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Introducción
Chlamydia Trachomatis (CT) es la segunda causa de proctitis infecciosa después de Neisseria gonorrhoeae y ocurre principalmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. En los últimos años, su incidencia ha aumentado, con reportes de brotes de proctitis por CT del subtipo linfogranuloma venéreo (LGV). Esta variante se asocia con morbilidad significativa, como fisuras, fístulas, abscesos y estenosis rectal2.
El diagnóstico de CT-LGV exige un alto índice de sospecha debido a que los síntomas, la imagenología, la endoscopía y la histología pueden imitar múltiples condiciones benignas, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) u otras infecciones, así como condiciones malignas, como el adenocarcinoma o el linfoma rectal2. Por esto, es importante considerar la pesquisa de LGV, en especial en pacientes de alto riesgo como los HSH y las personas con VIH1,2.
El objetivo de esta comunicación es presentar dos casos de proctitis por Chlamydia trachomatis en los que la falta de sospecha contribuyó al retraso diagnóstico y al tratamiento tardío, siendo estos casos los primeros en ser publicados a nivel nacional.
Casos clínicos
Paciente 1: hombre de 47 años, HSH-VIH. Consultó por proctalgia intensa de 3 meses de evolución, gleras, rectorragia, pujos y tenesmos. En el recto bajo, se palpó una gran tumoración, ulcerada, sangrante, fija al recto e intensamente dolorosa.
El planteo inicial fue cáncer de recto. La videocolonoscopía (VCC) mostró un tumor de recto bajo circunferencial. La biopsia evidenció criptas con epitelio regenerativo y exudado inflamatorio pioleucocitario. La resonancia nuclear magnética (RNM) informó engrosamiento parietal circunferencial en el recto medio y bajo, alteración de la grasa mesorrectal y adenopatías (Figuras 1-3).
Figura 1. RNM de pelvis, corte sagital. Se observa engrosamiento circunferencial de la pared rectal (flechas negras). Esta imagen puede confundirse con un tumor rectal, como sucedió en el caso presentado.
Figura 2. RNM de pelvis, corte axial. Además del engrosamiento de la pared rectal, puede observarse una alteración inflamatoria en el mesorrecto (flechas negras).
Figura 3. RNM de pelvis, corte coronal. Junto al engrosamiento rectal (flechas negras), también pueden verse adenopatías mesorrectales (cabeza de flecha).
Derivado a Coloproctología, se sospechó infección de transmisión sexual (ITS) por los antecedentes, la ausencia de malignidad y la intensidad de la proctalgia. Se realizó cepillado para ITS y detección molecular, que confirmó infección por CT, biovares L1-L3.
El paciente completó tratamiento de 21 días con doxiciclina 100 mg cada 12 h, con desaparición de los síntomas. Sin embargo, debido a la demora en el diagnóstico y el tratamiento, desarrolló una estenosis anal que fue tratada eficazmente con dilataciones.
Paciente 2: hombre de 53 años, HSH-VIH, que consultó por síndrome rectal. El examen proctológico reveló una tumoración a 2 cm de la línea pectínea. La VCC mostró una lesión rectal vegetante y ulcerada. La biopsia informó infiltrado linfoplasmocitario, sin malignidad. La RNM objetivó una imagen sobreelevada sin características malignas (Figura 4). El primer planteo fue EII y comenzó tratamiento con mesalazina sin mejoría, siendo derivado a cirugía. Considerando los antecedentes y los estudios se sospechó ITS. El hisopado rectal para diagnóstico molecular confirmó una infección por CT-LGV. Comenzó tratamiento con doxiciclina que no completó por intolerancia, por lo que se cambió a un plan de segunda línea basado en azitromicina 1 g por semana durante 3 semanas, con desaparición de los síntomas. El test de curación confirmó la erradicación de la bacteria.
Discusión
En el último tiempo se ha reportado un aumento en la incidencia de las ITS3. CT y Neisseria gonorrhoeae han sido detectadas en el recto y el ano, principalmente en HSH y mujeres que tienen sexo anal sin protección4.
CT es una bacteria gramnegativa intracelular. Existen diferentes genotipos, organizados en dos biovares: TRIC y LGV. Dentro del biovar TRIC, los genotipos D a K ocasionan formas clínicas leves de ITS ya que están confinados a la mucosa3. El biovar LGV, con sus genotipos invasivos L1, L2 y L3 son responsables de un cuadro agresivo, el linfogranuloma venéreo, con compromiso del tejido conjuntivo y los ganglios linfáticos2,4,5.
El LGV puede causar enfermedad inguinal o anorrectal5. Desde 2003, se han reportado brotes de proctitis por LGV en Europa y Norteamérica3,5. El primer brote en Sudamérica fue reportado por La Rosa y Svidler en Argentina6. En nuestro país, la infección por CT no es de notificación obligatoria y debido a la variabilidad en la disponibilidad de estudios diagnósticos su prevalencia es desconocida. Respecto a la forma de presentación con proctitis por LGV, tras una exhaustiva revisión en bases de datos y buscadores regionales e internacionales (SCIELO, Lilacs, Latindex, BVS, PubMed, Timbó, DOAJ, etc), estos son los primeros casos publicados a nivel nacional.
LGV se considera endémico entre HSH, principalmente en aquellos con VIH, como en los pacientes presentados9. La coinfección por VIH en HSH oscila entre el 70% y el 100%, constituyendo el principal factor de riesgo independiente para infección por LGV anorrectal (OR: 8,19; IC 95%)3,4,10,11. Suele asociarse a otras ITS como gonorrea, herpes genital y sífilis, esta última presente hasta en el 70% de los casos4,12.
La transmisión se atribuye principalmente a los portadores asintomáticos, cuya prevalencia es del 17% en mujeres y del 24% en HSH4,5. El período de incubación va de 1 a 4 semanas, tras el cual existen tres etapas: primaria: en la que la lesión primaria aparece en el sitio de inoculación entre 2 y 30 días después del contacto sexual. Indolora y autolimitada, facilita la transmisión3,7,10,12. Secundaria, entre 2 y 6 semanas después del contacto sexual. Puede manifestarse como un síndrome inguinal o rectal. La proctitis se manifiesta con proctalgia intensa, gleras, supuración, rectorragia y tenesmo. Puede palparse un engrosamiento rectal, que imita una neoplasia o una EII, como fueron los casos presentados. Terciaria, caracterizada por complicaciones graves secundarias a cambios inflamatorios crónicos y destrucción tisular. En la afectación rectal, pueden producirse estenosis o fístulas3,5,6,7,10,12. Estas complicaciones pueden presentarse en el contexto de diagnósticos tardíos, como el primer paciente que evolucionó con una estenosis rectal.
Solo el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno previenen la transmisión de la infección y las complicaciones12. Sin embargo, la ausencia de características patognomónicas dificulta el diagnóstico, ya que la clínica y los resultados de los estudios diagnósticos más habituales como la endoscopía, la tomografía computada (TC) y la RNM pueden confundirse con otras enfermedades. La VCC puede mostrar desde lesiones de aspecto inflamatorio localizadas y superficiales hasta lesiones circunferenciales con ulceraciones profundas o granulomas que pueden confundirse con la EII o el cáncer2,7,10,12. El diagnóstico histológico no es específico, ya que se observan elementos de colitis con infiltrado linfoplasmocitario, alteración de las criptas, hiperplasia folicular linfoide y granulomas no necrotizantes. Los patólogos deben estar alertas ante estas similitudes y contar con los datos clínicos adecuados2,3,9,10,12,13. Del mismo modo, los estudios de imagen, pueden mostrar edema y engrosamiento parietal con alteración de la grasa mesorrectal y ganglios perirrectales y regionales, simulando neoplasias rectales2,12,13. En los pacientes comentados, los estudios de imagen y la endoscopía no fueron orientadores, y sugirieron diagnósticos equivocados, como el cáncer de recto y la EII.
Es frecuente la derivación al servicio de coloproctología de hombres jóvenes, HSH y VIH, con diagnóstico de cáncer rectal o EII limitada al recto que no responden al tratamiento, como sucedió en los casos presentados3,9,14. La proctitis por LGV-CT debe considerarse en pacientes con síntomas anorrectales y prácticas sexuales de riesgo2,4,6.
La mejor técnica diagnóstica es la identificación de Chlamydia por métodos moleculares de alta especificidad mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), especialmente las pruebas de amplificación del ácido ribonucleico (NAAT, por sus siglas en inglés: nucleic acid amplification test) dirigida al gen de la proteína de membrana H, que constituyen el gold standard1,7. La muestra puede obtenerse mediante hisopado de la lesión primaria o biopsia de mucosa rectal, como se realizó en ambos casos5. Si está disponible, debe genotipificarse la CT para identificar los genotipos invasores (L1-L3)2,5. La serología puede ser de ayuda en ausencia de muestras o técnicas moleculares10, aunque presenta limitaciones de sensibilidad y especificidad, su interpretación no está estandarizada ni adecuadamente validada para infecciones rectales y no puede diferenciar entre infecciones pasadas y presentes2,7,8. Los cultivos bacterianos tienen baja sensibilidad y escasa utilidad actual2,12. Hay acuerdo en que debe incluirse el testeo para otras ITS, incluidos el VIH y la hepatitis2,5.
El tratamiento de elección es la doxiciclina 100 mg dos veces al día, ya que presenta las mayores tasas de erradicación, y fue el plan inicialmente implementado en ambos pacientes. La duración es de una semana para el biovar TRIC y de 21 días para el LGV4. Esto se debe a que la infección por LGV es más invasiva y más difícil de erradicar10. Existen esquemas alternativos como azitromicina 1 g oral una vez por semana, moxifloxacina 400 mg diarios durante tres semanas o eritromicina 500 mg cada 6 hs durante 21 días6. En el segundo paciente, se completó el tratamiento con azitromicina por presentar intolerancia a la doxiciclina.
No se recomienda realizar un test de curación si se completó el tratamiento con doxiciclina, salvo en embarazadas, casos de falta de adherencia al tratamiento, síntomas persistentes o sospecha de reinfección. Sin embargo, si se realiza tratamiento alternativo, se recomienda el testeo entre 4 y 6 semanas después de finalizado el tratamiento, por tratarse de regímenes con menor evidencia5,15. Esto se realizó en el segundo paciente, con confirmación de la curación.
Los síntomas suelen resolverse en 1-2 semanas, y la respuesta suele ser completa en 3-6 semanas, con desaparición de las lesiones. En caso de enfermedad complicada con fístulas o estenosis anales, se debe valorar la necesidad de intervención quirúrgica2,7,10. El primer paciente comentado evolucionó a una estenosis anal, seguramente por el retraso diagnóstico y terapéutico, que se trató de forma efectiva con dilataciones.
Deben notificarse a la pareja y a los contactos sexuales de los últimos 3 meses, y ofrecer testeo y tratamiento empírico con doxiciclinca 100 mg cada 12 h durante una semana. Los pacientes deben abstenerse de tener contacto sexual hasta completar el tratamiento5.
Conclusión
El LGV es una enfermedad reemergente que debe ser considerada frente a una masa rectal o una proctitis para evitar el retraso diagnóstico y el desarrollo de complicaciones y transmisión, particularmente en poblaciones de riesgo de ITS como los HSH con VIH, como ocurrió en los casos presentados.
Esta enfermedad ha ido cobrando importancia en la región. En Argentina, gracias al estudio de Svidler y La Rosa, el Ministerio de Salud de la Nación emitió una alerta epidemiológica notificando la emergencia de la infección por LGV16 y se declaró el linfogranuloma venéreo como evento de notificación obligatoria6.
A nivel nacional, el LGV aparece recién en las ediciones de 2018 y 2019 de las Guías de diagnóstico, tratamiento, prevención y vigilancia de las ITS7,18, por lo que estos serían los primeros casos publicados a nivel nacional.
Si bien esta publicación comunica solamente dos casos, creemos que el LGV debe considerarse en pacientes con factores de riesgo como HSH-VIH que consulten por síndrome rectal. La identificación precoz, el estudio de los contactos y el manejo oportuno pueden disminuir las complicaciones y limitar la diseminación de la infección.
