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Revista Uruguaya de Cardiología

versión On-line ISSN 1688-0420

Rev.Urug.Cardiol. vol.25 no.3 Montevideo dic. 2010

 

CARDIOSUR 2010
 

Políticas públicas contra el tabaquismo

DR. TABARé VáZQUEZ

Amigas y amigos:

Gracias por invitarme a este conjunto de congresos, encuentros y jornadas regionales y nacionales de cardiología englobados en la expresión “CardioSur 2010”.

Es un honor y un placer estar aquí, reencontrarme con muchos de ustedes, conocer a otros y sentir el afecto de todos al recibirme.

Ese afecto es recíproco y genera una confianza que me anima a confesarles algo que probablemente es poco científico, pero que tal vez varios de ustedes compartan: la palabra CardioSur , por tener tanto de “corazón” y de “sur” me recuerda un formidable tango de la compositora e intérprete argentina Eladia Blázquez titulado, precisamente, Corazón al Sur y que en un pasaje dice:

“…Mi barrio fue una planta de jazmín,
la sombra de mi vieja en el jardín.

Mi viejo fue una abeja en la colmena;
las manos limpias, el alma buena…”

Reitero: admito que vincular el texto de un tango con la palabra que engloba a un conjunto de reuniones científicas puede parecer un tanto extravagante, pero a partir de “las manos limpias y el alma buena” me permito recordar la enseñanza de Francois Rabelais: “La ciencia sin conciencia es la ruina del alma”.

Enseñanza que hoy, cinco siglos después, se mantiene tan o acaso más vigente que entonces. Tanto, que en este preciso instante, aquí mismo, estamos hablando de políticas públicas contra el tabaquismo.

Es lógico que lo hagamos. No sólo porque la ciencia tiene una dimensión ética y moral, sino además porque el tabaquismo, si bien no es el “placer genial y sensual” de aquel otro tango titulado Fumando espero, es mucho más que un asunto de salud.

Aunque fuese exclusivamente un asunto de salud, sería un asunto extremadamente importante y delicado, ya que en el ordenamiento jurídico de muchos países la salud e higiene públicas son cometidos esenciales del Estado, inherentes al mismo y vinculados directamente a su soberanía.

Son también un bien jurídico supremo, integrante del concepto de “orden público”.

Uruguay es uno de esos países. Así lo establece nada menos que la Constitución de la República en sus artículos 37, 38, 44, 47 y 68.

Nadie –absolutamente nadie– tiene derecho a poner en riesgo la soberanía de un Estado y el orden público de un país.

Y ningún uruguayo –absolutamente ninguno- tiene derecho a violar la Constitución de nuestra República ni a facilitar o tolerar que otros lo hagan.

Con la soberanía de un Estado, con el orden público de un país o con la Constitución de una República no se juega. Hay que ser firmes, respetuosos y prudentes en su manejo, y no encandilarse y acelerar ante cualquier invento. Como en la actividad científica, en este terreno también vale el principio precautorio.

Pero como decíamos hace un instante, ¡el tabaquismo es mucho más que un asunto de salud! Es un problema mucho mayor, mucho más complejo y para cuyo abordaje se requieren políticas públicas consistentes, permanentes y radicales.

Consistentes entre sí para posicionarse ante los distintos componentes de lo que por comodidad de lenguaje llamamos tabaquismo: la significación social del consumo de tabaco, la salud de las personas, el medio ambiente, la industria tabacalera, el empleo que la misma genera, la publicidad y el comercio de tabaco, el contrabando… en fin: en un escenario donde hay tantos actores no se puede improvisar, hay que planificar todos los movimientos para que los mismos sean precisos, armónicos y efectivos.

Permanentes, porque así como el tabaquismo hace tiempo pasó de ser moda para convertirse en epidemia, las políticas públicas contra el tabaco no pueden ser pasajeras, ni instrumentarse espasmódicamente según convenga o las condiciones atmosféricas lo permitan. El pragmatismo es saludable, pero el mejor pragmatismo es el que fija sus propios límites. Si los traspasa, puede convertirse en otra cosa…

Radicales, porque la política no es atención al cliente ni marketing para intentar quedar bien con todos, sino acciones sistemáticas y graduales para alcanzar objetivos estratégicos. El futuro no se espera con quejas ni amenazas, tampoco se anuncia proféticamente como si del principio de la historia se tratase. El futuro se construye con convicción y voluntad. Y entre todos y paso a paso, para que nadie tenga que renunciar a lo que es ni quede atrás en el progreso.

Amigas y amigos:

Somos protagonistas, testigos, consumidores y hasta víctimas de una revolución tecnológica que ni siquiera Leonardo da Vinci o Julio Verne, quienes tuvieron una prodigiosa capacidad para anticiparse al futuro y en cierto modo modelarlo, llegaron a imaginar.

Sin embargo en materia de salud, como en muchas otras materias, no todo se resuelve con tecnología de punta.

Aunque estamos en un foro sudamericano de cardiología, tomemos el caso de los tipos de cáncer vinculados al consumo de tabaco.

Recordemos que según estimaciones de deDoll y Peto *, el tabaquismo es la causa del 35% de todos los tipos de cáncer (pulmón, cavidad oral, faringe, laringe, esófago, páncreas, hígado, riñón y vejiga).

*  Doll R, Peto R. The causes of cancer. Oxford University, 1981. Citado en la Guía de UICC para Latinoamérica, 2006.

Podremos emprender las más ambiciosas investigaciones, tener los mejores especialistas, los mejores hospitales y los mejores equipos médicos (que por cierto no son gratuitos ni baratos), pero si no diseñamos e instrumentamos una política contra el consumo de tabaco, estaremos construyendo una casa sin cimientos.

Esta política ha de tener un sólido sustento científico y técnico, obviamente.

También ha de tener un adecuado marco institucional y jurídico así como suficientes recursos humanos y materiales, por supuesto.

Pero también necesita una mayoría política y social que se involucre en su diseño e implementación; porque del mismo modo que las casas sin cimientos se agrietan y derrumban más temprano que tarde, las casas deshabitadas se deterioran poco a poco hasta derrumbarse totalmente.

Construir y mantener esas mayorías no es sencillo, pero es fundamental.

Y no solamente por la salud de la gente, que es el mayor patrimonio de cualquier país, sino también para defender la salud de la gente y la soberanía del país ante las sutiles presiones, cuando no indisimulados chantajes, de poderosos intereses.

No olvidemos que el tabaquismo, al mismo tiempo que enferma y mata a muchos, enriquece a unos pocos. Y esos pocos no están dispuestos a renunciar “así por que sí”, “de puros buenos nomás”, a tan formidable fuente de riqueza y de poder **.

** “Los hombres son como los hace Dios y a menudo un poco peor, amigo Sancho…”, decía Don Quijote, que de loco tenía muy poco.

Puedo decirlo con propiedad como hombre de ciencia, como ciudadano que desempeñó cargos de gobierno y –sobre todo– como uruguayo.

En efecto, Uruguay es el primer país de las Américas y el séptimo del mundo libre de humo de tabaco, de acuerdo a lo establecido en el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el control del Tabaco cuya aprobación en la 56° Reunión Mundial de la Salud, realizada en mayo de 2003, nuestro país acompañó para luego suscribirlo en junio de 2003 y ratificarlo por ley en julio de 2004.

Firma y ratificación que, bueno es recordarlo pues no es un detalle menor por lo que luego veremos, se realizaron en el marco de y están respaldadas por la Constitución de la República.

Lograr la condición de país libre de humo de tabaco fue un proceso largo y difícil que Uruguay transitó sin espectacularidad pero con convicción, sabiendo que se trataba de un proceso radical en sus objetivos pero gradual en su instrumentación.

Y digo Uruguay porque esa tarea no fue mérito exclusivo de nadie sino compromiso pertinaz de muchos: el gobierno, la comunidad científica, el sistema político, el sindicato médico y otros gremios de trabajadores de la salud, el sistema educativo, asociaciones de propietarios de bares, restaurantes, almacenes y kioscos, en fin… hasta los fumadores conscientes de su problemática y de las consecuencias de la misma coadyuvaron al país libre de humo de tabaco que hoy tenemos.

Amigas y amigos:

Tres años es un período breve para medir y evaluar cambios sustanciales en el perfil epidemiológico de un país, pero varios estudios divulgados recientemente aportan algunas pistas e insinúan algunas tendencias para el período 2006-2009 en Uruguay:

a)    la prevalencia del tabaquismo se redujo de 31,8% a 24,8%*;

* Es decir, los que al responder la encuesta admiten “ser fumadores o haber fumado alguna vez”.

b)    en el 97% de los espacios públicos donde está prohibido fumar se cumple adecuadamente la normativa;

c)    aumentó el apoyo de los fumadores a las medidas adoptadas para el control del tabaco: el 56% registrado en el año 2006 ascendió a 71% en el año 2008;

d)    más de 15.000 fumadores ingresaron a distintos programas de tratamiento para el control del tabaquismo.

De una evaluación interna sobre efectividad del tratamiento entre los primeros 5.000 participantes del programa realizada en el 2007, se destacan los siguientes datos:

1)    56% logró la abstinencia en algún momento del tratamiento.

2)    24% de abstinencia, promedio, al año. En algunos grupos llegó a 40%.

3)    88% de los pacientes recibieron tratamiento farmacológico, de los que 79% utilizaron una combinación de bupropion y goma de mascar de nicotina.

4)    Un relevamiento realizado entre 37 centros asistenciales que captan el 79% del total de los ingresos por infarto agudo de miocardio (IAM), indicó que mientras en los 24 meses anteriores al 1 de marzo 2006 se registraron 4.346 ingresos, en los 24 meses posteriores a dicha fecha, el número de ingresos por IAM descendió a 3.603 (17,1% menos).

Desglosada por sexos, esa reducción fue de 15,5% entre las mujeres y de 17% entre los hombres.

El desglose por edad demuestra que el 38,5% de la disminución de ingresos por IAM corresponde a personas menores de 45 años.

Estas cifras pueden parecer insignificantes, pero téngase en cuenta que Uruguay es un país de poco más de tres millones de habitantes (un barrio de São Paulo o Buenos Aires)

Amigas y amigos:

Pese al “perfil bajo” con que los uruguayos hacemos las cosas, nuestra política para el control del tabaquismo no pasó desapercibida para la tabacalera Philip Morris, fabricante de Marlboro, la marca de cigarrillos más vendida en el mundo, gracias, entre otros factores, a una excelente campaña publicitaria basada en imágenes de “cowboys” que fuman mientras realizan sus rudas tareas o mientras descansan de noche, en el monte, junto al fuego.

Pues bien: en febrero pasado Philip Morris presentó ante el Centro Internacional de Arreglo de Diferencias relativas a Inversiones (CIAD), un recurso contra Uruguay por violación del Acuerdo Bilateral de Inversiones que tenemos con Suiza, país donde, dicho sea de paso, rigen normas antitabaco tan o más estrictas que las nuestras, donde no hay “cowboys”, pero donde Philips Morris tiene su centro financiero y operativo.

Obvio es decir que a esta tabacalera, como a todas las tabacaleras, poco le importa la salud de sus clientes.

Ni siquiera la salud de sus modelos publicitarios, si se considera que dos de ellos, los actores Wayne Mac Laren y David Mac Lean, murieron hace algunos años… de cáncer pulmonar **.

** Información disponible en Internet.

Tampoco la desvela el reducido mercado uruguayo ni la irrelevante competencia de las tabacaleras locales.

Lo que sí le interesa (y mucho), a ésta y otras multinacionales del tabaco, es dar un escarmiento al Uruguay e intimidar a otros países que están instrumentando políticas públicas para el control del tabaco o se aprestan a hacerlo.

Este escarmiento al Uruguay tampoco le viene mal a la industria tabacalera local (que pese a sus reducidas dimensiones tiene ganancias en el orden del 300%) ni a las mafias del contrabando (ya que el 12% de los fumadores uruguayos admite consumir cigarros de ese origen).

El tiempo, que es sabio, dirá cómo se desarrolla este entredicho.

Por ahora, como ciudadano uruguayo –el título más sencillo y el más hermoso que la vida pública me ha dado– sólo puedo decirles que tengo plena confianza en las decisiones que adoptará y en las acciones que emprenderá el gobierno (que además es el gobierno que yo voté, lo digo por si acaso…).

También les digo que a los uruguayos no nos gusta andar gritando ni pleiteando por el mundo, que no tenemos vocación de mártires, que no nos gusta la cultura de la queja y de la excusa, y que no tenemos miedo… y tampoco tenemos precio.

Cuando hay que negociar, negociamos. Yo lo he hecho y lo haré todas las veces que sea necesario, no tengo pruritos en decirlo. Entre otras razones –lo digo sin petulancia alguna– porque negocian los fuertes. Los débiles no pueden negociar, y los que se imponen sin convencer o negociar, se imponen, pero más temprano que tarde los vence su debilidad.

Claro, también creo que hay cosas que son innegociables:

  • no se negocia la soberanía y el orden público de un país;
  • no se negocia nuestro ordenamiento constitucional y legal;
  • no se negocia la salud de los uruguayos. Porque la salud es la vida. Y la vida es todo.

Ello, en el caso que plantea esta tabacalera, no significa desconocer los acuerdos y tratados vigentes. Por el contrario: significa reconocer que los mismos no son incompatibles con las disposiciones constitucionales y legales que atienden la salud y la higiene pública de los uruguayos. Que es lo primero, porque la salud de la gente es un derecho humano primero y fundamental

Desconocer y reconocer son palabras parecidas, pero no significan lo mismo.

Tan convencido estoy de ello, que sin pretender polemizar o competir con los doctores en leyes, me atrevo a decir que los fundamentos jurídicos esgrimidos por la tabacalera Philip Morris son débiles y falaces.

Pero si aun así quiere emprender la vía del juicio, que lo haga. Si puede, claro, porque:

1)    Uruguay puede, perfectamente, no prestar consentimiento para someter la diferencia ante el CIAD, dado que el tratado que crea dicho centro reclama el consentimiento del Estado parte, sin el cual no hay conciliación ni arbitraje posible.

Pero además:

2)    Aunque Uruguay decida someter la diferencia ante el CIAD, tiene fundamentos decisivos a su favor como ser, por citar apenas uno, la aplicación de normas legales y reglamentarias que restringen la actividad comercial por razones de salud pública previstas en el Acuerdo Bilateral de Inversiones vigente con Suiza.

3)    Ningún inversor puede plantear litigio alguno si antes no cumplió con lo dispuesto en el art. 10 de dicho acuerdo, es decir si no entabló la discusión previa amigable, con un plazo de seis meses.

4)    La discusión previa amigable prevista en el acuerdo puede y debe franquearse ante hipótesis de inversiones ajenas a la regulación de un cometido estatal esencial. No es este el caso, pues aquí se trata de algo tan esencial para el Estado como la salud, la soberanía y el orden público del país.

Y con la salud, soberanía y el orden público de un país, reitero, no se juega.

Amigas y amigos:

La condición de país libre de humo de tabaco es un avance en el camino de un Uruguay que nunca será perfecto (los países perfectos no existen), pero que quiere ser cada día mejor.

Avance en términos de salud de la población, obviamente.

Pero avance también en términos de ciudadanía, de convivencia democrática, de construcción de mayorías políticas y sociales para sustentar políticas públicas que, como la del control del tabaquismo, son mucho más que “temas reservados para los especialistas pues para eso estudiaron” o “asuntos que deben resolver los gobernantes pues para eso los votamos”.

Avance además en términos de crecimiento económico con justicia social. Eso, al fin y al cabo, es el desarrollo.

De estos avances, como de tantos otros avances necesarios y posibles para dignificar la vida cotidiana de las personas, tenemos que hacernos cargo todos los uruguayos, todos los días. Porque así se construyen las naciones.

Pero las naciones tampoco se construyen en soledad. Por eso es bueno compartir esa responsabilidad –que también es un hermoso desafío– con la región en la cual, más que estar, somos: Sudamérica.

Tal es nuestra voluntad y nuestro compromiso.

Y CardioSur es una excelente ocasión para demostrarlo.

Muchas gracias.

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