ventaja clara en la supervivencia de los pacientes sometidos a revascularización miocárdica a los diez años⁽⁴⁵⁾. 

Cirugía de la válvula aórtica 

La práctica de la cirugía de la válvula aórtica está cambiando. En 2009, en Estados Unidos se publicó un análisis de 108.687 pacientes con reemplazos de válvula aórtica (RVA) aislados realizados desde 1997 hasta 2006⁽⁴⁶⁾. La morbilidad y la mortalidad se han reducido, pese a los incrementos graduales en la edad de los pacientes y un empeoramiento de su perfil de riesgo global, junto al aumento del uso de la válvula biológica. Se han visto tendencias similares en el Reino Unido, donde un informe de 41.227 pacientes tratados entre 2004 y 2009, da cuenta de una mortalidad intrahospitalaria total de 4,1%. La cifra anual se incrementó en 20%, con un importante aumento de la edad media de los pacientes con estenosis aórtica, de los octogenarios, de la proporción de pacientes de alto riesgo, así como de los pacientes que reciben válvulas biológicas (casi ciertamente esto último está determinado por la opinión favorable de los cirujanos sobre la mayor longevidad de las válvulas biológicas modernas y la promesa de poderse colocar una válvula a través de un catéter si la válvula inicial fallara)⁽⁴⁷⁾. Durante este tiempo, la mortalidad intrahospitalaria se redujo de 4,4% a 3,7%⁽⁴⁸⁾. Si bien la inserción de la válvula transcatéter (TAVI) (ver abajo) está incidiendo en la cirugía valvular, se ha informado que en vez de solo afectar la cantidad de operaciones de válvulas convencionales, al montarse un servicio en el que se hace TAVI, ya de por sí aumentarían las intervenciones de la válvula aórtica en general, inclusive las realizadas por cirugía convencional⁽⁴⁹⁾. En pacientes con estenosis aórtica asintomática sigue habiendo cierta controversia sobre la mejor oportunidad para la cirugía (ver más abajo los paralelismos con la reparación de la válvula mitral). Mientras que algunos trabajos sugieren que los pacientes se benefician de una intervención más temprana, otras publicaciones sugieren que una espera vigilante sería más beneficiosa y segura^(50-53). 

Colocación de la válvula transcatéter 

La llegada de TAVI ha sido el cambio más importante en el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica en los últimos años; a esta altura el procedimiento ha demostrado ser una buena opción para el tratamiento de algunos pacientes con estenosis aórtica. El ensayo realizado con la cohorte A del estudio PARTNER demostró que TAVI disminuía la tasa de mortalidad a un año (de 51% a 31%) y reducía los síntomas cardíacos en comparación con los sistemas convencionales de tratamiento, tal como se observó en una población de 358 pacientes que habían sido considerados como inadecuados para el RVA convencional⁽⁵⁴⁾. Los resultados a los dos años muestran que se mantiene la ventaja de supervivencia, pero en el grupo sometido a TAVI se informa una alta tasa de accidentes cerebrovasculares por un mayor número de accidentes cerebrovasculares isquémicos que aparecieron en los primeros 30 días de realizado el procedimiento y por un mayor número de eventos hemorrágicos acaecidos posteriormente. La tasa de rehospitalización fue de 35% en el grupo TAVI y de 72% en el grupo convencional. Los estudios de calidad de vida en estos pacientes, utilizando el cuestionario para miocardiopatías de la ciudad de Kansas y el SF-12, mostraron que los beneficios significativos en el grupo TAVI se seguían observando hasta un año después⁽⁵⁵⁾. Un análisis económico de estos datos demostró un aumento de los costos por año de vida ganado que estaba muy dentro del rango aceptable⁽⁵⁶⁾. 

TAVI ha demostrado ser comparable a la cirugía convencional de la válvula aórtica. En la cohorte B del estudio PARTNER, 699 pacientes con estenosis aórtica severa considerados como de alto riesgo fueron asignados al azar a TAVI o cirugía convencional⁽⁵⁷⁾. No hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad a los 30 días (3,4% para TAVI y 6,5% para la cirugía convencional) o al año (24,2% para TAVI y 26,8% para la cirugía convencional). También se han informado los datos de dos años, que siguen sin mostrar diferencias en las tasas de mortalidad⁽⁵⁸⁾. Las tasas de complicaciones del procedimiento fueron diferentes entre los grupos, siendo las complicaciones vasculares más frecuentes en los pacientes con TAVI, y el sangrado y la fibrilación auricular (FA) de reciente instalación más comunes en la cirugía convencional. Una serie de estudios de registro de gran tamaño también confirman resultados aceptables del procedimiento en sí y a más largo plazo^(59-63). 

Actualmente se están colocando cada vez más válvulas aórticas por catéter, con acceso por la arteria femoral y yendo por vía transapical directamente a través del ventrículo izquierdo y por abordaje aórtico^(64-66). En vista de los beneficios potenciales de abordajes menos cruentos, también ha crecido el interés por la realización de la cirugía “convencional”, recurriendo a una serie de incisiones más pequeñas, como miniesternotomía, para-esternotomía, esternotomía transversa y toracotomía anterior derecha. Varios estudios, incluyendo experiencias de centros únicos y metaanálisis, han demostrado que se puede aplicar con seguridad en centros especializados^(67,68). Junto a los abordajes menos invasivos, y con la idea de minimizar los tiempos de colocación y facilitar la implantación de la válvula a través de pequeñas incisiones, se están desarrollando y probando varias válvulas aórticas nuevas que aplican técnicas de implantación “sin suturas”^(69,70). 

Una última palabra sobre la cirugía de válvula aórtica y TAVI es que ya se han elaborado declaraciones de consenso sobre la práctica de TAVI; y para comprender mejor cómo se puede optimizar los resultados del RVA convencional, los estudios de investigación de los servicios de salud han demostrado que los resultados de la cirugía son mejores para los pacientes de mayor riesgo en manos de cirujanos que manejen grandes volúmenes, lo que plantea un reto para la configuración de los servicios quirúrgicos destinados a estos pacientes^(71,72). 

Cirugía de la válvula mitral 

En la comprensión de la cirugía de la válvula mitral, los principales avances de los últimos años están relacionados con la reparación de la misma. A esta altura se acepta que la reparación es una mejor opción que el reemplazo en la mayoría de los pacientes con valvulopatía mitral degenerativa, y que los resultados de la mortalidad intrahospitalaria y ulteriores dependen del grado de los síntomas y de la disfunción ventricular izquierda en el momento de la cirugía. Evidencia proveniente del Reino Unido sugiere que muchos pacientes siguen siendo derivados tardíamente, cuando su enfermedad ya está avanzada; 47% de los pacientes presentan síntomas clase 3 o 4 de la NYHA, y 31% de las personas presentan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50% en el momento de la cirugía⁽¹⁾. 

El tratamiento quirúrgico de la valvulopatía mitral está cambiando con el tiempo. Un informe sobre 58.370 pacientes con insuficiencia mitral (IM) aislada a partir de la base de datos de STS en los ocho años hasta diciembre de 2007, mostró la adopción progresiva de la reparación mitral en lugar del reemplazo, pasando de 51% a 69%. En ese período también disminuyó el uso de las válvulas mecánicas a favor de las biológicas, pasando de 68% a 37% (y hay datos similares del Reino Unido^(1,73)). Esto, por supuesto, indica que uno de cada tres pacientes con IM grave recibe un reemplazo de la válvula, lo que sigue siendo una preocupación desde la perspectiva de la prestación de los servicios de salud⁽⁷⁴⁾. 

La principal controversia en torno a los pacientes con IM grave gira en torno a la mejor oportunidad para la cirugía. Al no haber datos de ensayos aleatorios a favor de la cirugía precoz o de la “espera vigilante”, se trabaja con evidencia obtenida de estudios de observación. En 2005, Enríquez-Sarano y sus colegas de la Clínica Mayo informaron un estudio observacional en 456 pacientes con síntomas de IM orgánica, que muestra que los pacientes con un área efectiva del orificio regurgitante de > 40 mm² tuvieron una supervivencia a los cinco años menor a la esperada⁽⁷⁵⁾. En consecuencia, recomiendan reparar la válvula mitral cuando la insuficiencia es verdaderamente grave, solo sobre la base de los síntomas, independientemente del tamaño o de la función del ventrículo izquierdo. En Corea se registraron hallazgos similares en 447 pacientes consecutivos asintomáticos sometidos a cirugía temprana, o manejados con la estrategia quirúrgica convencional, mostrando que la cirugía temprana lograba mejores tasas de eventos a largo plazo, reduciendo la mortalidad por causa cardíaca y las internaciones por insuficiencia cardíaca congestiva⁽⁷⁶⁾. Otro estudio observacional de 192 pacientes seguidos durante 8,5 años, divididos en un grupo de cirugía precoz y un grupo de manejo conservador, también mostraron mejores resultados en este último grupo⁽⁷⁷⁾. 

Por el contrario, Rosenhek y colaboradores han informado los resultados de 132 pacientes, y solo intervinieron en el momento de aparición de los síntomas, al instalarse el deterioro del ventrículo izquierdo o una dilatación importante del ventrículo izquierdo de acuerdo con las pautas aceptadas referentes al momento de aparición de los síntomas, el deterioro del ventrículo izquierdo o su dilatación significativa^(78,79). Los resultados generales a largo plazo fueron excelentes y solo un tercio de los pacientes requirieron cirugía durante el período de seguimiento de cinco años, pero obviamente es importante que de adoptarse esta estrategia, el seguimiento debe ser seguro y completo. 

Las pautas del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón del año 2006 sugieren que la cirugía temprana debe ser considerada en “centros con experiencia”, en pacientes asintomáticos en quienes el procedimiento plantea un riesgo bajo, y siempre y cuando la probabilidad de éxito de la reparación supere el 90%⁽⁸⁰⁾. Un estudio de consenso del Reino Unido intentó describir los criterios que definirían a un centro experimentado⁽⁸¹⁾. Sin embargo, si uno viene de un enfoque epidemiológico quirúrgico, se debe plantear una cierta inquietud por la adopción de una estrategia general de cirugía temprana en estos pacientes⁽⁷⁴⁾. En un informe de la base de datos de STS que incluyó a 13.614 pacientes con IM sometidos a cirugía, hubo una marcada variación en los volúmenes anuales totales manejados, y los centros de mayores volúmenes mostraron tasas más altas de reparación de la válvula y una menor mortalidad ajustada según el riesgo⁽⁸²⁾. Otro análisis de la base de datos de STS que comprendió a 28.507 pacientes sometidos a cirugía de la válvula mitral aislada, con o sin cirugía concomitante de la válvula tricúspide, o cirugía de una FA en manos de 1.088 cirujanos, mostró una tasa media de reparación por cirujano de solo 41%. El número medio anual de operaciones por cada cirujano fue de 5 (1-166), y el hecho de que el cirujano tratara mayores volúmenes se asoció de forma independiente con la mayor probabilidad de éxito en la reparación⁽⁸³⁾. El estudio de consenso de opiniones del Reino Unido sugiere que para obtener resultados óptimos, los hospitales deben llevar a cabo más de 50 operaciones de reparación mitral cada año, y cada cirujano individualmente debería estar haciendo más de 25 al año. Aparentemente, muchos hospitales y cirujanos no están a la altura de lo sugerido. Ofrecer una estrategia quirúrgica precoz sin poder garantizar las altas tasas de reparación y la excelente durabilidad de los procedimientos de reparación puede no redundar en el mejor interés de los pacientes. 

Ha habido algunos cambios de tendencias en las técnicas de reparación de la válvula mitral, tendientes a usar más cuerdas tendinosas artificiales y preservar más tejido de las valvas en lugar de resecarlos, y una tendencia cada vez mayor a emplear técnicas menos invasivas^(84-89). Si bien hay un número creciente de informes que sugieren la seguridad de los abordajes mínimamente invasivos, hay informes anecdóticos de importancia que manifiestan preocupación acerca de estas técnicas y su seguridad. 

También hay novedades en el tratamiento de la insuficiencia mitral con catéter; el ensayo EVEREST 2* describe los resultados de 78 pacientes catalogados como de alto riesgo para una cirugía convencional, y a quienes se les hizo el procedimiento de “borde a borde” con la MitralClip, mostrando una mortalidad del procedimiento de 7,7%, con una reducción de la IM en la mayoría de los pacientes, y con mejora en los síntomas clínicos en las tres cuartas partes de los pacientes⁽⁹⁰⁾. 

Modelado de riesgos 

La evaluación del riesgo operatorio en cirugía cardíaca es importante a la hora de tomar decisiones (por ejemplo, si optar por cirugía convencional o TAVI en pacientes con estenosis aórtica), da un soporte al consentimiento informado y apoya la gobernabilidad y la transparencia, informando al público de las tasas de mortalidad de cada hospital y de cada cirujano. En 2009 se publicaron los resultados de las puntuaciones de STS 2009 que surgen de analizar los datos de su base estadística, con la publicación de modelos para cirugía coronaria, cirugía valvular y cirugía combinada coronaria y valvular. Allí se modela un conjunto estándar de los resultados para todos los procedimientos, e incluyen su mortalidad, accidentes cerebrovasculares, tasas de reintervención, insuficiencia renal, infección profunda de la herida esternal, ventilación prolongada, morbilidad mayor compuesta, y estancia hospitalaria prolongada y breve^(91-94). 

Más recientemente, luego de aceptarse que el EuroSCORE ha dejado de ser adecuado para la práctica contemporánea, se publicó el EuroSCORE 2^(95,96). A diferencia de los modelos de STS, que son específicos para cada procedimiento, el EuroSCORE 2 es un modelo genérico que cubre toda la cirugía cardíaca, lo que le confiere algunas posibles fortalezas y debilidades. Fue elaborado a partir de una población de 22.381 pacientes consecutivos sometidos a cirugía cardíaca mayor en 154 hospitales en 43 países durante un período de 12 semanas (de mayo de 2010 a julio de 2010). Los campos exigidos para obtener la puntuación se actualizaron a partir del modelo anterior, e incluyen la depuración de creatinina, las modificaciones a la clasificación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la introducción de un campo de movilidad reducida^(96,97). El “peso de la intervención” también se trata de manera diferente al modelo original de EuroSCORE. Los autores sostienen que el modelo permite una buena discriminación y calibración, y es probable que su adopción se siga generalizando, pero no sin antes disponerse de una validación externa sólida. La derivación y el uso de este tipo de modelos siguen siendo temas de debate⁽⁹⁸⁾. 

Bibliografía 

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