Introducción

El colesteatoma del oído medio es una entidad benigna con un comportamiento localmente agresivo, capaz de producir complicaciones severas por su capacidad osteolítica^1–3. Aunque su tratamiento es quirúrgico, el principal desafío radica en la alta tasa de recidiva o enfermedad residual, lo que históricamente justificaba una segunda cirugía planificada o “second look” entre los 6 y los 18 meses posteriores^4,5.

Debido a que esta cirugía de revisión conlleva riesgos y costos asociados, y con frecuencia resulta en una exploración negativa por ausencia de enfermedad, se han impulsado alternativas no invasivas⁵. Si bien la tomografía computada (TC) es excelente para la evaluación anatómica, carece de la especificidad necesaria para diferenciar el colesteatoma del tejido de granulación o de procesos inflamatorios; por el contrario, la resonancia magnética con secuencias de difusión no eco-planares (RM-DWI non-EPI) ha supuesto un cambio de paradigma al permitir una caracterización tisular precisa^5,6. Los metaanálisis reportan una sensibilidad y una especificidad superiores al 90% para el diagnóstico de colesteatoma^5–7. Este robusto rendimiento diagnóstico ha llevado a que sociedades científicas como la European Society of Head and Neck Radiology (ESR-HNR) recomienden formalmente la RM-DWI como una alternativa viable a la cirugía de “second look”⁸.

Presentamos dos casos del Hospital de Clínicas en los que la aplicación de esta técnica fue fundamental para el diagnóstico de colesteatoma, ilustrando su valor como un “second look imagenológico”.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay. Se incluyeron pacientes adultos mayores de 18 años, con sospecha clínica de colesteatoma recidivante o residual que presentaban dudas diagnósticas (como otorrea persistente, pólipos centinela o costras aticales en la otomicroscopia sin evidencia franca de escamas) captados en la policlínica otológica entre los meses de mayo y junio. Se excluyeron aquellos pacientes con historias clínicas o estudios de imagen incompletos que impidieron la correlación diagnóstica. Estos fueron evaluados mediante TC, RM con secuencia DWI non-EPI en plano coronal y mapa ADC.

Los estudios se realizaron en un equipo Avanto de Siemens de 1,5 Tesla. El protocolo de imagen para colesteatoma incluyó secuencias anatómicas T1 y T2 convencionales, secuencias T1 ponderadas con administración de contraste de gadolinio, y una secuencia de difusión (DWI) no ecoplanar (non-EPI) de alta resolución adquirida en el plano coronal, con valores b=0 y b=1.000 s/mm2, resolución de 1,4×1,4×2,0 mm³, 16 cortes y tiempo de adquisición de 1:04 minutos.

Las imágenes fueron evaluadas de forma independiente y ciega por dos especialistas: un otorrinolaringólogo con experiencia en colesteatoma (> 10 años) y un médico imagenólogo con entrenamiento formal en imagen de oído medio (> 5 años). El diagnóstico de colesteatoma se basó en la presencia de una lesión con hiperintensidad focal en DWI (b=1.000) y una correspondiente hipointensidad en el mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC).

Resultados

De un total de cuatro pacientes inicialmente identificados que cumplían los criterios, dos aceptaron participar del estudio; los dos restantes no pudieron ser contactados.

Los datos clave de ambos pacientes se resumen en la Tabla 1. En ambos casos, la TC fue inespecífica. La RM-DWI non-EPI fue la técnica que permitió establecer el diagnóstico definitivo de colesteatoma al demostrar la característica restricción de la difusión (Figura 1 y Figura 2), hallazgo confirmado en la cirugía.

Figura 1. Tomografía computada cortes axiales y coronales, RM-DWI non-EPI y mapa ADC caso clínico 1.1a y 1b. TC de oído derecho. Mastoidectomía con ocupación del oído medio por tejido con densidad de partes blandas, asociada a erosión de la cadena osicular y del tegmen timpánico, con solución de continuidad. No se identifica el scutum. No se identifican alteraciones del conducto facial, el vestíbulo ni los conductos semicirculares. Conducto auditivo interno sin lesiones ni alteraciones.1c y 1d. RM de oído derecho. Secuencia de difusión con b=1000, que muestra hiperintensidad en la topografía del oído medio (1c), lo que confirma restricción de la difusión en el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC) (1d). 

Figura 2. Tomografía computada cortes axiales y coronales, RM-DWI non-EPI y mapa ADC caso clínico 2.2a y 2b. TC de oído izquierdo. Se identifica material de partes blandas a nivel del epitímpano y aditus ad antrum. Mastoides de desarrollo habitual, bien neumatizada. Tegmen timpánico conservado. Estructuras del oído interno de aspecto habitual. Cápsula ótica normal. Conductos auditivos internos simétricos, sin lesiones ni otras alteraciones. Conducto del nervio facial de aspecto normal.2c y 2d. RM de oído izquierdo. Secuencia de difusión con b=1000, que muestra hiperintensidad en la topografía del oído medio (2c), lo que confirma restricción de la difusión en el mapa ADC (2d). 

Tabla 1. Cronología y hallazgos clave de los casos clínicos (Formato CARE). 

Discusión

En la presente serie de casos, la RM-DWI non-EPI permitió un diagnóstico preciso de colesteatoma, demostrando una correlación directa entre la restricción de la difusión y la confirmación quirúrgica e histopatológica. Estos hallazgos apoyan la evidencia que posiciona a esta secuencia como una herramienta confiable para diferenciar el colesteatoma del tejido de granulación, superando la inespecificidad de la TC en el escenario posquirúrgico. A nivel local, en el Hospital de Clínicas, la implementación sistemática de esta técnica representa un avance significativo hacia una medicina de precisión. No solo mejora la seguridad del paciente al evitar reintervenciones innecesarias mediante un diagnóstico personalizado, sino que también optimiza el uso de recursos hospitalarios y reduce los costos asociados a posibles complicaciones quirúrgicas y días de internación derivados de cirugías de “second look” con hallazgos negativos. Asimismo, nuestros resultados coinciden plenamente con la literatura internacional, lo que refuerza la reproducibilidad de la técnica en nuestro medio y valida su rol como un eficaz “second look” imagenológico^5–8.

La principal limitación de este estudio es su diseño como reporte de casos, que impide el cálculo de métricas de precisión diagnóstica, junto con las limitaciones inherentes a la técnica, como su menor sensibilidad en lesiones menores de 3 mm y la existencia de posibles imitadores.

Conclusión

Si bien estos resultados ilustran la utilidad de la técnica, se requiere una validación formal mediante estudios prospectivos con un mayor número de pacientes y confirmación histológica sistemática para consolidar su rol en la práctica clínica.