XX CONGRESO URUGUAYO DE CARDIOLOGíA

Temas libres

CIRUGíA CARDíACA

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USO DE HOMOINJERTOS EN CIRUGíA CARDíACA

Dres. Rafael Anzíbar, Ruben Leone, Jorge Tambasco, Oscar Quiñones, José V. Nozar

Instituto de Cardiología Infantil. Montevideo, Uruguay

Objetivo: mostrar la experiencia de un Servicio de Cirugía Cardíaca Infantil con la utilización de homoinjertos procesados en Uruguay.

Método: en el período de diciembre 1991 a junio 2004, 73 pacientes se beneficiaron con el uso de homoinjertos cardiovasculares para corrección de cardiopatías congénitas o patología asociada en las mismas. Se solicitaron un total de 110 homoinjertos, de los cuales se aplicaron dos en recién nacidos, 28 en lactantes, 24 en preescolares y escolares, 14 en adolescentes y cinco en adultos. Los pesos oscilaron desde 2.350 g a 80 kg; las edades de cinco días a 35 años. Se descartaron 20 por no utilización, 15 fueron reducidos en cuanto a su tamaño original y tres pacientes ya recibieron su segundo homoinjerto. Las enfermedades tratadas fueron: obstrucción al tracto de salida ventricular derecho, obstrucciones al tracto de salida ventricular izquierdo, insuficiencias valvulares, reconstrucción del tracto de salida ventricular derecho e izquierdo, endocarditis infecciosa y aneurismas. En los primeros tres casos se emplearon homoinjertos frescos, posteriormente criopreservados provenientes de un Banco de Criopreservación privado (Banco de Médula Ósea de IMPASA) y a partir de 1997 suministrados por el Banco Nacional de Órganos y Tejidos (BNOT). La oferta de los homoinjertos en el BNOT sigue siendo limitada por la carencia de donantes, no logrando aún una oferta de stock amplio y diverso.

Resultado: en 52 pacientes se obtuvo una corrección quirúrgica adecuada. La mortalidad hospitalaria global fue de 28% (21 pacientes), no estando en ningún caso vinculada con la calidad del homoinjerto aplicado.

Conclusión: los homoinjertos cardiovasculares son un recurso adecuado y de bajo costo para la corrección de cardiopatías congénitas, independientemente de la complejidad del procedimiento y de la edad de los receptores. La selección y el buen uso de los homoinjertos, requiere de una confiabilidad creciente para su utlización, siendo el entrenamiento y la variedad de aplicación, factores fundamentales para un correcto aprovechamiento de los mismos.

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COMPORTAMIENTO DE LA ACTIVIDAD MECáNICA AURICULAR LUEGO DE ABLACIóN INTRAOPERATORIA POR RADIOFRECUENCIA IRRIGADA DE LA FIBRILACIóN AURICULAR CRóNICA

Dres. Vignolo G, Muñoz L, Pizzano N, Stanham R, Areco D, Cura L, Cassinelli M

Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC)

Objetivo: definir el curso temporal de la recuperación de la actividad mecánica auricular izquierda (AMA) luego de la ablación por radiofrecuencia (ARF) intraoperatoria de la fibrilación auricular crónica (FAC), en pacientes sometidos a cirugía cardíaca por otra indicación. Se presentan los resultados con un seguimiento de hasta 23 meses.

Método: se estudió prospectivamente, de agosto de 2002 a julio de 2004, una serie de pacientes que requirieron cirugía por valvulopatía y/o coronariopatía, con FAC documentada de más de seis meses de evolución. Se realizó ARF húmeda (Cardioblate®, Medtronic) según el protocolo del Servicio. Se efectuó ECG y ecocardiograma Doppler seriados (pre e intraoperatorio, una semana, uno, tres y seis meses del postoperatorio y julio 2004). La AMA se documentó a través de la detección de onda A en el llenado mitral, en enfoque apical de 4C con Doppler pulsado. El diámetro auricular izquierdo (DAI) (mm) se midió en enfoque paraesternal izquierdo eje largo y el área auricular izquierda (AAI) (cm²) en apical cuatro cámaras. El análisis estadístico de los cambios evolutivos se realizó por test de Friedman.

 

Resultado: se estudiaron 33 pacientes, con edad promedio de 61 años [33-78], 54,5% mujeres. La incidencia de onda A (%) a una semana, uno, tres, seis meses y último control fue 8,7, 45,5, 73,3, 87 y 68,4 respectivamente, con aumento significativo hasta el tercer mes (p<0,001). La incidencia (%) correspondiente de RS fue 51,5, 51,5, 76,7, 91,3 y 84,2, con una incidencia porcentual de onda A respecto a RS de 16,8, 88,3, 95,6, 95,3 y 81,2 respectivamente. De los cuatro pacientes que dejaron de estar en RS en el control final, dos no presentaron onda A en el control previo, a pesar de estar en RS. El DAI (medio ±SD) preoperatorio, una semana, uno, tres, seis meses y último control, fue 58,73±8,85, 54,22±7,75, 54,39±8,42, 51,13± 7,74, 48,43±6,19 y 49,78±7,34 respectivamente y el AAI (medio ±SD) fue 37,79±9,30, 34,61± 10,29,33,27±7,73, 30,93±7,47, 28,57±7,24, 28,11±6,02 respectivamente, comprobándose una reducción significativa de ambos parámetros hasta el tercer mes en relación al preoperatorio (p<0,0001).

Conclusión: la restitución de la AMA no es inmediata, si no que presenta un retraso de un mes luego de la restitución del RS. Sería esperable la recuperación casi total de la AMA a partir de ese momento y al menos hasta el sexto mes. La restitución de la AMA se asoció con una disminución del tamaño auricular izquierdo.

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EVOLUCIóN ALEJADA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN CIRUGíA CARDíACA

Dr. Alejandro Ferreiro

Unidad de Estadística. Departamento de Cirugía. Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC). Montevideo, Uruguay

Introducción: la insuficiencia renal aguda (IRA) es una de las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio (PO) de cirugía cardíaca (CC). Su incidencia es de 30% (formas leves), y requiere tratamiento de reemplazo renal (TRR) en 1 a 5% de los pacientes. Se asocia a una alta mortalidad operatoria (MO), de hasta 70% en la IRA severa. Los factores etiológicos son: a) la inestabilidad hemodinámica, b) el terreno del paciente, y c) el uso de circulación extracorpórea (CEC).

Objetivo: evaluar la incidencia y el impacto en la mortalidad precoz y alejada de la IRA en CC.

Método: pacientes operados en el Servicio entre el 1/01/2000 al 31/12/2003 (n=3.993), sin TRR previo. Se registró en forma prospectiva comorbilidad, tipo de procedimiento, evolución inicial, MO, y sobrevida luego del alta hospitalaria (hasta tres años) mediante encuesta telefónica. Se analizó: a) la incidencia de IRA (elevación de creatininemia (Crp) en PO, superior a 0,5 mg/dl o 1 mg/dl; si la Crp basal era menor o mayor a 2,5 mg/dl respectivamente); b) la indicación de TRR; c) el tiempo de internación, la MO y la sobrevida actuarial según la presencia o no de IRA postoperatoria. Para el ajuste de mortalidad a riesgo se utilizó el escore de MO EuroSCORE (ESC). Para el análisis se dividió la población en tres categorías según el nivel de función renal preoperatorio (Crp basal). Para el análisis estadístico univariado se utilizó tests de 't', chi cuadrado, o Kruskal-Wallis, y para el análisis de sobrevida el método de Kaplan-Meier aplicando el log-rank test.

Resultado: la incidencia de IRA según categorías de Crp basal (<1,25; 1,25-2,0; >2,0 mg/dl) fue: 26,4%; 31% y 42,3% (p<0,01); y la indicación de TRR fue: 0,8%, 3,7% y 26,8% (p<0,001) respectivamente. En cirugía coronaria (67% de los casos) la incidencia de IRA fue (con CEC versus sin CEC): 28,3% versus 17,7% (p<0,001); y TRR: 2,7% versus 0,8% (p<0,01). La MO fue: no IRA 2,6%, IRA sin TRR 8,4%, IRA con TRR 55,9% (p<0,001), y el tiempo de internación (TI): 7,5, 9,6 y 17,4 días respectivamente (p<0,0001). La MO (IRA versus no IRA) fue para ESC 0-2: 5,8% versus 0,4% (p<0,01), ESC 3-5: 6,3% versus 1,4% (p<0,01), ESC >6: 15,1% versus 4,8% (p<0,01). La sobrevida actuarial a dos años luego del alta hospitalaria fue: no IRA: 93,8%, IRA sin TRR: 89,1%, IRA con TRR: 84,9% (p<0,001). 

Conclusión: los niveles crecientes de Crp basal y la CEC aumentan la incidencia de IRA y TRR. La severidad de la IRA determina el TI, la MO ajustada a riesgo y la sobrevida a dos años post alta.

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EVALUACIóN DE EUROSCORE COMO INDICADOR PREOPERATORIO DE MORTALIDAD ALEJADA EN CIRUGíA CARDíACA

Dr. Alejandro Ferreiro, Bres. Ingrid Chavasco, Carola Criado

Unidad de Estadística. Departamento de Cirugía. Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC). Montevideo, Uruguay

Introducción: la identificación de indicadores pronósticos es de utilidad en la toma de decisiones médicas, el consejo al paciente, y la estandarización de los resultados en cirugía cardíaca.

Objetivo: evaluar el índice preoperatorio de mortalidad operatoria (MO) EuroSCORE como predictor de mortalidad postoperatoria (PO) alejada en cirugía cardíaca (CC).

Método: se incluyeron todos los pacientes operados por cirugía cardíaca desde el 1/1/2000 al 31/12/2003 (n=3.993), incorporados en forma prospectiva a la base de datos del servicio. Se analizaron: variables demográficas y hemodinámicas, factores de riesgo preoperatorio, datos de cirugía, anestesia y perfusión; evolución PO inmediata, a los 30 días de PO (MO), y alejada (hasta tres años) obtenida mediante encuesta telefónica. Se calculó el índice EuroSCORE para cada paciente. Para la comparación de grupos se utilizó test de 't', test de Mann-Whitney, o chi cuadrado de acuerdo a la naturaleza de los datos. Para el análisis de sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier, y para la comparación de las curvas de sobrevida el log-rank test. Para el análisis multivariado de sobrevida se utilizó el modelo de riesgo proporcional de Cox.

Resultado: la edad fue 64,3±11 años. 64,1% de los procedimientos fueron RVM aislada (31% sin CEC). 33,1% de los pacientes fueron mujeres, 41,5% presentaron FEVI<50%, 5,8% fue segunda cirugía, 3,2% disección aguda de aorta, y 4,7% llegó a cirugía en shock cardiogénico. La mortalidad hospitalaria fue de 5,4%, y la MO observada fue de 6,4%. El valor de Euroscore fue de 5,8±2,9 con una MO esperada de 7,2% (p=NS). El índice de captación para sobrevida alejada fue 95,7%, no existiendo diferencias en el perfil de riesgo con los pacientes perdidos de seguimiento. La sobrevida actuarial a tres años fue 87%, siendo peor (p<0,05) en cirugía no coronaria, disfunción renal preoperatoria, disección de aorta, antecedente de IAM, EPOC, y FEVI<50%. La sobrevida actuarial según EuroScore (puntos) fue: 0-2 (n=444):96%; 3-5 (n=1.455): 92%; 6-9 (n=1.697): 86,5%; >9 (n=396): 66% (p<0,001). Las diferencias de riesgo son proporcionales a lo largo del período.

Conclusión: la MO observada no difirió de la MO esperada según EuroSCORE. En éstas condiciones, EuroSCORE discrimina grupos de riesgo creciente de mortalidad PO alejada en CC.

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EVALUACIóN DE LOS RESULTADOS DE LA SUSTITUCIóN VALVULAR AóRTICA
POR ESTENOSIS EN EL PACIENTE AñOSO

Dres. Leandro Cura, Alejandro Ferreiro, Elena Murguía, Roberto Stanham, Hugo Montero, Fernando Genta, Mauricio .

Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC). Montevideo, Uruguay

Introducción: el aumento de la esperanza de vida, sumado a los logros alcanzados en la calidad de la cirugía y cuidados perioperatorios, llevó en los últimos años a un progresivo aumento del número de pacientes añosos que son sometidos a cirugía cardíaca.

Objetivos: 1) Evaluar la evolución precoz y alejada de pacientes mayores de 70 años, luego de la sustitución valvular aórtica (SVA) por estenosis. 2) Identificar factores de riesgo (FdeR) asociados a mortalidad operatoria (MO) y a largo plazo.

Método: se estudiaron todos los pacientes de 70 años o más, portadores de estenosis valvular aórtica, que fueron sometidos a SVA en nuestra institución como procedimiento único o asociado en el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de diciembre de 2003 (total 429 pacientes). Se analizaron las variables edad, sexo, diabetes, estado hemodinámico, SVA única o asociada, si se trató de reintervención (RI), Euro Score (ES), MO esperada por Euro Score logístico, fracción de eyección ventricular izquierda preoperatoria (FEVI), mortalidad hospitalaria (MH) y MO, sobrevida a largo plazo.
 

Resultado: seguimiento en 100% de pacientes (n: 429). La edad promedio 75,8±3,9 años. Sexo femenino (SF) 48,6%. ES promedio 7,98±2,2. Diabetes 19,8%. El 33,4% de los pacientes presentaba FEVI < 50%. RI 6,3%, Shock 3,7%. SVA único 43%. Sustitución mitral asociada (SM) 6,5%. Revascularización miocárdica asociada (RM) 50,6%. La MO esperada para esa población según ES logístico fue de 10,9%. La MH observada fue de 8,9% y la MO 11,2%. En mayores de 80 años (76 pacientes) la MH fue 6,6% y MO 10,5%. Sobrevida actuarial para toda la población a 30 meses fue de 79%: en SVA única 84%, cuando asoció RM 73% (p< 0,05), SM 73% (p< 0,05). En mayores de 80 años la sobrevida actuarial a dos años fue 80%. Las variables asociadas a mortalidad a largo plazo fueron: SF (OR 1,9), otro procedimiento quirúrgico asociado (OR 3,59), y el ES (OR 1,23 por cada punto de ES sumado).

Conclusión: la edad en esta población no fue un factor asociado a mortalidad operatoria (p<0,5). No hubo diferencia significativa entre la MO esperada por ES logístico y la observada. Se asoció a mortalidad alejada el SF, la categoría de ES y la asociación de otro procedimiento como RM o SM.

HEMODINAMIA Y CARDIOLOGíA INTERVENCIONISTA

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OCLUSIóN DE COLATERALES AORTOPULMONARES CON COILS EN UNA PACIENTE
CON HEMOPTISIS RECIDIVANTE GRAVE, ORIGINADA EN UN LóBULO PULMONAR

Dres. Pedro Chiesa, Javier Giúdice, Carlos Peluffo, Pedro Duhagón

Instituto de Cardiología Infantil. Montevideo, Uruguay

La hemoptisis vinculada a anomalías congénitas de las circulaciones aórtica y pulmonar es una situación muy poco frecuente. La gravedad del cuadro depende de la magnitud del sangrado directamente relacionado con la situación anatómica presente. Se trata de una niña de 6 años de edad con antecedentes personales de meduloblastoma de cerebelo resecado quirúrgicamente con asociación de quimioterapia, radioterapia, trasplante autólogo de médula ósea y derivación ventrículo peritoneal por hidrocefalia, con buena evolución ulterior y criterios oncológicos de remisión tumoral. En los 6 meses previos a la consulta cardiológica presenta reiterados episodios de hemoptisis severa con repercusión hemodinámica que obliga a reiteradas internaciones, requiriendo transfusiones de sangre, descartando enfermedad estructural cardíaca y sospechando mediante la broncoscopía la presencia de un sangrado proveniente del lóbulo superior del pulmón derecho. El cateterismo reveló presiones normales en arteria pulmonar, ausencia de enfermedad estructural cardíaca, flujo por la arteria pulmonar rama derecha predominantemente centrípeto y la existencia de colaterales aortopulmonares (CAP) segmentarias desde la arteria mamaria interna derecha y la aorta descendente hacia el pulmón derecho con importante cortocircuito izquierda derecha. Se logra visualizar la arteria pulmonar rama derecha y hasta la rama izquierda al realizar la angiografía selectiva de cada colateral. Estas se embolizaron con espirales de Gianturco (coils) por cateterización selectiva, corroborando la oclusión total de las mismas y la reaparición de un flujo centrífugo en la arteria pulmonar rama derecha, mediante angiografía selectiva de las colaterales y de la arteria pulmonar. Se otorga el alta a las 24 horas sin complicaciones. A los 6 meses de efectuado el procedimiento la paciente se mantiene asintomática sin reiteración del sangrado.

Conclusiones: la embolización de CAP en casos de hemoptisis grave es una opción terapéutica práctica y con mínimo riesgo, siendo de pronóstico reservado por la eventualidad de desarrollo de nuevas colaterales.

 

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BRAQUITERAPIA CON IRIDIO 192 PARA EL TRATAMIENTO DE LA REESTENOSIS INTRASTENT CORONARIA. EXPERIENCIA INICIAL Y REESTUDIO ANGIOGRáFICO

Dres. Ariel Durán, Alvaro Luongo, Pedro Kasdorf, Aldo Quarnetti,
Margot Guerra, Ricardo Lluberas

Departamento de Cardiología. Cátedra de Radioterapia del Hospital de Clínicas.
Montevideo, Uruguay

Objetivo: la braquiterapia (BT) intracoronaria con iridio 192 (Ir192) para la reestenosis intrastent (RS) ha demostrado su eficacia y seguridad. En nuestro país esta alternativa terapéutica no había sido aún aplicada. Deseamos analizar la factibilidad y seguridad de un protocolo de BT con Ir192 para el tratamiento de la RS y observar los resultados del reestudio angiográfico.

Método: en el período comprendido entre octubre 2002 y marzo 2004 fueron tratadas 11 lesiones en 10 pacientes con RS. Se trató de tres mujeres y siete hombres con edad media de 59 años (44-71). Presentaban hipertensión arterial ocho pacientes, ex tabaquismo cinco, tabaquismo actual uno, diabetes cinco y dislipemia siete. La mitad de los enfermos habían presentado infarto agudo de miocardio con anterioridad, cirugía de revascularización previa uno y deterioro leve o moderado de la fracción de eyección dos pacientes. La presentación al momento del tratamiento con BT era de angina estable en cuatro casos y de angina inestable los seis restantes. El promedio de angioplastias previas por paciente era de 1,5 (1-3) y la media de stents por paciente era de 1,7 (1-4). El diámetro de referencia medio fue de 2,66 mm (2,0-3,29), longitud de la lesión (media) 15,4 mm, severidad de la lesión (media) 83% (77-94%). Luego de angiografía de control se dilató la lesión con balón hasta lograr una lesión residual <30% (la media fue de 17,5%) y luego se realizó BT con una fuente de Ir192 de baja tasa de 40 mm en dosis de 15 Gy a 2 mm de la fuente durante un tiempo máximo de 40 minutos. Se desestimulaba el implante de un nuevo stent. Se destaca que uno de los casos fue lesión de bifurcación, un caso fue lesión ostial de arteria coronaria derecha y un caso fue RS de puente de safena. El tratamiento posterior incluyó aspirina 250-325 mg/día de por vida y clopidogrel 75 mg/día durante 6 meses.

Resultado: no hubo eventos cardíacos adversos mayores durante la fase hospitalaria en ningún caso. Todos los pacientes fueron reestudiados angiográficamente entre seis y ocho meses post-BT observándose reestenosis (definición binaria) en cuatro casos tratándose de los casos más desfavorables en lo previo del punto de vista clínico y angiográfico. Se trata de un trabajo con un número bajo de casos por lo que debe continuar reclutando pacientes para llegar a conclusiones de mayor peso.

Conclusión: la BT con Ir192 para la RS es factible y segura en nuestro medio.

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CASO CLíNICO: INDICACIóN NO USUAL DE VALVULOPLASTIA AóRTICA EN EL ADULTO

Dres. Alejandro Cuesta, Jorge Mayol,. Gustavo Vignolo, Roberto Ricca, Hugo Piñeyro,
Fabio Gutiérrez, Leandro Cura, Álvaro Lorenzo, Ricardo Lluberas

Dpto. de Cardiología. Prof. Dr. Ricardo Lluberas. Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay

Introducción: la indicación de valvuloplastia aórtica percutánea (VPAo) en el adulto no siempre resulta clara y en principio está limitada a pacientes inestables para llevarlos a cirugía (IIA de AHA).

Objetivo: a propósito de un caso particular revisamos la indicación realizada y el resultado.

Método: asistimos a un hombre de 61 años, fumador, dislipémico e hipertenso, panvascular (reiterados episodios de accidente isquémico transitorio, by-pass aorto-bifemoral). Sustitución valvular mitral por prótesis mecánica por estenosis en 1989. Infarto agudo de miocardio en 1997. Últimos cuatro años múltiples ingresos por insuficiencia cardíaca. En 1989 el ecocardiograma (Eco), mostraba una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 55% y leve fibrosis valvular aórtica (VAa). Se asiste al deterioro progresivo de la FEVI y al incremento de la estenosis VAo (EVAo), alcanzando en abril de 2004 FEVI de 25% y EVAo severa (gradiente 50/32 mmHg, área 0,68 cm²) con prótesis mitral eufuncionante. El MIBI con dipiridamol evidenció un defecto fijo anterior y apical y un defecto menor reversible lateral. El cateterismo mostró oclusión de coronaria derecha, lesión severa de marginal, bajo índice cardíaco 1,99 y EVAo severa por cálculo de área (gradiente 36 mmHg). Se considera con indicación de sustitución VAo pero con riesgo elevado (Parsonet = 19%). La pesquisa de reserva contráctil miocárdica con Eco-dobutamina fue negativa. A pesar de esto se realizó angioplastia coronaria (APTC) del marginal y VPAo con, la hipótesis de mejorar la FEVI, clase funcional y disminuir el riesgo quirúrgico de sustitución VAo.
 

Resultado: los gradientes previo y posterior fueron 29 y 12 mmHg y el área 0,70 y 0,98 cm² respectivamente. Inmediato a la VPAo presentó mejoría sintomática a CF II, aumentó la FEVI a 40% y el área a 0,80 cm². Al mes se realizó sustitución VAo por prótesis mecánica sin complicaciones y fue dado de alta a los 12 días, el 13 de julio. Actualmente está en CF I.

Conclusión: se realizó APTC y VPAo con balón simultáneas como procedimientos previo a la cirugía de reemplazo valvular, en un paciente estabilizado pero con alto riesgo quirúrgico, sin reserva contráctil demostrada y se logró ponerlo en mejor situación preoperatoria.

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ENSAYO CLíNICO RANDOMIZADO, PROSPECTIVO Y DOBLE CIEGO SOBRE LA REUTILIZACIóN DE MATERIALES PARA CARDIOLOGíA INTERVENCIONISTA: 'REMCLI'

Dres. Ariel Durán, Virginia Michelis, Mónica Di Lorenzi, Verónica Prados, EU Lilián Ferreira, Carolina Corujo, AE Carmen Sanabria, Isabel Guevara, Aurora Cioli, Orieta Rivero, TR Valeria Borja, TNC Mónica Natelli, Prof. Dr. Ricardo Lluberas.

Servicio de Hemodinamia, Departamento de Cardiología del Hospital de Clínicas.
Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay

Introducción: la cardiología intervencionista (CI) ha logrado un desarrollo muy importante en los últimos años y el número de sus procedimientos y por lo tanto los costos se han incrementado. Para disminuir esos costos numerosos centros utilizan materiales reesterilizados. Es escasa la literatura que compare la eficacia y seguridad del material nuevo versus material reesterilizado para la realización de cineangiocoronariografías (CACG) y de angioplastias transluminales coronarias (ATC).

Objetivos: analizar la factibilidad y seguridad del material reesterilizado con respecto al material nuevo para la realización de CACG y ATC.

Material y métodos: se incluyeron prospectivamente, en forma randomizada y doble ciego 250 pacientes entre los meses de setiembre de 2001 y agosto del 2002 y desde enero de 2003 hasta marzo de 2004. Las características clínicas basales de ambos grupos no presentaban diferencias significativas. Fueron analizadas una serie de 14 variables intra y post procedimiento entre los pacientes en que se utilizó material nuevo o reesterilizado para la realización de CACG o ATC.

Resultados: del total de los 250 pacientes se realizaron 179 CACG (71,6%) y 71 ATC (28,4%).

De las 179 CACG, 80 (44,7%) fueron realizadas con material reesterilizado (U) y en 99 pacientes (55,3%) se utilizó material nuevo (N). De las 71 ATC, 38 (53,6%) se realizaron con material reesterilizado y 33 (46,4%) se realizaron con material nuevo. A continuación se analizan estadísticamente las variables escogidas:

 Variable    CACG (U)    CACG (N)    p    ATC (U)    ATC (N)

Conclusiones: la realización de CACG y ATC con material reesterilizado aparece como una técnica factible del punto de vista que no se observan mayores diferencias técnicas que cuando se utilizan materiales nuevos. Pero lo que es más importante se trata de una técnica segura ya que no se observan más complicaciones mayores ni menores, inmediatas o tardías con material reesterilizado que cuando se usan materiales nuevos. Estos resultados avalarían el uso de materiales reesterilizados para la práctica de la CI lo que tendría importante implicancia en los costos operativos.

Observaciones: en el marco del Congreso serán presentados los resultados sobre 300 pacientes.

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EXPERIENCIA INICIAL DE UN NUEVO CATETER-BALóN (ANGIOSCULPT ™)
PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES CORONARIAS COMPLEJAS

Dres. Andrés Sánchez Esteva, Eduardo José Ferreira, Alexandre Abizaid, Vinicius Daher Vaz, Ricardo Silva, Fausto Feres, Luiz Alberto Mattos, Rodolfo Staico, Galo Maldonado,
Amanda G. M. R. Sousa, J. Eduardo M. R. Sousa.

Instituto Dante Pazzanese de Cardiología. São Paulo, Brasil

Objetivo: AngioSculpt (AS) es un balón semicomplaciente envuelto por tres hélices de nitinol, diseñado para el tratamiento de lesiones coronarias complejas. Este estudio piloto tiene el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de este nuevo catéter balón.

Método: 30 pacientes con lesiones 'de novo' y con lesiones reestenóticas intra-stent (RIS). Fue realizado análisis con angiografía cuantitativa (AC) y ultrasonido intracoronario (USIC) antes y después del procedimento en los dos grupos, y adicionalmente a los 6 meses en el grupo RIS.

Resultado: La edad media fue de 62 (de novo) y 53 años (RIS). Obtuvimos éxito en 100% de los casos. En el grupo de novo el implante de stent fue realizado después de AS, y en el grupo RIS AS fue utilizado como terapia primaria. Ocurrieron dos disecciones (tipo C) en el grupo 'de novo'. En el tratamiento de la RIS AS fue resistente al efecto de deslizamiento (por las hélices de nitinol). No hubieron eventos adversos mayores hospitalarios y a los 30 días en los dos grupos.
 

Conclusión: AS demostró ser seguro y eficaz para el tratamiento de lesiones complejas. En el grupo de RIS el mecanismo de ganancia luminal fue debido principalmente a reexpansión de stent. El seguimiento angiográfico a los seis meses del grupo RIS evidenció baja pérdida tardía (0,54 mm).

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REPERFUSIóN CORONARIA PRIMARIA DE PUENTES DE VENA SAFENA:
¿LOS RESULTADOS CLíNICOS Y ANGIOGRáFICOS SON SEMEJANTES
A LAS ARTERIAS CORONARIAS?

Dres. Andrés Sánchez Esteva, Luciano Moura Santos, Luiz Alberto Mattos, Alonso Figueroa, Alexandre Abizaid, Fausto Feres, Rodolfo Staico, Galo Maldonado, Sérgio Braga,
Amanda GMR Sousa, J. Eduardo MR Sousa.

Instituto Dante Pazzanese de Cardiología. São Paulo, Brasil

Objetivo: son escasos los resultados recientes analizando la intervención coronaria percutánea primaria (IPP) relacionada a oclusión de puentes de vena safena (PVS). Los objetivos son comparar éxito angiográfico (flujo TIMI III) y eventos combinados hospitalarios (cirugía de emergencia, reinfarto, muerte) de pacientes sometidos a IPP de PVS y arteria coronaria.

Método: desde el 1 de enero del 2000 hasta el 31 de diciembre del 2003, seleccionamos todos los infartos reperfundidos en forma percutánea con menos de 12 horas del inicio de los síntomas, comparando IPP para PVS y arteria coronaria.

Resultados:

Tabla 1

 

Conclusión: a pesar del número reducido de pacientes analizados observamos una tendencia para la ocurrencia de mayores tasas de mortalidad en los pacientes sometidos a IPP en PVS, probable reflejo de la creciente comlejidad de este grupo. Estrategias percutáneas adicionales merecen pesquisa para establecer los resultados en este subgrupo de pacientes.

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ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE IMPLANTE DE STENTS RECUBIERTOS CON SIROLIMUS VERSUS STENTS CONVENCIONALES EN VASOS FINOS

Dres. Andrés Sánchez Esteva, Eduardo José Ferreira, Alexandre Abizaid, Vinicius Daher Vaz, Ricardo Silva, Fausto Feres, Luiz Alberto Mattos, Rodolfo Staico, Galo Maldonado, Amanda G. M. R. Sousa, J. Eduardo M. R. Sousa

Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, São Paulo, Brasil.

Objetivo: evaluar los resultados angiográficos inmediatos, los resultados clínicos hospitalarios y a largo plazo (seis meses) después del implante de stent revestido con sirolimus (SRS) comparado con stent convencional (SC) en vasos finos.

Método: seleccionamos consecutivamente 103 pacientes (p) con lesiones 'de novo' en arterias coronarias nativas con diámetro menor o igual a 2,75mm. Todos los p fueron evaluados con angiografía coronaria cuantitativa pre-post procedimiento, control clínico al alta hospitalaria y a los 6 meses. El reestudio angiográfico fue realizado en los pacientes con angor típico y/o evidencia de isquemia en test funcional.

Resultado: La media de edad fue de 58,9 y 59,6 años, 45% y 33% diabéticos, respectivamente en los grupos de SRS y SC (p=ns). El éxito angiográfico se obtuvo en el 100% en SRS y 98% en SC. No ocurrieron eventos cardíacos mayores hospitalarios (muerte, infarto, revascularización de la lesión tratada)(RLT) en los dos grupos. Se realizó reestudio angiográfico en 14 pacientes (todos del grupo SC).

Tabla 2

Conclusión: el éxito angiográfico y los resultados clínicos hospitalarios fueron similares en los dos grupos. El empleo de SRS en vasos finos fue asociado a una mayor tasa de sobrevida libre de eventos comparado con SC. Esta mayor sobrevida libre de eventos fue debido a una menor tasa de revascularización de la lesión tratada.

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EXPERIENCIA CLíNICA EN EL USO DE ENDOPRóTESIS VASCULAR (STENT CORONARIO) RECUBIERTO DE CARBóN TURBOSTáTICO (CARBOSTENT)

Dres. Mallo D, Korytnicki D, Artucio C, Pouso J, Manfredi A, Besada E, Lluberas N,
Montes de Oca O, Delgado O, Lluberas R.

Instituto de Cardiología Intervensionista. Casa de Galicia. Montevideo, Uruguay

Objetivo: evaluar éxito del procedimiento (angioplastia coronaria AP), evolución clínica precoz y necesidad de nueva revascularización a seis meses en pacientes con implante de carbostent en arterias coronarias y puentes venosos.

Método: estudio prospectivo realizado en un centro cardiológico en Uruguay entre diciembre de 2001 y enero de 2004. Incluyó 339 pacientes (244 hombres, 72%; edad media 63,1 ± 10,9 años). Se trataron lesiones severas (> 75%) en arterias coronarias y puentes venosos.

Resultado: en la población tratada, los factores de riesgo predominantes fueron hipertensión arterial (66%), tabaquismo (65%), dislipemia (43%). La presentación clínica fue predominantemente de cuadros clínicos inestables, infarto agudo de miocardio (48%), angina inestable (34%). La descendente anterior fue el vaso más frecuentemente tratado (43%); predominaron las lesiones tipo B1 (35%), B2 (27%) y C (20%). El largo de las lesiones tratadas fue de 16 a 20 mm en 38% y diámetro >/=  3 mm en 79%. Se colocó stent directo en 65% de los casos con una relación stent/paciente de 1,5, predominando los pacientes con lesión de un vaso (58%). Se obtuvo éxito angiográfico en 99,5%. Los eventos precoces (0 a 30 días) fueron: mortalidad 1,8% (seis pacientes), infarto agudo de miocardio 1,5% (cinco pacientes), necesidad de nueva AC 1,8% (seis pacientes) y de cirugía 0,6% (dos pacientes). Los eventos adversos mayores fueron 4,4% (15 pacientes). La necesidad de nueva revascularización a seis meses fue de 4,5% (15 pacientes): cirugía 3,9% (13 pacientes) y angioplastia 0,6% (dos pacientes), están incluidos los pacientes que requirieron nueva revascularización del vaso tratado como aquellos en los que se completó revascularización.

Conclusión: este estudio indica que con la utilización del carbostent se obtuvo un alto índice de éxito angiográfico, escasos eventos precoces y necesidad de nueva revascularización en rangos adecuados.

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EVALUACIóN DE UNA POBLACIóN CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN SHOCK CARDIOGéNICO TRATADA MEDIANTE ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Dres. T. Dieste, J. Mayol, P. Vázquez, A. Vicino, J.C. Hiriart, Lic. R. Yarza

Servicio de Hemodinamia e Intervencionismo Cardiovascular. Centro Cardiológico Americano. Montevideo, Uruguay

Introducción: el shock cardiogénico en el contexto del Infarto agudo de miocardio supone la eventualidad clínica mas grave. La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en esta situación, siempre que el paciente sea menor de 75 años, lleve menos de 18 horas del inicio de los síntomas del shock y menos de 36 horas del inicio del infarto.

Objetivo: evaluar los resultados de la angioplastia en el infarto con shock en un centro de cirugía cardíaca entre enero 2003 a mayo 2004.

Método: en este período se realizaron 103 angioplastias en el curso de un IAM con menos de 12 horas de evolución, de los cuales 13 (13%) se encontraban en shock cardiogénico. La distribución por sexo fue de siete hombres (55,6%) y seis mujeres (44,4%). La edad promedio fue de 59±14 años siendo en las mujeres de 62 años y en los hombres de 57,9 años. Dos pacientes se trataron con angioplastia de rescate. En cuanto a la topografía del IAM en cinco pacientes (39%) fue anterior, ocho (62%) posteroinferior y cuatro (31%) lateral. La técnica utilizada fue: balón solo en dos pacientes, balón + stent en nueve pacientes y stent directo dos pacientes. En cuatro casos se utilizó balón de contrapulsación intra-aórtica.

Resultado: el tiempo dolor-balón promedio fue de 5,8 horas. La lesión de un vaso se presentó en un 46,1%, dos vasos 30,8% y tres vasos en 23,1%. Las oclusiones totales halladas fueron: DA cinco, Cx tres y CD seis.El éxito del procedimiento (repermeabilización de arteria culpable, no ocurrencia de muerte en el procedimiento ni de revascularización quirúrgica de emergencia) se situó en 12 pacientes (92,3%). Un paciente falleció durante la angioplastia de rescate. Se obtuvo flujo final TIMI III en 12 pacientes (92,3%). Flujo TIMI II en un paciente (7,7%). Un paciente falleció en la evolución intrahospitalaria (7,7%). La mortalidad global intrahospitalaria en la angioplastia primaria en shock cardiogénico fue del 15,4%.

Conclusión: la angioplastia en el IAM con shock cardiogénico tiene una elevada tasa de éxito, y una baja mortalidad (15,4%) en la que incide entre otros, la precocidad de realización de la misma.
 

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CIERRE PERCUTáNEO CON COILS DE UNA FíSTULA CORONARIA ARTERIO-VENOSA.
A PROPóSITO DE UN CASO CLíNICO

Dres. J. Mayol, T. Dieste, P. Vázquez, A. Vicino, J.C. Hiriart, D. Imas

Servicio de Hemodinamia e Intervencionismo Cardiovascular. Centro Cardiológico Americano. Montevideo, Uruguay

Introducción: las fístulas coronarias son malformaciones congénitas de rara prevalencia en la población y en muchos casos transcurren asintomáticas durante toda la vida.

Objetivo: Presentar el caso de un paciente con angina y test funcionales positivos, y una fístula coronaria derecha-cava superior cuya embolización percutánea llevó a la desaparición de su sintomatología y negativización de sus pruebas funcionales.

Método: se trata de un paciente de 62 años, ex-tabaquista, dislipémico, que presenta una historia de angina estable CF II. Se le realiza ergometría que es positiva por angor y descenso del ST de 2 mm a 900 Kgmt/m. ECG basal con bloqueo incompleto de rama derecha. Se le realiza CACG que muestra arterias coronarias sin lesiones, presentando una fístula arterio-venosa de gran calibre, tortuosa, que nace en el ostium de la coronaria derecha y desemboca en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha. En el cateterismo cardíaco derecho no presenta hipertensión pulmonar ni salto oximétrico significativo. Se ajusta el tratamiento médico, pero el paciente continúa sintomático. Se realiza centellograma con isonitrilos que revela isquemia inferior inducida por el esfuerzo. Se plantea como hipótesis de mecanismo de isquemia el robo coronario de la coronaria derecha.

Resultado: a los seis meses de realizado el cateterismo diagnóstico se realiza el cierre de la fístula por via percutánea con coils con éxito. El paciente experimenta desaparición de la sintomatología anginosa y negativización de las pruebas funcionales. Este resultado se mantiene luego de 1 año de evolución.Conclusión: El resultado de esta terapéutica nos indica que la hipótesis de robo del flujo coronario por la fistula al caudal de la coronaria derecha como generador de isquemia fue correcta y demostrada luego por la desaparición de los síntomas y negativización de los test funcionales posprocedimiento.

PREVENCIóN Y REHABILITACIóN

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FACTORES DE RIESGO VASCULAR, ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRáFICAS
Y SU RELACIóN EN TRABAJADORES MANUALES

Dres. Federico Payret, Alejandro Cuesta, Pablo Asadurian

Depto. de Cardiología. Prof. Dr. Ricardo Lluberas. Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay

Introducción: tenemos información sobre prevalencia de factores de riesgo vascular (FRV) en Uruguay pero su presencia en trabajadores manuales es poco conocida. Tampoco la probabilidad de encontrar alteraciones en un electrocardiograma (ECG) basal. Ambos son importantes para estimar riesgo, juzgar la necesidad de más controles, habilitación laboral y cobertura asistencial.

Objetivo: investigar la presencia conocida de FRV mayores, presión arterial basal elevada (PAE) y alteraciones del ECG basal. Buscar indicadores de ECG basal alterado.

Método: se incluyeron 242 trabajadores de una fábrica de papel a los que se les realizó un control cardiológico voluntario. Se realizó el registro prospectivo de datos, un ECG basal y una toma de presión (de acuerdo a pautas del VII JNC). Se consideró elevada >/=140/90 mmHg. Se informó el ECG ciego a los datos clínicos. Para relacionar los FRV, PAE y ECG se hizo análisis multivariado.

Resultado: el 89% son hombres y la edad 41±9 años. Sabían que tenían dislipemia 15%, diabetes 2%, hipertensión arterial 19% (HTA), tabaquistas 31% y refirieron >/=1 FRV 51%. Hubo más hombres tabaquistas (34% versus 12%, p=0,021, OR=3,9). Los que refirieron HTA, dislipemia y/o diabetes tienen significativamente mayor edad. El 80% de los que refierieron HTA y 23% de los que refirieron no tener HTA tuvieron PAE. Un quinto tuvo alguna alteración de la depolarización/repolarización ventricular: hipertrofia 10%, bloqueo de rama 5% y secuela de infarto 2%. Entre los que tenían hipertrofia no hubo más con HTA conocida pero sí hubo más con PAE (72% versus 30%, p<0,001, OR=6,1). La edad, dislipemia, diabetes, HTA y PAE alta se asociaron a presencia de alteraciones en la depolarización/repolarización ventricular. En el multivariado solo la dislipemia (p=0,027, OR=3,6(1,7-7,8)) y la PAE (p<0,001, OR=4,4(2,2-8,6)) mantuvieron la asociación. 

Conclusión: la mitad de los trabajadores refirieron tener al menos 1 factor de riesgo vascular mayor reversible. El control de la HTA en ellos es malo y probablemente la HTA está subdiagnosticada. Una toma de presión arterial basal alta se asoció de forma independiente a la presencia de alteraciones en la depolarización/repolarización ventricular del ECG basal.

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TABAQUISMO EN EL PERSONAL Y USUARIOS DE UN HOSPITAL GENERAL PúBLICO

Dres. Fernando Kuster, Alejandro Cuesta FCCP

Dpto. de Cardiología, Prof. Dr. Ricardo Lluberas. Hospital de Clínicas. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Introducción: el tabaco es la segunda droga mas consumida en Uruguay luego del alcohol y es responsable de 4.600 muertes al año. El tabaquismo entre el personal de salud es de particular importancia por el rol que le compete en cuanto al control de la enfermedad.

Objetivo: conocer la prevalencia actual de tabaquismo en los usuarios y el personal de un hospital público, su distribución por sexo, edad, actividad y compararlos.

Método: se realizó una encuesta a pacientes y personal técnico y no técnico. Se consideró todo paciente que consultó o ingresó y el personal que trabajó, en las Clínicas Médicas, Quirúrgicas y en el Dpto. de Cardiología en la segunda y tercera semana de mayo del 2004. Se analizó la variable Fumador (Fu) (definición de la OMS, fumó en los últimos 6 meses) Fumador Actual (FuA) y Alguna vez fue fumador (AVFu). En las comparaciones se usó ANOVA, Chi² o Fisher según correspondía.

Resultado: se incluyeron 247 pacientes, 49% eran hombres y 58% estaban ingresados. Se incluyeron 193 miembros del personal, 43% eran hombres y 80% tenía tareas de asistencia directa. El personal encuestado fue más joven que los pacientes (38 versus 55 años, p<0,001). La diferencia en el porcentaje de personal y pacientes Fu no fue significativa (23% y 28%). Tampoco de FuA (20% y 19%). Hubo más pacientes AVFu (64% versus 46%, p<0,001). Ambos grupos comenzaron a fumar a los 22±10 años pero los pacientes fuman actualmente más cigarrillos al día (16 versus 11, p=0,022). Los pacientes Fu son más jóvenes que los No Fu (49 versus 58 años, p<0,001). Entre los pacientes Fu hay más hombres que en los No Fu (62% versus 43%, p=0,007). Estas diferencias no ocurrieron entre el personal Fu. Los pacientes que fuman más son los que hacen Changas (38%) y los Empleados (34%). Entre el personal fuman más los administrativos (33%) y los médicos docentes (29%). El 67% del personal FuA lo hace dentro del Hospital. El subgrupo de médicos / estudiantes de medicina FuA son los que más fuman dentro del hospital (73%).

Conclusión: la prevalencia de tabaquismo en usuarios y personal de nuestro hospital es similar. Del personal en contacto directo con paciente los médicos docentes son los que fuman más. La mayoría del personal fumador fuma en el hospital y sobre todo los médicos/estudiantes de medicina.

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ABANDONO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES DE UN HOSPITAL GENERAL PúBLICO

Dres. Alejandro Cuesta, Fernando Kuster

Dpto. de Cardiología. Hospital de Clínicas. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Introducción: cada día mueren 13 uruguayos por el tabaco y la mitad son por causas cardiovasculares. Se recomienda dejar de fumar para reducir el riesgo pero tenemos muy poca información sobre el abandono, nuestra recomendación y como llega a nuestros pacientes.

Objetivo: estudiar el abandono del tabaco en pacientes asistidos en un hospital general público y los motivos que lo favorecen. Investigar la frecuencia e intensidad con la que el personal de salud recomienda el abandono y como lo percibe el paciente.

Método: se realizó una encuesta a pacientes y personal técnico y no técnico. Se consideró todo paciente que consultó o ingresó y el personal que trabajó en las Clínicas Médicas, Quirúrgicas y en el Departamento de Cardiología en la segunda y tercera semana de mayo del 2004. Se analizó aquí las variables Fumador Actual (FuA) y Alguna vez fue fumador (AVFu).

Resultado: se incluyeron 247 pacientes, 19% era FuA y 64% AVFu. El 56% de los AVFu abandonó hace > 6 meses (definición de OMS): 52% por alguna enfermedad, 46% por prevención y 4% por motivo económico. Solo 2% recibió ayuda profesional. El 66% de los FuA ha intentado dejar (3±3 veces) pero 90% no superó los 18 meses de abstinencia. Los que nunca intentaron dejar de fumar consumen más cigarrillos al día (21 versus 13; p=0,041) y 81% piensa que si intentara dejar lo lograría. El 35% de los FuA no piensa abandonar y solo 19% conoce grupos u organizaciones de ayuda. Solo 43% de FuA dijo que se les recomendó dejar de fumar en el servicio donde fueron encuestados y de éstos sólo a 40% se les insistió mucho. El 96% del personal de Enfermería y Medicina dice recomendar el abandono y 71% dice hacerlo en cada consulta o internación. El porcentaje de personal FuA que recomienda dejar de fumar es similar al No FuA.

Conclusión: dos tercios de los fumadores han intentado dejar de fumar pero han fracasado. Padecer una enfermedad parece ser el estímulo más importante para el abandono, en relación a la prevención y a la ayuda profesional. Hay un tercio de fumadores 'duros' que no piensan dejar de fumar. Hay una percepción muy diferente entre los usuarios (43%) y el personal (96%) en cuanto a la recomendación / insistencia para dejar de fumar.

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ANáLISIS DEL FUNCIONAMIENTO DE UN PROGRAMA DE CESACIóN DE TABAQUISMO

Dres. Xavier Camps, Marta Frascheri, Cristina Buroni

CAMDEL. Lavalleja, Uruguay

Objetivo: analizar la experiencia de dos años del funcionamiento del programa de Cesación de Tabaquismo para afiliados de la institución .

Método: se construyó una base de datos, con los registros obtenidos del formulario de ingreso y las planillas de las sesiones. Se realizó un análisis retrospectivo del funcionamiento del programa entre julio de 2002 y junio de 2004, mediante el estudio de la base de datos y un seguimiento telefónico. El programa es grupal, de tipo multicomponente, basado en un modelo cognitivo comportamental y tratamiento farmacológico ( goma de mascar de nicotina y bupropión). Consta de una charla de introducción donde se exponen los fundamentos del programa y luego sesiones semanales de tratamiento. Se hace un registro libre, sin entrevista previa, ni fecha fija de cesación.

Resultado: se recibieron 305 solicitudes, 227 pacientes (74,4%) fueron a la charla de información, 138 mujeres y 89 hombres. Un 9,25% sólo concurrió a esta actividad sin ingresar al tratamiento. De los tratados: 18,9% concurren a menos de tres sesiones, 34,3% entre tres y siete reuniones y un 37,4% a más de siete sesiones. El promedio de asistencia fue de siete sesiones. Se realizaron 102 reuniones. Un 16% no requirió medicación, 34% requirió sólo sustitutos nicotínicos y un 50% requirió sustitución nicotínica y bupropión. No se observaron complicaciones con esta medicación. De los 206 tratados, 109 pacientes (53%) lograron la abstinencia luego del tratamiento. De los 85 pacientes que asistieron a más de siete sesiones se logró la cesación en el 72% de ellos. A los dos años, se pudo lograr el seguimiento de 101 de los que lograron la cesación (a seis no se los ubicó, y dos habían fallecido), 41 pacientes (40,5%) habían recaído y nueve de ellos ya habían reingresado al tratamiento, habiendo recuperado la abstinencia nuevamente siete de ellos. En el momento del corte, 67 de los 101 abstinentes contactados (66,35%) estaban en abstinencia. O sea el 33,8% de los tratados que tenemos datos (198) estaban abstinentes a los dos años.

Conclusión: dado que las tasas de abstinencia espontánea al año, en el total de los fumadores es de 3% según la literatura internacional, el hallazgo de tasas de abstinencia a los dos años de 1/3 del total de individuos tratados, y que la mantengan 2/3 de los que la habían logrado, consideramos como bueno el resultado y efectivo el tratamiento instituido. Creemos necesario abordar el problema de la recaída a través de la prevención, implementando grupos de mantenimiento.

 

ECOCARDIOGRAFíA

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FACTIBILIDAD DE LA VALORACIóN HEMODINáMICA ECOCARDIOGRáFICA NO INVASIVA
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRóNICA

Dres. L. Florio, G. Vignolo, R. Centurión, A. Manfredi, Enf. E. Cuña, Grupo PIC, R. Lluberas.

Departamento de Cardiología. Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay

Objetivo: estudiar la factibilidad de la determinación por ecocardiografía Doppler del perfil hemodinámico en una población de pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca (IC) crónica y analizar las características del mismo.

Método: se analizó prospectivamente una población de 30 pacientes referidos a la policlínica de IC entre octubre de 2003 y julio de 2004, en ritmo sinusal, que cumplían con los criterios de Boston para el diagnóstico de IC o que presentaban fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40%, que recibían tratamiento de acuerdo a las recomendaciones de la Task Force AHA/ACC para IC. El estudio ecocardiográfico fue realizado con equipo ATL CX 200, con determinación de FEVI, patrón de llenado del ventrículo izquierdo (VI) (normal [N], relajación anormal [RA], seudonormal [SN] o restrictivo [R]), índice cardíaco (Ic, l/min/m²), resistencia vascular sistémica (RVS, d.s.cm^-5) y resistencia vascular pulmonar (RVP, d.s.cm^-5).

Resultado: la mediana de edad fue de 61 [46-90] años. La distribución por sexos fue: 23 hombres (77%) y siete mujeres (23%). El tratamiento incluyó inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina en 87%, beta bloqueantes en 60%, diuréticos en 73%. La distribución según clase funcional (CF) fue: CF I: n=17 (57%), CF II: n=8 (27%), CF III: 5 (16%). La mediana de FEVI fue 31% (16-65). La distribución según patrón de llenado del VI: N: n=1, 3,3%, RA: n=19, 63,3%, SN: n=7, 23,3%, R: n=3, 10%. Todos los pacientes en CF III presentaron patrón R o SN. La mediana de los parámetros hemodinámicos determinados fue como sigue: Ic 2,01 l/min/m² (0,78-2,92), RVS 1844 d.s.cm^-5 (1013-5706), RVP 178 d.s.cm^-5 (90-298). El 83,3% de los pacientes presentó RVS>1200. El porcentaje de pacientes en los que se pudo calcular los diferentes parámetros fue: RVS: 96,7% (29/30), RVP: 26,7% (8/30) (en los que no se realizó o no existía insuficiencia tricuspídea cuantificable o no se pudo obtener la integral velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo derecho), Ic: 100% (30/30).

Conclusión: la valoración hemodinámica no invasiva es factible en pacientes ambulatorios con IC. La elevación de la RVS es muy frecuente aun en un grupo de pacientes predominantemente compensados y tratados apropiadamente. La RVP fue calculable en un bajo porcentaje de casos. La utilidad clínica de estos hallazgos es actualmente motivo de nuevo estudio prospectivo y randomizado de intervención terapéutica.

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HIPERTENSIóN PULMONAR EN LA ESTENOSIS AóRTICA. PREVALENCIA Y CORRELACIóN
CON LA SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS

Dres. Gustavo Vignolo, Alvaro González Rama, Aníbal Manfredi, Ricardo Lluberas

Departamento de Cardiología. Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay

Objetivo: analizar la prevalencia de hipertensión pulmonar (HTP) en una población con estenosis (EAo) y estudiar su correlación con los índices de severidad de la EAo.

Método: se realizó un análisis retrospectivo de la base de datos del Laboratorio de Ecocardiografía entre 1999 y junio de 2003, seleccionando los pacientes con EAo, que totalizaron 272 casos. Los estudios fueron realizados con un ecocardiógrafo ATL CX 200, incluyendo modo bidimensional y Doppler, según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Se seleccionaron los casos en que se había determinado el valor de presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) a partir del gradiente máximo de insuficiencia tricuspídea (IT). Se excluyeron los pacientes con valvulopatía asociada mayor que leve, diferente de IT y aquellos con enfermedad pulmonar crónica que pudiera generar HTP. La población final fue de 48 pacientes. Se registró en todos los casos gradiente transvalvular aórtico medio (GrMed), máximo (GrMáx), área valvular aórtica (AVA) y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI).

Resultado: la PAPS se registró en el 17,6% de los casos. 85% presentó HTP, que fue leve en 63%, moderada en 34% y severa en 3%. 27% presentó EAo leve, 35% moderada y 38% severa. La FEVI fue normal en 31 casos, disminuida en grado leve en tres, moderado en seis y severo en siete (un caso sin dato). La relación PAPS-AVA fue inversa, con una R= - 0,30 y un valor de p < 0,05. La PAPS y GrMed se correlacionaron en forma directa con una R=0,40 (p<0,01), en tanto que la relación PAPS-GrMáx exhibió una R=0,63 (p<0,02). La relación de PAPS con la FEVI mostró una R=0,23, NS.

Conclusión: la PAPS es infrecuentemente determinada por ecocardiográfía entre los pacientes con EAo. La HTP es frecuente (85%) entre los pacientes en los que se determinó PAPS; existe un sesgo en este aspecto, dado que la existencia de HTP aumenta la probabilidad de que ésta sea determinada al facilitar la aparición de IT. Predomina la HTP leve, en tanto que la HTP severa es infrecuente. Se comprobó una correlación débil entre los índices de severidad de la EAo y el grado de HTP, en forma concordante con la literatura al respecto. El mejor grado de correlación se comprobó para el GrMáx. No comprobamos correlación significativa entre la FEVI y la PAPS.

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COMPARACIóN DE CRITERIOS DE SEVERIDAD ECOCARDIOGRáFICOS Y HEMODINáMICO EN LA ESTENOSIS VALVULAR AóRTICA SOMETIDA A SUSTITUCIóN VALVULAR

Dres. Vignolo G, Codina C, Pizzano N, Muñoz L, Areco D, Ferreiro A, Lorenzo A

Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC). Montevideo, Uruguay

Objetivo: comparar los criterios de severidad (CS) ecocardiográficos (CSE) y hemodinámicos de la estenosis aórtica (EAo) en una población de pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica (SVA) por EAo severa. Analizar los CS asociados con la indicación quirúrgica.

Método: se analizó en forma retrospectiva una serie consecutiva de pacientes sometidos a SVA entre enero y diciembre de 2002. Los CSE considerados fueron: gradiente máximo (GrMáx),gradiente medio (GrMed) y área valvular aórtica indexada (AVAi), obtenidos a partir del ecocardiograma realizado en el centro remitente. El gradiente pico a pico (GrPP) fue obtenido por estudio hemodinámico. Los valores de severidad considerados fueron: GrMáx >/= 70 mmHg, GrMed >/= 50 mmHg, AVAi =/<0,6cm&sup2;/m&sup2;, GrPP >/=50 mmHg. Se registró la clase funcional NYHA previa (CFpre) y postoperatoria a un año (CFpost), así como el grado de EAo por inspección quirúrgica (IQ). Para el análisis de correlación se utilizó la 'r' de Pearson o el test de Spearman. Para la comparación de grupos se utilizó el test de chi cuadrado.

Resultados: se estudiaron 68 pacientes con mediana de edad de 70 años [24-87], procedentes de 15 centros. La mortalidad fue de 1,5% en el período analizado. Los GrMáx, GrMed y AVAi se correlacionaron con el GrPP con valores respectivos de R de 0,57 (p=0,001), 0,51 (p=0,01) y -0,49 (p=0,02). El AVAi fue determinado en 48% (33), GrMáx en 100% (68), GrMed en 88% (60) y GrPP en 63% (43). Los CS alcanzaron valores de severidad en la población total en 48% (33) para AVAi, 83% (57) GrMáx, 47% (32) GrMed y 45% (31) GrPP. 95,5%(65) de los pacientes tuvieron al menos un CSE. 54,4%(37) tuvo exclusivamente CSE, en tanto que 2,9% (2) tuvieron solamente CS hemodinámico. La CFpost mejoró significativamente en la población general respecto a la CFpre (p<0,0001) lo que también ocurrió para los subgrupos que cumplieron o no con CS hemodinámico. La IQ fue compatible con EAo severa en 78% (53), lo que fue similar al seleccionar los pacientes por cualquier CS.

Conclusión: la correlación entre los CSE y hemodinámicos fue débil. El AVAi y el GrPP fueron infrecuentemente determinados. Los CSE avalaron la indicación quirúrgica en la mayoría de los pacientes, estuvieron disponibles en la casi totalidad de los casos y se asociaron a mejoría de CFpost. Estos resultados sugieren que la valoración hemodinámica invasiva de la EAo no es imprescindible para definir su indicación quirúrgica.

 

CARDIOLOGíA NUCLEAR

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ATURDIMIENTO MIOCáRDICO POST-ISQUéMICO: UN FENóMENO FRECUENTE
Y DE DURACIóN PROLONGADA EN PRUEBAS DIAGNóSTICAS DE ESTRéS.
EVALUACIóN CON MEDICINA NUCLEAR

M. Beretta, I. Vidal, A. Rener, M. A. Fernández, M. Núñez, B. Alvarez, F. Mut

Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española. Montevideo, Uruguay

Objetivo: investigar la ocurrencia y duración de aturdimiento miocárdico, definido como una disfunción isquémica transitoria del ventrículo izquierdo, durante una prueba de estrés diagnóstica de uso rutinario en la evaluación de pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada.

Método: se estudiaron 50 pacientes (37 hombres) con edad promedio de 66±10 años, sometidos a estudios de perfusión miocárdica con 99mTc MIBI. Se ingresaron al protocolo pacientes cuya prueba de estrés hubiera mostrado un infradesnivel ST igual o mayor de 1,5 mm. La prueba fue ejercicio en 31 casos, dipiridamol en 18 y dobutamina en un caso. En cada paciente se efectuó un estudio de SPECT gatillado, analizándose la perfusión y la función ventricular mediante cálculo de la fracción de eyección (FEVI) tanto en el período basal como en el post-estrés, a la hora y a las dos horas de cesada la prueba. Una disminución de la FEVI post-estrés mayor o igual a 10% respecto a la FEVI basal se consideró criterio de positividad para aturdimiento miocárdico.

Resultado: Los promedios y desvíos estándar de la FEVI se expresan en la tabla.

Tabla 3

(*) p<0,05 respecto a FEVI basal. El 50% de los pacientes experimentaron aturdimiento miocárdico. De éstos, solamente seis recuperaron el valor de FEVI basal a las 2 h, mientras el resto (19 casos) mantuvo el aturdimiento hasta ese lapso, incluyendo siete que empeoraron aún más. No hubo diferencia significativa entre la FEVI basal de los pacientes con y sin aturdimiento. En 42 pacientes existieron defectos reversibles de perfusión (patrón isquémico). El número promedio de segmentos isquémicos fue de 2,32 ± 1,34 en los casos con aturdimiento y de 1,44 ± 1,12 en los que no presentaron el fenómeno (p<0,05).

Conclusión: se demuestra la existencia de aturdimiento miocárdico en relación a una prueba de estrés diagnóstica, y su frecuente duración al menos hasta 2 horas de cesado el estímulo.

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VALOR PRONóSTICO DEL ATURDIMIENTO MIOCáRDICO DETECTADO
EN UN ESTUDIO DE PERFUSIóN CON PRUEBA DE ESTRéS

M. Beretta, S. Viñas, A. González, I. Vidal, A. Rener, O. Alonso, F. Mut

Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española. Montevideo, Uruguay

Objetivo: investigar si el aturdimiento miocárdico durante una prueba diagnóstica de estrés, definido como una disfunción isquémica transitoria del ventrículo izquierdo, presenta valor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada.

Método: se analizó una población de 128 pacientes (76% hombres) con edad promedio de 61±11 años, sometidos a estudios de perfusión miocárdica con isonitrilo (99mTc MIBI). La prueba de estímulo fue ejercicio en 94 casos, dipiridamol en 33 y dobutamina en un caso. En cada paciente se efectuó un estudio de SPECT gatillado, analizándose la perfusión y la función ventricular (FEVI) en el período basal (estudio de reposo) y en el período post-estrés, con diferencia de 24 horas entre ambos. Una reducción mayor o igual al 10% del valor de la FEVI post-estrés respecto a la basal se consideró criterio de positividad para aturdimiento miocárdico. Otros parámetros tomados en cuenta fueron: la existencia de un patrón isquémico en el estudio de perfusión (defectos reversibles), un valor de FEVI basal menor de 0,40 y la positividad electrocardiográfica de la prueba de estrés (ST>/= 1,5 mm). El período de seguimiento fue de 74±2,7 meses, registrándose los eventos cardíacos mayores (muerte o IM) y menores (angor, revascularización miocárdica, insuficiencia cardíaca, arritmias o accidente vascular encefálico). Se aplicó a los resultados la prueba de Chi-cuadrado.

Resultado: se observó aturdimiento en 24% de los casos, FEVI basal <0,40 en 22%, patrón isquémico de perfusión en 52% y ECG positivo en 30%. Se registraron 30 eventos mayores (26 fallecimientos) y 38 eventos menores. El aturdimiento miocárdico fue predictivo de eventos totales (p=0,007) y mayores (p=0,02) pero no de eventos menores (p=ns). La FEVI basal <0,40 también fue predictiva de eventos totales (p=0,0005) y mayores (p=0,02), en tanto que el patrón isquémico de perfusión y la positividad del ECG durante la prueba de estrés fueron predictivos para eventos totales (p=0,014 y p=0,02 respectivamente) aunque no para los eventos mayores (p=ns).

Conclusión: el aturdimiento miocárdico representa un nuevo elemento de valor pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica y puede ser determinado durante la realización de estudios de perfusión miocárdica mediante la técnica de SPECT gatillado.

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NUEVO PROTOCOLO SIMULTáNEO DE EJERCICIO CON DIPIRIDAMOL PARA PACIENTES
QUE NO LOGRAN REALIZAR UNA PRUEBA ERGOMéTRICA SUFICIENTE EN ESTUDIOS
DE PERFUSIóN MIOCáRDICA.

I. Vidal, M. Beretta, A. Rener, M. A. Fernández, F. Mut.

Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española. Montevideo, Uruguay

Objetivo: dada la frecuencia de pruebas de esfuerzo insuficientes y la menor sensibilidad de los estudios de perfusión miocárdica en tales casos, proponemos un protocolo combinado ejercicio-dipiridamol a fin de asegurar un máximo rendimiento diagnóstico manteniendo la información funcional aportada por la ergometría. Nos planteamos estudiar la factibilidad y tolerancia clínica de este nuevo protocolo tomando como referencia el método clásico de estímulo con dipiridamol.

Método: se estudiaron 30 pacientes (18 hombres) con edad promedio de 62±11 años enviados para estudio de perfusión miocárdica sensibilizado con ejercicio en bicicleta ergométrica, que no lograron realizar una prueba suficiente. Comprobada dicha situación y en ausencia de angor, arritmias o infradesnivel ST de al menos 1 mm, se administró seguidamente dipiridamol por infusión i/v en dosis de 0,56 mg/kg durante un minuto, inyectándose el radiotrazador un minuto después. La prueba dinámica se mantuvo durante ese lapso a una carga igual o menor a la del máximo esfuerzo. Se registraron los efectos colaterales, sin tomar en cuenta el dolor torácico y los cambios isquémicos en el ECG. Se compararon los resultados con los de un grupo control de 25 pacientes (12 hombres, edad 67±9 años, p=ns respecto al grupo investigado), sometidos al protocolo convencional de dipiridamol (0,56 mg/kg durante 4 min, seguido de 0,28 mg/kg durante 2 min).

Resultado: la frecuencia cardíaca máxima alcanzada fue de 158 ± 12 cpm (72 ± 6% de la máxima calculada para la edad) y el trabajo cardíaco de 5,53 ± 1,9 mets. La tolerancia clínica fue muy buena, dado que solamente tres pacientes (10%) tuvieron efectos colaterales: mareo y náuseas, vértigo y malestar general respectivamente. En el grupo control, 18 pacientes (72%, p<0,05) presentaron síntomas, siendo los más frecuentes el calor facial y la cefalea. Técnicamente, todos los estudios fueron interpretables y de buena calidad diagnóstica.

Conclusión: el protocolo propuesto de ejercicio combinado con dipiridamol es de fácil realización y bien tolerado. Representa una alternativa práctica en casos de ergometría insuficiente que deberá validarse comparando su eficacia diagnóstica con la de las pruebas convencionales.

 

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VALOR DEL ANGOR Y EL INFRADESNIVEL ST-T DURANTE LA PRUEBA DE DIPIRIDAMOL PARA PREDECIR UN PATRóN ISQUéMICO EN EL ESTUDIO DE PERFUSIóN

S. Viñas, A. González, M. Beretta, I. Vidal, A. Rener, O. Alonso, F. Mut

Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española. Montevido, Uruguay

Objetivo: determinar el valor del angor típico y la magnitud de los cambios electrocardiográficos en la repolarización durante la prueba de dipiridamol, para predecir el hallazgo de un patrón isquémico en los estudios centellográficos de perfusión miocárdica.

Método: estudiamos retrospectivamente 192 pacientes (53% hombres) con edad promedio de 63.9 años, referidos para investigar la perfusión miocárdica con test de dipiridamol. Se excluyeron casos con BCRI, HVI, marcapasos, WPW, o descenso ST > 1mm en el ECG basal. El dipiridamol se infundió a razón de 0,56 mg/kg durante 4 minutos, con una segunda dosis de 0,28 mg/kg si no estuviera contraindicada por efectos colaterales. Los cambios del ST y la aparición de dolor torácico con características de angor típico fueron comparados con los resultados de la perfusión. Los pacientes se dividieron en tres grupos: A) sin cambios ST o depresión <1mm, B) con descenso ST 1-1, 4mm y C) descenso ST igual o mayor de 1,5mm.

Resultado: el 44% de los pacientes presentaron angor típico, de los cuales 57% pertenecían al grupo A), 28% al B) y 15% al C). Se encontró un patrón isquémico de perfusión en el 55% de los casos. En la tabla se expresa la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) del angor y el ST respecto a la perfusión.

Tabla 4

Conclusión: el desnivel ST de al menos 1,5 mm con dipiridamol es altamente específico para predecir un patrón isquémico de perfusión, pero un desnivel menor o la presencia de angor durante la prueba carecen de esta propiedad. Ninguno de los parámetros demostró adecuada sensibilidad.

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CONTRIBUCIóN DE LA CARDIOLOGíA NUCLEAR EN LA EVALUACIóN DE PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIENCIA RENAL CRóNICA CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL
Y RENOPANCREáTICO

Dres. Fernando Planke, Mariela Lujambio, Ernesto Moreira, Rodolfo Ferrando, Javier Vilar, Graciela Lago, Prof. Ricardo Lluberas, Prof. Javier Gaudiano, TNC Pablo Marichal,
Natalia Escobar, Deborah Malel

Servicio de Cardiología. Centro de Medicina Nuclear. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Centro de Medicina Nuclear. Hospital Italiano. Montevideo, Uruguay

Introducción: la enfermedad cardiovascular es frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) siendo el 40% de la causa de muerte. La elevada incidencia de cardiopatía isquémica (CI) en estos pacientes ensombrece el pronóstico a corto y largo plazo, lo que hace necesario que deba ser identificada la población en riesgo de evento coronario mayor al momento de ser incluidos en lista de trasplante renal (TR) o renopancreático (TRP).

Objetivo: evaluar la presencia de isquemia miocárdica mediante SPECT de perfusión miocárdica (TPM)con 99m Tc-MIBI sensibilizado con estrés en pacientes portadores de IRC candidatos a TR o TRP.

Método: se analizaron 26 pacientes que fueron referidos para la realización de TPM en el período comprendido entre mayo de 2002 a julio de 2004. 20 pacientes eran candidatos a TR y seis a TRP. Se consideró edad, sexo, factores de riesgo para enfermedad coronaria (FR), CI conocida, test de provocación de isquemia realizado, resultado clínico y electrocardiográfico y las imágenes obtenidas en el TPM.

Resultado: de los 26 pacientes, 16 (61%) eran hombres. La edad promedio de la población 52,46 años, 73% hipertensos, 19% dislipémicos, 26% fumadores, 38% diabéticos. 19% tenían CI conocida. 38% realizaron ergometría. Tres pacientes presentaron test de provocación de isquemia positivos (un paciente por angor, un paciente por ST y un paciente por angor y ST). El TPM fue anormal en 9 pacientes (34%) de los cuales dos presentaron defectos fijos de perfusión sin isquemia residual, siete (26%) mostraron defectos reversibles.

Conclusión: el centellograma de perfusión miocárdica sensibilizado con test de provocación de isquemia parecería ser un método útil y de mayor sensibilidad diagnóstica en la evaluación de isquemia miocárdica en pacientes porta-dores de IRC en lista de trasplante renal y renopancreático.

FISIOLOGíA

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ACOPLAMIENTO BIOMECáNICO ENTRE ARTERIAS Y PRóTESIS VENOSAS O SINTéTICAS: ANáLISIS DE LAS DIFERENCIAS EN VISCOSIDAD, ELASTICIDAD
Y AMORTIGUAMIENTO PARIETAL

Bres. Aguirre I, Bia D, Devera L, Dr. Zócalo Y, Ing. Armentano R

Facultad de Medicina (Uruguay). Universidad Favaloro (Argentina)

Objetivo: actualmente en la realización de un puente arterial (bypass) y/o en la reconstrucción de un segmento arterial alterado, se utilizan prótesis venosas y/o sintéticas. Diferencias en las propiedades biomecánicas parietales de las prótesis y las arterias nativas han sido propuestas como determinantes de hiperplasia intimal y de falla protésica. El objetivo fue comparar, en condiciones hemodinámicas similares a las existentes en arterias sistémicas, el comportamiento viscoelástico y la capacidad de amortiguamiento parietal de arterias, venas y prótesis sintéticas.

Método: presión (P, Konigsberg) y diámetro (sonomicrometría) instantáneos fueron registrados en segmentos arteriales (aorta abdominal, AA; carótida, AC; femoral, AF) y venosos (cava inferior, VCI; yugular, VY; femoral, VF) extraídos de 6 ovejas; y en segmentos de politetrafluoretileno expandido (ePTFE). Los segmentos fueron montados en un sistema in vitro que simuló el sistema circulatorio, siendo sometidos a flujo, frecuencia de estimulación, y P media y de pulso similares a las existentes en el circuito arterial sistémico. Utilizando un modelo de Kelvin-Voigt, se construyó la relación estrés-deformación arterial, y se calcularon los módulos viscoso (V; 10⁶ dinas.s/cm²) y elástico (E; 10⁷ dinas/cm²), y la función de amortiguamiento parietal (FAP;10^-2 s), como V/E.

Resultado: la tabla muestra valores medios ± desvío estándar de E, V y FAP. Estadística: Anova+test de T. a,b,c,d,e y f: p<0,05 respecto AA, AC, AF, VCI, VY y VF, respectivamente.

Tabla 5

Conclusión: las venas presentaron módulos E mayores que las arterias. El módulo V fue mayor en venas, excepto entre AC y VY. La FAP venosa fue menor que la arterial, excepto entre AF y VY. El ePTFE presentó elevada elasticidad, y reducida capacidad de disipar energía (viscosidad) y de amortiguar el pulso de presión. La mayor similitud en viscoelasticidad y FAP existente entre arterias y venas, podría explicar la menor hiperplasia en la anastomosis distal arteria-prótesis y la menor falla protésica, obtenidas al utilizar puentes y/o parches de venas autólogas.

 

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VISCOELASTICIDAD EN SUSTITUTOS ARTERIALES: COMPARACIóN ISOPULSáTIL DE ARTERIAS DE PACIENTES NORMO E HIPERTENSOS, DE SEGMENTOS FRESCOS Y CRIOPRESERVADOS Y DE PRóTESIS SINTéTICAS

Br. Bia D, Ing. Armentano R, Dres. Pérez H, Zócalo Y, Ing. Graf S, Dr. Saldías M, Ing. Pessana F, Dres. Álvarez I, Fischer E

Facultad de Medicina-BNOT (Uruguay). Universidad Favaloro (Argentina)

Objetivo: en diversas alteraciones cardiovasculares, prótesis de politetrafluoretileno expandido (ePTFE) son utilizadas para puentes y/o reconstrucción arterial. Con el fin de reducir el fallo protésico debido a desacople mecánico arteria-prótesis, existe interés en generar sustitutos arteriales con niveles viscoelásticos similares a los de las arterias nativas, tanto de individuos normotensos (NTA) como hipertensos (HTA). El objetivo fue comparar las propiedades viscoelásticas de arterias carotídas de pacientes NTA y HTA, con las de segmentos arteriales (extraidos de donantes cadavéricos) frescos y criopreservados/descongelados, y de ePTFE.

Método: señales instantáneas de presión y diámetro, y espesores parietales fueron obtenidas: (a) no invasivamente por tonometría de aplanación y mediante ecografía modo B, en pacientes NTA y HTA, y (b) mediante estudios in vitro, en arterias frescas (F) y criopreservadas/descongeladas (C), y en prótesis de ePTFE, mediante sensores de presión de estado sólido (Konigsberg) y sonomicrometría. Los registros in vitro reprodujeron geometría y condiciones hemodinámicas registradas en los pacientes. A partir de la relación estrés-deformación, se calculó el módulo elástico (E.10⁶ dinas/cm²) y viscoso (V.10⁴ dinas.s/cm²).

Resultado: la tabla muestra los valores medios ± desvío estándar de los módulos E y V:

Tabla 6

Estadística: ANOVA seguido de test T; a p<0,05 respecto NTA; b p<0,05 respecto HTA; c p<0,05 respecto F y C).

Conclusión: las C presentaron similares niveles de V y E respecto de las arterias de NTA, y similares niveles de E respecto de las de HTA. El ePTFE, en cambio, presentó grandes diferencias, con mayor E y menor V, respecto de los pacientes. Dado el menor desacople mecánico entre las C y las arterias de pacientes, las C serían una alternativa a considerar como sustitutos arteriales.

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LA PULSATILIDAD SISTODIASTóLICA EN EL DIáMETRO ARTERIAL:
¿INDICADOR DE VISCOSIDAD DE LA PARED ARTERIAL?

Dr. Zócalo Y, Ing. Armentano R, Dr. Barra J, Br. Bia D, Ing. Pessana F, Graf S, Craiem D

Facultad de Medicina (Uruguay)/Universidad Favaloro (Argentina)

Objetivo: las propiedades elásticas como las viscosas de las grandes arterias son alteradas por diferentes condiciones fisiopatológicas clínicas y experimentales. Mientras existe amplio conocimiento de la relación existente entre la elasticidad (E) y los niveles del pulso de presión (PP) arterial, aún resta encontrar un marcador clínico de viscosidad de la pared arterial (VPA). El objetivo del presente trabajo fue analizar la relación existente entre la viscosidad parietal y el pulso del diámetro (DP) de arterias carótidas, en distintas situaciones clínicas y experimentales.

Método: señales instantáneas de presión (P) y diámetro (D) se registraron (a) no invasivamente (P: tonometría por aplanación, D: ecografía modo B con post procesamiento para detección de borde) en arterias carótidas de pacientes normotensos (NTA) e hipertensos (HTA), y (b) en segmentos carotídeos frescos (SCF) obtenidos de donantes cadavéricos y montados en un sistema circulatorio in vitro (P: microtransductor Konigsberg, D: sonomicrometría). Los SCF fueron estudiados bajo condiciones hemodinámicas similares a las existentes in vivo, siendo sometidos a diferentes regímenes de PP. En todos los casos se calculó un índice de VPA mediante el método de sustracción del área de histéresis, y un índice de E como la pendiente de la relación P-D sin histéresis. Las relaciones PP-E, PP-VPA y DP-VPA se evaluaron mediante modelos de regresión exponenciales Y=a.exp(bX) realizados por el método de cuadrados mínimos.

Resultado: la relación PP-E mostró una ya conocida alta correlación (r>0,8, p<0,05). Respecto de la VPA, los coeficientes de correlación (r) hallados en los diferentes grupos fueron:

Tabla 7

Conclusión: tanto en NTA y HTA como en SCF, el índice VPA no mostró relación significativa con el PP. Contrariamente, el pulso del diámetro (DP) mostró una relación significativa con el índice VPA, sugiriendo que la pulsatilidad sisto-diastólica en el D vascular podría interpretarse como un confiable indicador de la viscosidad parietal independientemente de los niveles de P. El DP podría emplearse para caracterizar la VPA, y así evaluar la función de amortiguamiento parietal.

ELECTROFISIOLOGíA

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PREDICTORES DE DIFICULTAD EN EL PRIMER INTENTO DE ABLACIóN DE FLUTTER AURICULAR ISTMO-DEPENDIENTE Y DE RECURRENCIA DE CUALQUIER ARRITMIA SUPRAVENTRICULAR

Dres. Alejandro Cuesta, Lluis Mont, Josep Brugada

Unidad de Arritmias, Instituto Cardiovascular, Hosp. Clinic, Universidad de Barcelona.
Barcelona, España

Introducción: la ablación por radiofrecuencia (AxR) del flutter auricular istmo-dependiente (FlA) no siempre es fácil de realizar. Los pacientes sometidos a AxR pueden presentar recurrencia de FlA, fibrilación auricular (FA) o aparición de FA antes no registrada. Si conociéramos predictores de éstos eventos se podrían emplear desde el inicio otras técnicas.

Objetivo: investigar variables que puedan predecir la dificultad en la ablación y la ocurrencia de cualquier arritmia supraventricular luego del primer intento de ablación de FlA.

Método: este es un subanálisis previsto de un estudio aleatorizado que comparó dos tipos de catéteres (8 mm e irrigado) e incluyó 131 pacientes. Se consideraron las variables: edad, sexo, hipertensión arterial (HTA), clase funcional, FA previa a la AxR, cardiopatía estructural, tipo de cardiopatía, diámetro auricular, fracción de eyección, sentido del FlA clínico, longitud de ciclo y catéter usado. Se registró prospectivamente como AxR difícil cuando requería más de 600 segundos de aplicación para alcanzar el bloqueo bidireccional del istmo (BBDI) o si no se lograba.

Resultado: los pacientes tenían 63±12 años y 81% eran hombres. El 41% tenían HTA, 65% una cardiopatía estructural demostrada y 38% habían tenido uno o más episodios de FA clínicos. Se alcanzó el BBDI en todos pero en 34(26%) pacientes fue difícil. Entre los casos difíciles hubo más pacientes con cor pulmonale (24% versus 5%, RR=2,8 [1,6-4,8], p=0,005) y la asociación siguió siendo significativa en la regresión logística. Para los casos difíciles se usaron más aplicaciones (11 versus 7, p=0,005) y más tiempo de aplicación (844 versus 523 segundos, p=0,013), de radioscopia (25 versus 16 min, p=0,005) y de procedimiento (62 versus 51 min, p=0,027). Se realizó el seguimiento bajo protocolo durante 16±6 meses. En ese tiempo 6% presentó FlA, 2% flutter atípico, 23% FA y en total 27% presentó al menos una de ellas. La presencia de FA previa a la AxR fue la única variable predictora independiente de FA posterior a la AxR (72% versus 28%, RR= 6,7[2,5-16,8], p=0,004).

Conclusión: el cor pulmonale es un predictor de riesgo independiente de dificultad en la ablación. Confirmamos que la FA previa es predictora de ocurrencia de FA luego de la ablación.

 

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ABLACIóN INTRAOPERATORIA DE LA FIBRILACIóN AURICULAR CRóNICA POR RADIOFRECUENCIA IRRIGADA. RESULTADOS A CORTO Y MEDIANO PLAZO

Dres. Roberto Stanham, Leandro Cura, Nelson Pizzano, Daniel Areco, Gustavo Vignolo, León Muñoz, Pablo Fernandez Banizi, Mauricio Cassinelli

Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC). Montevideo, Uruguay

Objetivo: estudiar la eficacia de la ablación por radiofrecuencia irrigada (ARFI) intraoperatoria de la fibrilación auricular crónica (FAC) en conversión y mantenimiento de ritmo sinusal (RS) y recuperación de la mecánica auricular, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca por otra indicación. Se presentan los resultados con un seguimiento de hasta 23 meses.

Método: se estudiaron prospectivamente, de agosto de 2002 a julio de 2004, 33 pacientes que requirieron cirugía por patología valvular y/o coronariopatía, con FAC documentada mayor de 6 meses de evolución, con edad promedio 61 años (33-78), 18 mujeres (54,5%). Se efectuaron líneas de ablación con RF irrigada (CardioblateR-Medtronic) según protocolo de Herreros. Se evaluaron con International Normalized Ratio (INR), ECG y ecocardiograma seriados (pre e intraoperatorio, una semana, uno, tres y seis meses del postoperatorio y nuevo control en julio de 2004) (hasta 23 meses de seguimiento). Todos recibieron amiodarona 400 mg/día y warfarina según INR por 6 meses. El análisis estadístico de los cambios evolutivos se realizó por test de Friedman/software SPSS 9.0.

Resultado: a los seis meses 21 de 23 pacientes (91,3%) tuvo RS, 20 pacientes (87%) con actividad mecánica auricular (onda A mitral). Se comprobó (preoperatorio versus seis meses postoperatorio): disminución del diámetro (58,7 versus 48,4 mm; p<0,0001) y área (37,8 versus 28,6 cm&sup2;; p<0,0001) auricular izquierdos, y del diámetro ventricular izquierdo diastólico (55,9 versus 50,4 mm; p<0,0001). No se observó cambio significativo en la fracción de eyección ventricular izquierda (54,8 versus 55,3 %). En el seguimiento a mediano plazo se observó persistencia de RS en 15 de 18 pacientes (84,2%). La mortalidad operatoria fue de 0% y al fin del período de seguimiento fue de un paciente (3%). Se comprobaron dos episodios de accidente cerebro vascular (6%) en el postoperatorio inmediato, que remitieron en forma completa.

Conclusión: la ARFI asociada a cirugía cardíaca por otra indicación, fue altamente eficaz para la reversión de la fibrilación auricular crónica y mantenimiento de ritmo sinusal, en la casi totalidad de los pacientes estudiados, comprobándose actividad mecánica auricular en la mayoría de ellos, con disminución significativa de las dimensiones auricular y ventricular izquierdas a los 6 meses de seguimiento. No se comprobaron complicaciones mayores inherentes a la técnica.

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CARDIOVERSIóN ELéCTRICA EXTERNA EN FIBRILACIóN Y FLUTTER AURICULAR UTILIZANDO UNA FORMA DE ONDA RECTILíNEA BIFáSICA

Dres. Walter Reyes Caorsi FACC, Gonzalo Varela, Fernando Calleriza

Servicio de Electrofisiología, Casa de Galicia. Montevideo, Uruguay

Objetivo: evaluar prospectivamente la eficacia en la reversión a ritmo sinusal de pacientes con fibrilación y flutter auricular cardiovertidos eléctricamente(CVE) con un cardiodesfibrilador externo de onda bifásica.

Método: entre junio de 2003 y julio de 2004 fueron realizados 44 procedimientos de CVE en 32 pacientes, edad media 61 ± 11años, 24 hombres, 15 pacientes hipertensos, ocho  con cardiopatía isquémica, cuatro pacientes valvulares, uno postrasplante cardíaco y otro postcirugía de Maze; cinco paciente no tenían cardiopatía. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo media 56% (normal en 18 pacientes). Se empleó cardiodesfibrilador Zoll serie M, que utiliza una forma de onda rectilínea bifásica; automáticamente varía su resistencia interna para adaptarse a la impedancia transtorácica permitiendo la liberación de una corriente constante durante un tiempo fijo. Las paletas se posicionan en la región subclavicular derecha y ápex y se administra un choque sincronizado con un nivel de energía inicial de 30J para flutter y 50J para fibrilación. El procedimiento se realizó sin anticoagulacion o con heparina cuando la arritmia tenía <24horas de instalada; si >24horas o tiempo desconocido, ecotransesofágico previo o cuatro semanas de INR>2. Anestesia con tiopental.

Resultado: se obtuvo reversión a ritmo sinusal en 44/44 CVE con una media de 1,9 choques/paciente, 7/44 CVE por flutter, energía media efectiva 50J, 37/44 CVE por fibrilación, energía media efectiva 90J; energía media efectiva global 82J. INR medio pre-CVE 2,52. En ocho CVE hubo recurrencia precoz de fibrilación auricular, 3/8 retoman ritmo sinusal estable reiterado el choque. Impedancia media 78 ohm; peso medio de los pacientes 85 kg; dosis media de tiopental 189 mg. Complicaciones: bloqueo AV de alto grado transitorio(segundos) en paciente postrasplante; dos pacientes pausa sinusal >2 segundos poschoque (ambos recibiendo betabloqueantes).

Conclusión: la cardioversión eléctrica externa utilizando una forma de onda bifásica es muy eficaz para la reversión a ritmo sinusal de pacientes con flutter y fibrilación auricular, requiriendo niveles de energía menores que los tradicionalmente descritos en sistemas monofásicos.

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ABLACIóN DE TAQUICARDIA VENTRICULAR CON CARDIOPATíA

Dres. Arbiza T, Olveira G, Cobas J, Vanzini P, Tec. NC. Ekroth C, Comas E

Servicio de Electrofisiología de la Asociación Española. Montevideo, Uruguay

Objetivo: el desarrollo de los cardiofibriladores (CDI) y su amplia utilización ha puesto en segundo plano la ablación por catéter como tratamiento de la taquicardia ventricular (TV) en pacientes con cardiopatía estructural, limitando su uso a TV incesantes, muy frecuentes o sin repercusión hemodinámica. Nuestro objetivo es evaluar la efectividad de la ablación en TV con cardiopatía en nuestra experiencia.

Método: de 35 pacientes con diagnóstico de TV con cardiopatía, 15 de ellos fueron sometidos a ablación por catéter. 13 eran del sexo masculino y dos femeninos, edades comprendidas entre 18 y 75 años con una media de 51. Siete de ellos eran portadores de cardiopatía isquémica (CI) con infarto previo, uno de ellos con CDI, dos con cardiopatía dilatada (MCD), tres con miocardiopatía hipertrófica (MCH), uno de ellos con CDI y tres con displasia arritmogénica de VD (DAVD), dos con CDI. Todos los pacientes habían tenido más de un episodio de TV no sincopal y tres de ellos a forma incesante. Dos pacientes fueron diagnosticados y ablacionados como TV rama a rama, uno con MCD y otro con MCH. Se realizó en todos estudio electrofisiológico con inducción de TV bien tolerada que permitió un mapeo adecuado, sin supresión de drogas y utilizando para ablacionar los criterios de precocidad, señal diastólica y los señalados por Stevenson.

Resultado: dentro del grupo de CI seis de siete pacientes tuvieron resultado exitoso sin recidiva, el séptimo tuvo un resultado inicial favorable con posterior recidiva. En el grupo de MCD el paciente con TV rama a rama tuvo una ablación exitosa, al segundo le fue eliminada la taquicardia clínica persistiendo otras morfologías, y buen control con fármacos. El grupo de MCH tuvo una ablación exitosa en un paciente con TV rama a rama sin recidiva, un segundo caso con ablación exitosa de la TV clínica y recidiva de otra morfología y buen control con fármacos; en el tercer caso la ablación no fue exitosa. De los tres pacientes con DAVD, dos tuvieron ablación exitosa sin recidiva, ambos con CDI, en el tercer paciente la ablación fracasó. En total 12 de 15 pacientes con evolución favorable.

Conclusión: nuestros resultados resaltan el papel importante de la ablación en tratamiento de TV, especialmente en CI y DAVD ya sea como tratamiento definitivo o paliativo.

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ABLACIóN DE TAQUICARDIA DE ORIGEN EN EL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRíCULO IZQUIERDO. PRESENTACIóN DE UN CASO CLíNICO

Dres. Gonzalo Varela, Walter Reyes Caorsi, Fernando Calleriza, TNC Graciela Do Mato

Servicio de Electrofisiología, Casa de Galicia. Montevideo, Uruguay

Introducción: las taquicardias ventriculares en pacientes sin cardiopatía se originan habitualmente en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) o en el sector posterobasal del ventrículo izquierdo. El origen en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) es raro.

Objetivo: presentar el caso de un paciente con taquicardia ventricular (TV) de origen en el TSVI tratado con ablación por catéter, primer caso reportado en el país.

Método: paciente de 37 años, sexo masculino, sin cardiopatía estructural (examen clínico, ECG basal y ecocardiograma normales); historia de síncope recurrente. En enero de 2004 ingresa por episodio sincopal; en registro de monitor episodios no sostenidos de taquicardia regular de QRS ancho, sobre un ritmo de fondo que alterna una taquicardia auricular y fibrilación auricular, persistiendo fibrilado luego de betabloqueantes que controlan la arritmia de complejo ancho. Cardioversión eléctrica, retoma ritmo sinsual estable. Holter: episodios no sostenidos de taquicardia auricular.

Resultado: estudio electrofisiológico: con estimulación auricular y ventricular se induce taquicardia ventricular sostenida (disociación VA, QRS bloqueo de rama derecha y eje vertical). Se induce también una taquicardia auricular primaria por reentrada sino-atrial que en ocasiones genera la TV. Luego de la administración de diltiazem i/v la TV no es inducible. Ablación: se descarta origen en TSVD, mapeándose entonces el TSVI. A nivel de cara posterolateral, en zona de trígono fibroso mitroaórtico se logra pace mapping con morfología idéntica a la taquicardia clínica (12/12). Se realiza angiografía coronaria que muestra tronco coronario izquierdo a 1 cm de posición de catéter de ablación. Se realizan allí un total de 12 aplicaciones de radiofrecuencia, 30-40", 30 watts. Control post ablación: TV no inducible, persisten escasas extrasístoles de la misma morfología. Siete meses de seguimiento: asintomático; Holter: extrasístoles ventriculares, episodios breves de taquicardia auricular.

Conclusión: se reporta el caso de un paciente con TV de origen en el TSVI tratado mediante ablación por catéter.

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ROL DE LA ABLACIóN POR CATéTER EN EL MANEJO DE PACIENTES
CON TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

Dres. Gonzalo Varela, Walter Reyes Caorsi, Fernando Calleriza, TNC Graciela Do Mato

Servicio de Electrofisiología, Casa de Galicia. Montevideo, Uruguay

Introducción: el tratamiento de la mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular (TV) es el implante de un cardiodesfibrilador (CDI). Sin embargo, en ciertas situaciones está indicada la ablación: TV incesante o de mecanismos particulares (reentrada rama-rama), TV sintomáticas en pacientes sin cardiopatía.

Objetivo: revisar la experiencia del servicio en ablación de TV.

Método: entre febrero de 1994 y marzo de 2004 fueron referidos 13 pacientes para ablación de TV. Ocho pacientes portadores de miocardiopatía dilatada (grupo 1), 6/8 pacientes con etiología isquémica con infarto previo, 2/8 pacientes idiopática; edad media 66 años ±8, fracción de eyección del ventrículo izquierdo media 32%±17. Cinco pacientes sin cardiopatía (grupo 2), edad media 35 años±15, fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal en todos.

Resultado: Grupo 1: A- 4/8 pacientes con TV incesante por reentrada intramiocárdica; en un paciente ablación exitosa, se implanta un CDI, sin recurrencias; en un paciente con ablación no exitosa, se realiza aneurismectomía, sin recurrencias; en dos pacientes estabilización parcial con terapia antiarrítmica combinada (2-3 drogas), se implanta CDI, con recurrencias. B- 4/8 pacientes con TV por reentrada rama rama tratados con ablación de la rama derecha, todos requieren marcapaso definitivo, sin recurrencias de TV clínica. Seguimiento medio 4 años ±2; dos pacientes fallecidos, uno por insuficiencia cardíaca refractaria, con CDI(grupo 1A), uno de causa extracardíaca, sin CDI (grupo 1B). Grupo 2: tres pacientes con TV de origen en tracto de salida del ventrículo derecho y un paciente con TV de origen en tracto de salida del ventrículo izquierdo fueron tratados mediante ablación; seguimiento medio 13 meses ±17, sin recurrencias. En un paciente con TV idiopática de origen en la región posterobasal del ventrículo izquierdo, la arritmia no fue inducible el día del procedimiento de ablación.

Conclusión: la ablación por catéter en TV es un recurso curativo en pacientes sin cardiopatía o con TV por reentrada rama-rama y complementario a otros recursos (CDI, cirugía, drogas) en TV incesante por reentrada intramiocárdica.

 

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BASES ANATóMICAS DE LA FIBRILACIóN ATRIAL. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA EXTENSIóN DE MúSCULO CARDIACO ATRIAL HACIA LA VENA CAVA SUPERIOR

Dr. Sebastián Laza, Bres. Nicolás Casales, Pablo Pereira, Marie Poumayrac, Dres. María E. Vergara, Álvaro Rivara, Diego Freire, Prof. Agdo. Dr. Guillermo Carriquiry, Prof. Dr Victor Soria, Prof. Dr. Ricardo Lluberas

Departamento de Cardiología, Departamento de Anatomía, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Introducción: la fibrilación atrial (FA) focal puede originarse a partir de gatillos originados en el músculo cardíaco (MC) presente en vena cava superior (VCS).

Objetivo: estudio descriptivo de la extensión de músculo cardiaco (MC) desde la aurícula derecha (AD) hacia la vena cava superior (VCS) y sus características.

Método: mediante disección de material cadavérico fijado (n=35), bajo magnificación óptica, se estudió la extensión de MC desde la AD hacia la VCS, vías de entrada preferencial, dirección, altura total y por cuadrantes. Se corroboró histológicamente.

Resultado: las 35 piezas presentaron MC en su pared, las vías preferenciales de entrada provienen de la cara lateral de la AD y orejuela derecha, fueron 2±1 ubicadas por frecuencia en los sectores anteroizquierdo, anteroderecho y posteroizquierdo en las piezas que se pudo objetivar macroscópicamente (n=8), la vinculada al sector anteroderecho está en estrecha relación con el nervio frénico derecho. La dirección tuvo un patrón ascendente en su cara anterior de derecha a izquierda con acmé en su sector izquierdo, y descendente por su cara posterior de izquierda a derecha en todos los casos, la altura promedio fue: en el cuadrante anteroderecho 16,40 mm (9 a 33), en el cuadrante anteroizquierdo 38,62 mm (15 a 56), en el posteroizquierdo 31,77 mm (15 a 44), en el posteroderecho 22,23 mm (9 a 38). Histológicamente se trató de MC.

Conclusión: la extensión de MC de AD a VCS constituye un hecho constante y su orientación homogénea, con dos o tres vías de entrada preferencial, con una dirección ascendente/descendente espiralada, predominando en altura en los cuadrantes izquierdos. Este hecho sienta las bases anatómicas para la génesis de la FA focal en la VCS.

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COMPARACIóN DE LAS CARACTERíSTICAS ELECTROFISIOLóGICAS DE LA VENA CAVA SUPERIOR EN PACIENTES CON Y SIN FIBRILACIóN ATRIAL. ESTUDIO PROSPECTIVO

Dres. Álvaro Rivara, Diego Freire, José Acuña, Mariela Lujambio, Prof. Dr. Ricardo Lluberas, TNC: Natalia Escobar, Deborah Malel, Valentina Selios

Departamento de Cardiología, Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Introducción: la actividad eléctrica (AE) en la vena cava superior (VCS) ha sido documentada como fuente de fibrilación atrial (FA) focal. Sus propiedades en pacientes sin FA ha sido reportada.

Objetivo: comparar la AE en VCS y sus propiedades electrofisiológicas en pacientes con y sin FA.

Método: se realizó un estudio prospectivo en el cual se investigó 20 pacientes, 10 sin FA con indicación de estudio electrofisiológico por otra arritmia (Grupo 1) y 10 con FA paroxística o persistente (Grupo 2). Se realizó angiografía de VCS. Mediante catéter Lasso(r), se mapeó la misma en ritmo sinusal y durante la estimulación en aurícula derecha alta (ADA), en forma continua y con extraestímulos. Se estudió: presencia de potenciales eléctricos (PE), diámetro de la VCS, altura hasta la cual se registraron PE, topografía de los mismos dentro de la vena, y las características de la conducción atrio-cava (CAC). El análisis estadístico se realizo utilizando test de t para muestras independientes, chi cuadrado y regresión logística, p significativa < 0,05.

Resultado: todos los pacientes de ambos grupos presentaron PE autóctonos, el diámetro de la VCS promedio fue 19,15 mm (15 a 25) en el grupo 1 y 19,41 mm (13,3 a 25,1) en el grupo 2. La altura de registro 39,1 mm promedio (20 a 60) en el grupo 1 y 36,1 mm (29 a 45) en el grupo 2. La topografía de los PE fue anterior en 5 pacientes en el grupo 1 y 3 en el grupo 2; 2 circunferenciales en el grupo 1 y 5 en el grupo 2; 3 anterolaterales en el grupo 1 y 2 en el grupo 2. La CAC fue decremental en 7 de 10 pacientes y en 3 no decremental en ambos grupos. El período refractario (PR) AC promedio fue 249 mseg (180 a 350) en el grupo 1 y 238 mseg (170 a 460) en el grupo 2. En tres pacientes el PR AC fue menor al PR atrial en ambos grupos. El análisis estadístico reveló una leve tendencia estadística (p=0,3) para los PE circunferenciales.

Conclusión: todos los pacientes de ambos grupos exhibieron PE en VCS. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el diámetro de la VCS, altura de registro de potenciales, ni conducción AC. Los PE circunferenciales mostraron leve tendencia como predictores de la génesis focal de la FA en VCS.

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USO DE MODELOS ANATóMICOS. CORRELACIóN ANáTOMO RADIOLóGICA EN ELECTROFISIOLOGíA CARDíACA

Dres. Álvaro Rivara, Sebastián Laza, Bres. Nicolás Casales, Pablo Pereira, Marie Poumayrac, Inés Doassans, Silvana Deleón, Natalai Sorrenti, Dr.Diego Freire, Prof. Dr. Victor Soria,
Prof. Dr. Ricardo Lluberas.

Departamento de Cardiología y Departamento de Anatomía. Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Introducción: el conocimiento de la anatomía cardíaca constituye un hecho fundamental en los procedimientos de electrofisiología (EF) invasiva. Estos se han tornado cada vez mas complejos y las dificultades anatómicas son apreciables.

Objetivo: creación y evaluación de modelos anátomo-radiológicos en EF cardíaca.

Método: mediante disección cadavérica, en bloque cardiopulmonar, se realizó exposición y apertura cardíaca, colocación de catéteres in situ e inclusión de los mismos en estructuras de acceso habitual en EF. Mediante inyección de resina poliéster radioopaca se rellenaron las cavidades cardíacas y los grandes vasos, con inclusión de los catéteres. Se sometió luego del fraguado a extracción de las piezas, corrosión y diafanización. Las mismas se sometieron a radioscopía en diferentes incidencias. Se evaluó las imágenes obtenidas, y la correlación anátomo radiológica asi como la importancia de su conocimiento para los distintos procedimientos de EF.

Resultado: la fluoroscopía de los modelos estudiados permitió observar las diferentes cámaras cardíacas, y su geometría, los grandes vasos y los catéteres con buena definición. Se pudo observar el trayecto de los catéteres y su posición en las distintas estructuras a las que se accede en forma habitual en procedimientos de EF, las distancias relativas y las relaciones entre diferentes estructuras, y la elección de incidencias radiológicas favorables para cada procedimiento en particular.

Conclusión: la evaluación fluoroscópica de los modelos creados son de utilidad para la evaluación de las cámaras cardíacas y los grandes vasos, para apreciar sus relaciones en el espacio y para la comprensión de la ubicación y el mejor posicionamiento de los catéteres durante los procedimientos de EF cardíaca. Permite el análisis tridimensional y reconstrucción en el espacio, y su correlación con la radioscopía de los procedimientos electrofisiológicos.

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ANATOMíA DE LA UNIóN VENOATRIAL Y DEL ISTMO ATRIAL IZQUIERDO. IMPLICANCIAS PARA LA ABLACIóN DE LA FIBRILACIóN ATRIAL

Dres. Sebastián Laza, Álvaro Rivara, Br. Marie Poumayrac, Dres. María E. Vergara, Pablo Dibarboure, Yolanda Malán, Bres. Pablo Pereira, Nicolás Casales, Prof. Agdo. Guillermo Carriquiry, Prof. Adj. Dr. Diego Freire, Prof. Dr. Victor Soria, Prof. Dr. Ricardo Lluberas

Departamento de Cardiología y Departamento de Anatomía. Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Introducción: la ablación (A) de la fibrilación atrial (FA) tiene diversas dificultades anatómicas.

Objetivo: descripción anatómica cadavérica de la unión venoatrial (UVA) y del istmo atrial izquierdo (IAI) y su relevancia en la ablación de la FA.

Método: mediante disección (n=36), se realizó replección del atrio izquierdo (AI) y venas pulmonares (VP) con resina poliéster y se extrajo los moldes. Se estudió número (N) y tamaño de VP, morfología, orientación y relaciones de la UVA y ostium (O). El IAI se midió en ocho casos.

Resultado: el N de VP fue cuatro en 34 casos, ostium común (OC) izquierdo en cuatro y OC derecho en tres, VP media derecha (MD) en dos. Los ángulos de llegada promedio, con respecto a la horizontal y a la vertical fueron para la VP superior izquierda (SI) 25 y 74º, VP inferior izquierda (II) 39 y 70º, VP superior derecha (SD) 53 y 52º y VP inferior derecha (ID) 34 y 61º. La forma del O fue para la VPSI oval 68%, VPII circular 72%, VPSD oval 89%, y VPID circular 53%. Los O ovales presentaron eje mayor vertical. La orientación de los O fue inferoexterna para las VP superiores (S) e inferointerno para las VP inferiores (I). Los diámetros mayor y menor promedio fueron para la: VPSI 11,6 y 6,7 mm, VPII 11,2 y 6,5 mm, VPSD 10,6 y 5,4 mm y VPID 12,6 y 8,1 mm. La dirección fue oblicua de adelante a atrás y de arriba a abajo en las VPS y paralelo a la cara posterior de la AI y de dirección de abajo a arriba en las VPI. El tamaño promedio del IAI en la pared lateral fue 17,9 mm (11 a 27) y en la pared posterior 21,2 mm (18 a 23). Hay estrecha relación de la VPSI con el bronquio fuente (BF) izquierdo en su cara posterior y de la VPSD con el BF derecho. El plexo nervioso pulmonar se ubica posteriormente a las VP.

Conclusión: la variabilidad de las VP es homogénea, las S son más frecuentemente ovales, el OC y la VPMD fue poco frecuente, la longitud del IAI fue variable, los ángulos de llegada fueron más oblicuos a derecha. La orientación de los O fue opuesta en VP S e I. La forma oval del ostium puede necesitar la creación de catéteres que se adapten a su forma.

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AUSENCIA DE BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR COMPLETO POS ABLACIóN DE LA RAMA DERECHA EN PACIENTES PORTADORES DE BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA Y TAQUICARDIA VENTRICULAR POR REENTRADA RAMA-RAMA

Dres. Diego Freire, Álvaro Rivara, Pedro Trujillo, Enf. Carmen Sanabria, Aurora Cioli, Rossana Saldías, Prof. Dr. Ricardo Lluberas

Departamento de Cardiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Introducción: la taquicardia ventricular por reentrada rama rama (TV RRR) es una arritmia pasible de curación con ablación. Frecuentemente se presenta en pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) y bloqueo de rama izquierda (BRI).

Objetivo: análisis electrofisiológico (EF) de la ausencia de bloqueo aurículoventricular completo (BAVC) pos ablación de la rama derecha del Haz de His (RDHH) en tres pacientes portadores de BRI y TV RRR.

Método: se realizó estudio EF a tres pacientes portadores de MCD con BRI y síncope (2) o TV monomorfa sostenida (1). Se estudió: electrocardiograma (ECG) basal, medida del complejo QRS, patrón morfológico del mismo pre y pos ablación e intervalo HV pre y pos ablación, y arritmia inducida. Se realizó ablación de la RDHH en los tres casos por TV RRR.

Resultado: el ECG mostró ritmo sinusal en dos pacientes y fibrilación atrial persistente en un paciente. El complejo QRS midió mas de 120 mseg en los tres casos, con complejos rS en V1 y desviación del eje a izquierda (< -45º). El intervalo HV fue prolongado en los tres pacientes (60, 90 y 95 mseg). Se indujo TV RRR en los tres casos. Se realizó ablación de la RDHH como tratamiento curativo, en forma efectiva, no logrando inducir nuevamente la arritmia descrita. En los tres casos hubo ausencia de BAVC, comprobándose bloqueo de RDHH y bloqueo del fascículo anterior izquierdo. El intervalo HV no se prolongó significativamente en ningún caso.

Conclusión: la TV RRR es una arritmia frecuente en la MCD y curable por ablación. Los trastornos de la conducción intraventricular de tipo BRI, pueden expresarse en el ECG como BCRI sin configurarlo estrictamente del punto de vista anátomo-eléctrico. La ausencia de BAVC post ablación de la RDHH tradujo en estos tres casos la falta de correlación electrofisiológica y electrocardiográfica del BRI.

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ABLACIóN DE FLUTTER ATRIAL IZQUIERDO. BLOQUEO DEL ISTMO MITRAL. PRESENTACIóN DEL PRIMER CASO EN NUESTRO PAíS

Dres. Álvaro Rivara, Diego Freire, Pedro Trujillo, Enf. Isabel Guevara,
Prof. Dr. Ricardo Lluberas

Departamento de Cardiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Introducción: el flutter atrial izquierdo (FLAI) es una arritmia poco frecuente y de difícil solución con los métodos convencionales de ablación. Se trató de un paciente de 17 años, sin antecedentes, que se presentó con palpitaciones y en el cual se registró en el ECG flutter atrial de evolución incierta, con conducción atrioventricular variable, sin cardiopatía estructural demostrable.

Objetivo: reporte del primer caso de ablación efectiva de FLAI y bloqueo del istmo mitral (IM) en el Uruguay.

Método: el ECG de superficie mostró flutter atrial con ondas F positivas en V1, bifásicas en cara inferior e isoeléctricas en DI. Se realizó estudio electrofisiológico, documentando por maniobras de entrainment y por la activación intracavitaria que se trataba de un flutter no istmo cavotricuspídeo dependiente. Se exploró atrio izquierdo a través de punción transeptal (PTS). Se obtuvo encarrilamiento oculto y ciclo de retorno igual a la longitud de ciclo del flutter en el istmo mitral. Se topografió el mismo entre la vena pulmonar inferior izquierda (VPII) y el anillo mitral. Mediante radiofrecuencia a través de catéter con punta de 8 mm introducido al atrio izquierdo por PTS se realizó lesión linear entre VPII y anillo mitral, obteniendo interrupción del flutter y bloqueo bidireccional en el istmo descrito. La estimulación pos ablación no desencadenó arritmias.

Resultado: el resultado del procedimiento fue efectivo. En el seguimiento a tres meses el paciente se encuentra asintomático, sin recurrencia del flutter y sin drogas antiarrítmicas.

Conclusión: el FLAI es una arritmia poco frecuente. Las maniobras de estimulación permitieron definir la porción crítica del circuito a nivel del IM. La realización de lesiones lineares a ese nivel permitió la ablación efectiva. Se requiere manejo de la técnica de acceso transeptal. No hemos encontrado reportes de ablación de flutter izquierdo en nuestro país.

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CARDIOVERSIóN ELéCTRICA DE LA FIBRILACIóN AURICULAR CON CHOQUE BIFáSICO. DETERMINACIóN DE LA ENERGíA MíNIMA NECESARIA. PRIMERA SERIE PRESENTADA EN NUESTRO PAíS

Dres. Pedro Trujillo, Álvaro Rivara, José Acuña, Diego Freire, Prof. Dr. Ricardo Lluberas,
TNC Deborah Malel, Natalia Escobar, Lic. Lilián Ferreira, Enf. Isabel Guevara

Depto. de Cardiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Introducción: el choque bifásico constituye una novel modalidad tecnológica para la cardioversión eléctrica de arritmias. Presentamos la primera serie en nuestro país.

Objetivo: 1) Evaluar la eficacia y las características de la cardioversión eléctrica externa trans torácica (CVE) de la fibrilación auricular (FA) con choque bifásico. 2) Determinar la energía mínima necesaria para que la CVE con choque bifásico sea exitosa en un alto porcentaje de casos.

Método: se realizó en forma prospectiva CVE sincronizada a pacientes con FA utilizando un cardiodesfibrilador marca Zoll(r) con onda de choque bifásica rectilínea, con parches adhesivos en posición torácica antero-posterior.

Se realizó protocolo de CVE progresivo, comenzando con 30 J, seguido de 50 J, 100 J, 150 J, y 200 J máximo.

Se registró: energía de choque eficaz e impedancia en cada choque.

Resultado: se realizó CVE a 38 pacientes con FA, 26 hombres y 12 mujeres, con edad promedio de 66 años (rango entre 48 y 88 años). 

Se logró ritmo sinusal en 37 pacientes, representando 97% del total. De acuerdo al nivel de energía, la eficacia de la CVE fue: con 30 J 23%, con 50 J o menos, 61%, 100 J o menos 89%, con 150 J o menos 92% y con 200 J o menos 97%.

La impedancia promedio fue 85 ohms (rango entre 54 y 124 ohms). Se comprobó un descenso de la impedancia de 5 ohms en promedio con los sucesivos choques.

Conclusión: la CVE bifásica rectilínea es altamente eficaz para revertir la FA. De acuerdo a los resultados obtenidos la energía inicial a seleccionar para la CVE bifásica de la FA es 100 joules.

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CORRELACIóN CLíNICO-EVOLUTIVA EN EL SíNDROME DE BRUGADA

Dres. Palmira Vanzini, Joaquín Cobas, Gustavo Olveira, Tabaré Arbiza,
Beatriz Ansin, Tec NC Esther Comas, Cristina Ekroth

Servicio de Electrofisiología de la Asociación Española. Montevideo, Uruguay

Introducción: la sospecha electrocardiográfica del patrón de Brugada ha pasado por el reconocimiento de tres tipos de presentación. La presentación clínica del síndrome varía en un espectro que incluye la muerte súbita por fibrilación ventricular (FV), el síncope y el paciente asintomático. La conducta con los dos últimos grupos de pacientes ha sido motivo de controversias.

Objetivo: evaluar la evolución clínica de nuestros pacientes y su correlación con la presentación clínica y electrocardiográfica (ECG).

Método: se estudiaron 20 pacientes consecutivos con diagnóstico ECG sugestivo de patrón de Brugada, 19 del sexo masculino y uno del femenino. El período de control clínico-ECG varió de 6 meses a 10 años, con una media de 2 años y 4 meses. Dividimos la presentación ECG en tres grupos: A) Patrón ECG típico incluye solo el tipo I del Consenso internacional, B) incluye los pacientes que adquieren la presentación tipo 1 bajo fármacos, C) es el tipo 2 y 3 en quienes no se cuenta con sensibilización farmacológica. Se incluyen 7,10 y 3 pacientes respectivamente. La presentación clínica se clasificó en tres grupos: la muerte súbita por FV, los pacientes con síncope y los pacientes asintomáticos, 3, 3 y 14 pacientes respectivamente.

Resultado: en la población descripta tres pacientes debutaron con MS por FV (15%) siendo reanimados y recibiendo implante de CDAI, uno de ellos presenta dos episodios de FV en la evolución, los tres del grupo A. Seis de los siete pacientes del grupo A fueron inducibles por FV, dos corresponden a los pacientes con FV clínica, y cuatro fueron asintomáticos.De estos últimos dos reciben CDAI y dos no. No hubo mortalidad en el seguimiento. Ni los pacientes con síncope ni los asintomáticos presentaron eventos arrítmicos ventriculares.

Conclusión: los pacientes con síndrome de Brugada que se presentan con FV requieren el implante de CDAI. Los pacientes asintomáticos con o sin patrón tipo 1 han evolucionado favorablemente en este período de observación. La inducibilidad por FV no discriminó el pronóstico evolutivo. Los pacientes con síncope requieren una encuesta etiológica detallada para intentar identificar la etiología. El número de pacientes y el tiempo de control pueden estar influyendo en estos resultados.

ERGOMETRíA

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EVALUACIóN DE LA RECUPERACIóN DE LA FRECUENCIA CARDíACA
EN EL POSTESFUERZO

Dra. Mariela Lujambio, Lics. Neumocardiología Martín Testa, Pablo Marichal, Gabriela Pais, Prof. Dr. Ricardo Lluberas

Servicio de Cardiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay

Introducción: la recuperación de la frecuencia cardíaca (RFC) en el primer minuto postesfuerzo (1er. min PE) es expresión de la reactivación vagal. La indemnidad de la modulación autonómica en el PE ha mostrado tener valor predictivo independiente de mortalidad a largo plazo . La RFC en el PE se encuentra atenuada en pacientes portadores de cardiopatía isquémica (CI). Se estima que la RFC en el 1er min del PE debe ser >12 latidos/ minuto (l/m). 

Objetivo: Primario: evaluar la RFC en el 1er. min del PE en pacientes normales. Secundario: evaluar la RFC en el PE en pacientes con CI conocida y comparar estos dos grupos.

Método: se revisaron 1.152 ergometrías consecutivas realizadas en el Laboratorio de Ergometría en el período comprendido desde enero de 2001 hasta julio de 2003. Se definieron como pacientes normales (Grupo 1) aquellos en quienes se había descartado cardiopatía estructural, sin diabetes, insuficiencia renal, hipertensión arterial ni historia de dolor torácico y con examen físico y electrocardiograma basal normal que no estuvieran recibiendo medicación que modificara el sistema nervioso autónomo. Se definió como pacientes con CI (Grupo 2) aquellos con CI documentada: infarto previo y/o que hubieran sido sometidos a revascularización miocárdica mecánica o quirúrgica. Se excluyeron pacientes con marcapasos. Se anotó FC basal, FC máxima lograda y FC al 1er min del PE. Se calculó RFC en el 1er min del PE: FC máxima lograda- FC en el 1er min del PE. Para el análisis estadístico se utilizó test de t para muestras independientes con p significativa <0,005.

Resultado: la población total analizada consistió en 109 pacientes que realizaron ergometría según protocolo estándar en cicloergómetro, siendo el Grupo 1 de 58 pacientes, con edad media de 51,5 años, 24 hombres, con RFC al 1er min del PE de 41 l/ m, Grupo 2 formado por 51 pacientes, con edad media de 65 años, 38 hombres y con RFC al 1er. min del PE de 17 l/m (p < 0,005 ).

Conclusión: los resultados obtenidos demuestran que la RFC en el 1er min del PE para la población normal es similar a la referida en las publicaciones sobre el tema y significativamente diferente a la RFC en los pacientes portadores de CI.

CARDIOLOGíA PEDIáTRICA

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CIERRE PERCUTáNEO DE LA FENESTRACIóN EN CIRUGíA DE FONTAN-KREUTZER

Dres. Pedro Chiesa, Javier Giúdice, Carlos Peluffo, Pedro Duhagón

Instituto de Cardiología Infantil. Montevideo, Uruguay

La fenestración del túnel forma parte de la táctica operatoria en la cirugía de derivación cavo-pulmonar total. En algunos casos se produce su cierre espontáneo a posteriori. En otros esto no sucede determinando un cortocircuito de sangre desaturada hacia la aurícula sistémica y desaturación arterial de oxígeno. En esta situación se debe realizar el cierre de la misma. Se presenta nuestra experiencia en el cierre percutáneo por cateterismo cardíaco de la fenestración permeable en este tipo de cirugía mediante la utilización del dispositivo oclusor Amplatzer ASD (AGA Medical Corporation). Se trata de cuatro pacientes (con edades de 3, 5, 6 y 9 años) portadores de cardiopatías congénitas complejas con ventrículo funcionalmente único, que fueron sometidos a paliación definitiva con la técnica de Fontan-Kreutzer (modificado) con buena evolución inicial pero con aparición a mediano plazo de desaturación arterial sistémica de oxígeno que evolucionó en forma progresiva. El ecocardiograma Doppler color reveló la existencia en todos los casos de una fenestración permeable con importante cortocircuito a su nivel. El cateterismo cardíaco comprobó el correcto funcionamiento del sistema cavo-pulmonar, con presiones normales y desaturación arterial de O₂ con valores de 70,74,75 y 82% para cada caso, descartando otras causas de desaturación, confirmando que la misma era debida a la presencia de una fenestración permeable. Utilizando la técnica para el cierre percutáneo de la comunicación interauricular se procedió a ocluir la fenestración mediante implante de un dispositivo oclusor Amplatzer ASD Nº4 en 3 casos y Nº6 en el restante. Al ocluir la fenestración se constató ausencia de incremento tensional en el sistema cavo-pulmonar y ascenso de la saturación arterial de oxígeno a valores de 96, 93, 92 y 96% respectivamente, controlado por oxímetro de pulso. No tuvimos complicaciones. El alta fue otorgada a las 18 horas de efectuado el procedimiento. En suma el procedimiento de oclusión de la fenestración mediante cateterismo cardíaco es necesario cuando la misma es causa fundamental de desaturación en cirugía de Fontan-Kreutzer para ascender la misma, siendo práctico, eficaz, con breve período de internación y escasa agresión sicofísica para el paciente.

  

CARDIOPATíA ISQUéMICA

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ASOCIACIóN ENTRE PRESIóN DE PULSO Y CARDIOPATíA ISQUéMICA EN LOS PACIENTES
EN DIáLISIS CRóNICA EN URUGUAY

Dres. Fernando Correa, José Aníbal Manfredi

Clínica Médica 'A', Departamento de Cardiología. Fondo Nacional de Recursos. Montevideo, Uruguay

Objetivo: estudiar la asociación de las cifras de presión arterial diastólica (PAD), sistólica (PAS) y de pulso (PP) con la presencia de cardiopatía isquémica (CI) en pacientes en diálisis crónica (DC). Hipótesis: en pacientes en DC la PP puede ser mejor marcador de CI que la PAS y la PAD.

Método: se realizó un estudio de corte transversal, de la base de datos que centraliza la totalidad de la actividad de DC en el Uruguay. Se incluyeron todos los pacientes de edad mayor o igual a 30 años (N=2.005), en DC en nuestro país en diciembre del año 2002, con los datos aportados por los nefrólogos tratantes: edad, tabaquismo actual, diabetes, PAS, PAD, hematocrito, colesterolemia, etiología de la nefropatía, presencia de CI y mediante cálculo de la PP. Se consideró una medición de PAS y PAD prediálisis efectuada por enfermería, en posición sentado, en condiciones habituales de medida, con medición manual con esfigmomanómetro de columna mercurial o aneroide, en el consultorio del Centro de Diálisis. Análisis estadístico univariado y multivariado con software EPI-INFO 2002.

Resultado: en la población de pacientes en DC, de edad media 62 años (Percentil [P] 25: 51; P75: 73), la PAS media fue 134 mmHg, la PAD media fue 77 mmHg, la PP media fue 58 mmHg (P25: 50; P75: 65), tabaquismo presente en 12,6% y 18,4% eran diabéticos. Presentaban CI el 22,7% de los pacientes En análisis univariado: la CI se asoció con: edad (p< 0,00001), PAS (p< 0,001); diabetes (p< 0,00001); nefropatía diabética (p< 0,001); nefroangioesclerosis (p: 0,001); hematocrito < 25% (p: 0,018); y PP (p: 0,0007). No se asociaron significativamente: PAD (p: 0,86) ni tabaquismo (p: 0,37). En análisis multivariado: la PP como variable continua (p: 0,05), junto a la edad (p < 0,001) y diabetes (p< 0,0001). No se asociaron a CI: etiología de Nefropatía (p: 0,14); hematocrito (p: 0,71), ni PAS (p: 0,28). Cuando para potenciar el análisis multivariado consideramos la PP como variable dicotómica utilizando como punto de corte el percentil 75 (PP= 65 mmHg); la PP muestra una grado de asociación con CI con mayor nivel de significación estadística (p: 0,002).

Conclusión: en los pacientes en DC se asociaron como variables independientes a CI: la edad, la diabetes y la PP. La PP fue el único valor de PA que se asoció, por análisis multivariado, con la presencia de CI; siendo la asociación mas notoria para valores de PP > a 65 mmHg.

La asociación fue significativa para PP igual o mayor a 65 mmHg.

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CIRUGíA DE REVASCULARIZACIóN MIOCáRDICA EN MUJERES: ¿HAY DIFERENCIAS
SEGúN SE EMPLEE O NO CIRCULACIóN EXTRACORPóREA?

Dres. Mauricio Cassinelli, Alejandro Ferreiro, Leandro Cura, Elena Murguía,
Roberto Stanham, Héctor Estable

Departamento de Cirugía, Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC). Montevideo, Uruguay

Introducción: las mujeres constituyen una población de riesgo en cirugía coronaria con circulación extracorpórea (CEC).

Objetivo: evaluar los resultados de la cirugía coronaria con CEC y sin CEC en mujeres.

Método: de una población de 2.519 pacientes coronarios operados (RVM) en el Servicio en el período 1/1/2000 a 31/12/2003 (30,8% sin CEC, n=776) se seleccionaron todos los casos de RVM en mujeres (28,1%, n=709). Por medio de un propensity matched score para EuroSCORE (ES), Nº de puentes, y diabetes, se seleccionaron dos subgrupos: grupo I: cirugía sin CEC, n= 166 y grupo II: cirugia con CEC, n=332 (dos controles por caso). Las variables fueron registradas prospectivamente en la base de datos del Servicio. Se evaluaron variables demográficas, inherentes al acto quirúrgico, evolución postoperatoria (PO), y mortalidad operatoria (MO) y alejada. Para la comparación de grupos se utilizó test de 't', Mann-Whitney y chi cuadrado. Para el análisis de las curvas de sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier, y el log-rank test.

Resultado: 32,6% de la cirugía de RVM en mujeres fue sin CEC. No existieron diferencias de significación estadística entre los grupos para las variables: diabetes, ES, creatinina preoperatoria, enfermedad cerebrovascular, cirugía de reintervención, inestabilidad hemodinámica preoperatoria, FEVI, antecedente de IAM, superficie corporal, distribución de edad y número de puentes. De la evolución se destaca (Grupo I versus Grupo II): tiempo de ventilación asistida: 12,7 horas versus 15,5 horas *; tiempo de internación en UCI: 2,3 días versus 2,6 días *; tiempo de internación postoperatoria (7,6 días versus 9,5 días*; creatininemia PO: 1,20 mg/dl versus 1,41 mg/dl*; IAM PO: 4,7% versus 3,1% (NS); fibrilación auricular: 12,5% versus 15,5% (NS); stroke: 1,3% versus 2,7% (NS); reintervención por sangrado: 2% versus 3,3% (NS). La MO fue similar (4,7% versus 5,1%, NS), sin diferencias dentro de las categorías de ES: categoría 1 (ES 0-2): 0%; categoría 2 (ES 3-5): 3,9%; categoría 3 (ES>6): 5,8%. No existieron diferencias en mortalidad entre los grupos de acuerdo a la distribución de superficie corporal en tercilos. La sobrevida actuarial a 18 meses fue 90,2% versus 87,5% (p=NS).

Conclusión: no existen diferencias en MO y alejada entre las dos técnicas. Existe tendencia a menor incidencia de complicaciones PO en el grupo sin CEC con menor tiempo de internación.

(*) = p<0,05. NS: no significativo.

50

SOBREVIDA A LARGO PLAZO DE UNA COHORTE DE PACIENTES CON INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO TRATADOS CON ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Dres. Artucio C, Korytnicki D, Mallo D, Pouso J, Manfredi A, Besada E, Lluberas N,
Montes de Oca O, Delgado O, Lluberas R.

Instituto de Cardiología Intervencionista, Casa de Galicia. Montevideo. Uruguay

Introducción: en nuestro medio hay datos sobre la eficacia de la angioplastia primaria (AP) en el corto y mediano plazo. No se disponen datos sobre la evolución tardía.

Objetivo: determinar la tasa sobrevida a largo plazo post alta hospitalaria en una cohorte de 458 pacientes revascularizados con AP entre 1/1/1999 a 31/10/2002 en nuestro servicio.

Método: en el período se realizó AP a 493 pacientes (49 Killip IV), con mortalidad hospitalaria de 7,1%. De los 458 pacientes vivos al alta hospitalaria, se realizó seguimiento en 426 paciente, edad 61,4±12,9 años, 73,7 % hombres (314), 18,5% diabéticos (79), 47,2% con infarto de topografía anterior (201), 72,8% (310) Killip I, tiempo síntomas - AP de 4,1 ± 3,7 horas. Respecto al vaso culpable (vc) se obtuvo flujo TIMI 3 en 386 p (90,6 %) y se insertó Stent en 370 pacientes (86,9%). El seguimiento, con una mediana de 32 meses (P95: 55 meses), consistió en entrevistas personales, telefónicas y revisión de historias clínicas, considerándose la muerte por todas las causas. Las curvas de sobrevida se obtuvieron y compararon con el método de Kaplan-Meier y el log-rank test, diseñándose un modelo de regresión de Cox.

Resultado: a cinco años de seguimiento la tasa de sobrevida de toda la cohorte fue de 84,5%, y en los pacientes Killip I de 88%, siendo significativamente mayor en pacientes menores de 70 años (p=0,0001), no diabéticos(p=0,002) y TIMI 3 en vc (p=0,001). En el modelo de Cox fueron predictores independientes de muerte la edad (OR 3,30, IC95% 1,81-6,05, p=0,0001), diabetes (OR 2,05, IC95% 1,09-3,89, p=0,03), flujo TIMI < 3 en vc (OR 2,98, IC95% 1,18-7,52, p=0,02), clase Killip III-IV(OR 3,13, IC95% 1,35-7,25, p=0,008) y lesión tipo C en vc (OR 2,47, IC95% 1,25-4,88, p=0,009).

Conclusión: la sobrevida de pacientes tratados con AP en nuestro servicio es buena y se asocia a la obtención de un flujo optimo en el vaso culpable, y se ve afectada por la edad, la presencia de diabetes, la falla cardíaca severa y lesión compleja.

 

GESTIóN CLíNICA

27

EVALUACIóN DE EUROSCORE COMO INDICADOR DE COSTOS EN áREA DE CUIDADOS INTENSIVOS, EN POSOPERATORIO DE CIRUGíA CARDíACA

Dres. Jorge Malo, Alejandro Ferreiro

Unidad de Cuidados Intensivos. IMPASA. Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC). Montevideo, Uruguay

Introducción: la complejidad de la cirugía cardíaca determina una importante asignación de recursos destinados al sector salud. La identificación de un indicador de costos en cirugía cardiaca podría ser de utilidad para la planificación de la asignación de los recursos.

Objetivo: determinar la relación entre el indicador de riesgo de muerte postoperatoria Euroscore y costos, en el postoperatorio de cirugía cardíaca en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Método: se analizó retrospectivamente el costo real en insumos y medicación que por su frecuencia de utilización podrían incidir en el presupuesto de postoperatorio, de pacientes sometidos a cirugía cardíaca en una Institución de Asistencia Médica Colectiva de la ciudad de Montevideo, en octubre de 2003 (n=53), los cuales completaron el período de asistencia en dicha institución. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, valor de Euroscore, oportunidad operatoria, procedimiento quirúrgico, calculando costos en insumos y medicación totales y promedios (reposición y asistencia respiratoria mecánica, uso de inotrópicos sobre la base de costos de la ampolla, sachet de solución y set de bomba; vasodilatadores, antibióticos, diuréticos, sedación, analgesia e inhibidores de la secreción ácida gástrica). Para el análisis de comparación de costos entre grupos se utilizó el test de Kruskal-Wallis.

Resultado: la edad fue de 59,8 ± 12 años, 18 mujeres (34%), 58,5% cirugía de revascularización miocárdica (58% sin CEC), 26,4% sustitución valvular, 9,4% cirugía combinada, 5,7% otros procedimientos. 50,8% fueron cirugías de coordinación, 45,3% de urgencia, y 1,9% de emergencia. El tiempo de internación en UCI fue de 2,36 días (mediana=2, rango=1-20 días). El valor de Euroscore fué 4,67 ± 2,42. Los costos promedio según categorías de Euroscore fueron: Grupo 1 (0-2 puntos, n=8): $U 4.477; Grupo 2 (3-5 puntos, n=26): $U 7.499; Grupo 3 (>5 puntos, n=19): $U 21.384 (p<0,05).

Conclusión: la categorización de pacientes con Euroscore permite discriminar grupos de pacientes con costos diferenciales en área de cuidados intensivos, en postoperatorio de cirugía cardíaca.

Temas libres destacados

Los siguientes trabajos han sido seleccionados para ser presentados en Simposios y Mesas Redondas:

MESAS REDONDAS

PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN

8

TABAQUISMO EN EL PERSONAL Y USUARIOS DE UN HOSPITAL GENERAL PúBLICO

Dres. Fernando Kuster, Alejandro Cuesta FCCP

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y DIABETES

26

ASOCIACIóN ENTRE PRESIóN DE PULSO Y CARDIOPATíA ISQUéMICA EN LOS PACIENTES
EN DIáLISIS CRóNICA EN URUGUAY

Dres. Fernando Correa, José Aníbal Manfredi

 

GESTIóN CLíNICA

27

EVALUACIóN DE EUROSCORE COMO INDICADOR DE COSTOS EN áREA DE CUIDADOS INTENSIVOS, EN POSOPERATORIO DE CIRUGíA CARDíACA

Dres. Jorge Malo, Alejandro Ferreiro

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN MUJERES Y ADOLESCENTES

28

CIRUGíA DE REVASCULARIZACIóN MIOCáRDICA EN MUJERES: ¿HAY DIFERENCIAS
SEGúN SE EMPLEE O NO CIRCULACIóN EXTRACORPóREA?

Dres. Mauricio Cassinelli, Alejandro Ferreiro, Leandro Cura, Elena Murguía,
Roberto Stanham, Héctor Estable

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

50

SOBREVIDA A LARGO PLAZO DE UNA COHORTE DE PACIENTES CON INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO TRATADOS CON ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Dres. Artucio C, Korytnicki D, Mallo D, Pouso J, Manfredi A, Besada E, Lluberas N,
Montes de Oca O, Delgado O, Lluberas R.

SIMPOSIOS

CARDIOLOGíA PEDIáTRICA

3

CIERRE PERCUTáNEO DE LA FENESTRACIóN EN CIRUGíA DE FONTAN-KREUTZER

Dres. Pedro Chiesa, Javier Giúdice, Carlos Peluffo, Pedro Duhagón

PREVENCIóN Y REHABILITACIóN

9

ABANDONO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES DE UN HOSPITAL GENERAL PúBLICO

Dres. Alejandro Cuesta, Fernando Kuster

23

ANáLISIS DEL FUNCIONAMIENTO DE UN PROGRAMA DE CESACIóN DE TABAQUISMO

Dres. Xavier Camps, Marta Frascheri, Cristina Buroni

HEMODINAMIA Y CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

17

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE IMPLANTE DE STENTS RECUBIERTOS CON SIROLIMUS VERSUS STENTS CONVENCIONALES EN VASOS FINOS

Dres. Andrés Sánchez Esteva, Eduardo José Ferreira, Alexandre Abizaid, Vinicius Daher Vaz, Ricardo Silva, Fausto Feres, Luiz Alberto Mattos, Rodolfo Staico, Galo Maldonado, Amanda G. M. R. Sousa, J. Eduardo M. R. Sousa

51

EVALUACIóN DE UNA POBLACIóN CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN SHOCK CARDIOGéNICO TRATADA MEDIANTE ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Dres. T. Dieste, J. Mayol, P. Vázquez, A. Vicino, J.C. Hiriart, Lic. R. Yarza

ECOCARDIOGRAFíA

18

FACTIBILIDAD DE LA VALORACIóN HEMODINáMICA ECOCARDIOGRáFICA NO INVASIVA
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRóNICA

Dres. L. Florio, G. Vignolo, R. Centurión, A. Manfredi, Enf. E. Cuña, Grupo PIC, R. Lluberas.

19

HIPERTENSIóN PULMONAR EN LA ESTENOSIS AóRTICA. PREVALENCIA Y CORRELACIóN
CON LA SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS

Dres. Gustavo Vignolo, Alvaro González Rama, Aníbal Manfredi, Ricardo Lluberas

CARDIOLOGíA NUCLEAR

22

VALOR PRONóSTICO DEL ATURDIMIENTO MIOCáRDICO DETECTADO
EN UN ESTUDIO DE PERFUSIóN CON PRUEBA DE ESTRéS

M. Beretta, S. Viñas, A. González, I. Vidal, A. Rener, O. Alonso, F. Mut

38

VALOR DEL ANGOR Y EL INFRADESNIVEL ST-T DURANTE LA PRUEBA DE DIPIRIDAMOL PARA PREDECIR UN PATRóN ISQUéMICO EN EL ESTUDIO DE PERFUSIóN

S. Viñas, A. González, M. Beretta, I. Vidal, A. Rener, O. Alonso, F. Mut

ELECTROFISIOLOGíA

25

ABLACIóN INTRAOPERATORIA DE LA FIBRILACIóN AURICULAR CRóNICA POR RADIOFRECUENCIA IRRIGADA. RESULTADOS A CORTO Y MEDIANO PLAZO

Dres. Roberto Stanham, Leandro Cura, Nelson Pizzano, Daniel Areco, Gustavo Vignolo, León Muñoz, Pablo Fernandez Banizi, Mauricio Cassinelli

40

BASES ANATóMICAS DE LA FIBRILACIóN ATRIAL. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA EXTENSIóN DE MúSCULO CARDIACO ATRIAL HACIA LA VENA CAVA SUPERIOR

Dr. Sebastián Laza, Bres. Nicolás Casales, Pablo Pereira, Marie Poumayrac, Dres. María E. Vergara, Álvaro Rivara, Diego Freire, Prof. Agdo. Dr. Guillermo Carriquiry, Prof. Dr Victor Soria, Prof. Dr. Ricardo Lluberas

CIRUGíA CARDíACA

29

EVOLUCIóN ALEJADA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN CIRUGíA CARDíACA

Dr. Alejandro Ferreiro

30

EVALUACIóN DE EUROSCORE COMO INDICADOR PREOPERATORIO DE MORTALIDAD ALEJADA EN CIRUGíA CARDíACA

Dr. Alejandro Ferreiro, Bres. Ingrid Chavasco, Carola Criado