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Introducción
La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una infección viral causada por el virus SARS- CoV-2. La descripción de las primeras cepas de este virus en Wuhan, China, a fines de 2019 y su rápida transmisibilidad a nivel global condicionaron que en marzo de 2020 la OMS declarara la pandemia. Se han registrado hasta febrero de 2024 aproximadamente 774 millones de casos confirmados y 7 millones de muertes por SARS-CoV-2. En América se notificaron más de 193 millones de casos y 2,9 millones de muertes con una tasa de letalidad de 1,53%1. En Uruguay, hasta 2022, se han registrado aproximadamente 1.041.111 casos confirmados y 7.660 fallecidos por esta enfermedad2. Las manifestaciones clínicas de la infección por COVID-19 van desde casos leves hasta el compromiso respiratorio severo, eventos protrombóticos y afectación multiorgánica, incluso la muerte3. La historia natural de esta enfermedad ha mostrado que la mayoría de los pacientes presentan recuperación funcional y estructural completa4. Los pacientes añosos y un mayor número de comorbilidades se asocian a mayor gravedad y mortalidad5.
En el estudio de Kazelian6, se observó que en pacientes con COVID-19 el sexo masculino se asociaba con mayores complicaciones cardiovasculares, y que tanto el sexo masculino como la hipertensión arterial, la diabetes, la carga tabáquica y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria.
Una pequeña proporción de pacientes con infección por SARS-CoV-2 requiere ingreso hospitalario, siendo la neumonitis viral la principal complicación. Debe realizarse un seguimiento post-alta oportuno de estos pacientes para diagnosticar y tratar las principales complicaciones respiratorias. Una vez recuperados de la infección inicial por SARS-CoV-2, muchos pacientes experimentan síntomas persistentes. La definición de POST-COVID, según el National Institute for Health Care and Excellence (NICE)7 incluye los síntomas y signos que se desarrollan durante y después de la infección por COVID-19 y persisten por más de 12 semanas. Creemos oportuno comunicar la experiencia de un centro asistencial de Montevideo, de nivel terciario, con más de 300.000 afiliados.
Objetivo
Describir el seguimiento de pacientes ingresados por neumonitis COVID-19 en un centro de atención de cuidados moderados, posterior al alta hospitalaria.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo.
Población
Se incluyeron pacientes hospitalizados en un centro asistencial de Montevideo, desde enero a julio de 2021, con diagnóstico al egreso de neumonitis por COVID-19. Los pacientes se incluyeron de forma consecutiva, fueron captados durante la internación y referidos al momento del alta al equipo de seguimiento ambulatorio. Se realizó seguimiento telefónico estrecho luego del alta y un primer control presencial dentro de las primeras 4–8 semanas tras el alta.
Se consignó al momento del alta hospitalaria la indicación de oxigenoterapia: pacientes que requerían oxígeno suplementario para mantener una SpO2 >93%. Se registraron las comorbilidades (tabaquismo, patología respiratoria crónica, obesidad/sobrepeso, cardiovasculares, inmunodepresión, diabetes, hipertensión arterial). Se definió como enfermedad por COVID-19 grave aquella que requirió ingreso a UCI por insuficiencia respiratoria severa con necesidad de oxigenoterapia de alto flujo (OAF), ventilación mecánica no invasiva (VNI) y/o asistencia respiratoria mecánica (ARM).
En el seguimiento posterior al alta, se consignaron las siguientes variables clínicas: disnea, tos, fatiga muscular, astenia, dolor torácico, crisis broncoobstructivas, estado asintomático; e imagenológicas según radiografía de tórax: resolución total, resolución parcial, sin cambios y progresión.
En aquellos pacientes que persistían con síntomas y/o imagen patológica luego de las 8 semanas del egreso, se solicitó tomografía computada (TC) de tórax y espirometría (EFR). Se resume el esquema de seguimiento en la Figura 1. Se categorizaron las siguientes variables según hallazgos tomográficos: normal, vidrio deslustrado, “fibrosis like”, consolidación, reticulación, bronquiectasias. Variables espirométricas (de acuerdo con la normativa ATS/ERS): espirometría normal, restricción y patrón obstructivo. Se consignó el valor de mejor CVF (capacidad vital forzada). La medición de DLCO se realizó únicamente en pacientes con persistencia de compromiso intersticial más allá de las 8 semanas, según protocolo institucional y disponibilidad limitada.
El tiempo máximo de seguimiento fue de 6 meses, o hasta resolución radiológica, mejoría clínica y funcional, si corresponde.
Los datos se extrajeron de la revisión de la historia clínica electrónica, del servidor de imágenes de la institución y del laboratorio de función pulmonar.
Análisis estadístico
Las variables continuas fueron expresadas con su media y su desviación estándar. Las variables categóricas se expresaron en valor absoluto y porcentajes.
El estudio de asociación entre variables se realizó con la prueba de chi-cuadrado o exacta de Fisher en los casos en que sus valores esperados resultaron menores a 5. Al comprobarse la presencia de asociación, se realizó el correspondiente cálculo del OR (odds ratio) e intervalo de confianza (IC) al 95%. El estudio de diferencias entre grupos para la variable continua se realizó con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. En todos los casos se fijó un nivel de significación de alfa de 0,05. El software estadístico utilizado fue STATA v.15.0.
Se aseguró la confidencialidad y el anonimato de los datos analizados. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la investigación de MUCAM, con fecha de aprobación 25 de junio de 2025.
Resultados
Se incluyeron 590 pacientes, 355 hombres (60%). Edad promedio: 52±14 años; rango: 18-97 años. Comorbilidades principales: hipertensión arterial (34%), obesidad (18%), enfermedades respiratorias crónicas (17%) (no hubo pacientes con intersticiopatía conocida), diabetes (16%), tabaquismo (12%). Al ingreso, estaban inmunizados para SARS-CoV-2 con 2 dosis: 20 pacientes (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas y eventos durante la hospitalización.
1Unidad de cuidados intensivos.
2Oxigenoterapia de alto flujo.
3Ventilación mecánica no invasiva.
4Asistencia respiratoria mecánica.
5Oxigenoterapia domiciliaria.
Requirieron ingreso a la unidad de cuidados intensivos n=67 (11%); oxigenoterapia de alto flujo n=52 (9%), ventilación mecánica no invasiva n=19 (3%) y asistencia mecánica ventilatoria n=14 (2%).
Se indicó oxigenoterapia domiciliaria n=136 (23%); n=119 (20%) requirieron corticoterapia oral extendida (superior a 10 días) por persistencia de la insuficiencia respiratoria (Tabla 1).
En relación con los pacientes clasificados como enfermedad grave (requerimientos de OAF, VNI o ARM), se estableció una asociación estadísticamente significativa con el alta con oxígeno. Los pacientes con enfermedad grave presentaron aproximadamente el doble de probabilidad de egresar con oxigenoterapia domiciliaria (OR 2,057; IC95% 1,196–3,535) (Tabla 2).
Tabla 2. Características al ingreso de la población estudiada según presencia/ausencia de enfermedad grave.
Valores presentados en n (%).
*Valores p significativos.
**Mediana y RIQ (rango intercuartílico).
***Sexo n=534.
*vinmunización, n=499.
En cuanto a factores predictores de requerimiento de oxígeno al alta por insuficiencia respiratoria persistente (Tabla 3), se observó una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de antecedentes cardiovasculares y el grupo con oxígeno al alta, valor de p=0,022, con un valor de OR de 2,104 (IC 95%: 1,097–4,033); entre el antecedente de hipertensión arterial y el grupo con oxígeno al alta, valor de p=0,001, con un valor de OR de 1,950 (IC 95%: 1,318–2,884). Se observó una diferencia estadísticamente significativa para la edad (años) entre ambos grupos, siendo significativamente mayor la del grupo con oxígeno al alta (p<0,001).
Tabla 3. Características al ingreso de la población estudiada según requerimiento de oxígeno al alta.
Valores presentados en n (%).
*Valores p significativos.
**Mediana y RIQ (rango intercuartílico).
En control clínico, entre las 4 y 8 semanas del alta, los síntomas más reportados fueron: disnea n=140 (24%) y astenia n=76 (13%); mientras que n=235 (38%) se encontraban asintomáticos. (Tabla 4)
Hubo una pérdida de seguimiento luego de las 8 semanas de 137/590 pacientes, que no adhirieron a controles.
En control imagenológico entre las 4 y 12 semanas del alta, la radiografía fue patológica en 126/409 pacientes (31%), mientras que 283/409 (69%) tuvieron resolución radiológica2.
Por sospecha clínica de complicaciones durante el seguimiento ambulatorio, en 44 pacientes se realizó como control inicial tomografía de tórax (TC), en lugar de radiografía.
Durante el seguimiento, se realizó TC de tórax a 78 pacientes, siendo los principales hallazgos: vidrio deslustrado 48/78 (61%), reticulación 24/78 (31%) y “fibrosis like” 12/78 (15%) (Figura 3); mientras que 29/78 (37%) fueron normales.
Figura 3. Tomografía de tórax realizada a las 8 semanas tras el alta. Se observan cambios “fibrosis like”: patrón reticular con engrosamiento del intersticio intralobulillar, asociado a bronquiectasias, áreas tenues en vidrio deslustrado.
En el control espirométrico a partir de las 8 semanas, 33/179 (18%) de las espirometrías fueron patológicas (n=28 alteración restrictiva y n=5 alteración obstructiva). Dentro de este grupo de pacientes con afectación funcional, el 57% también presentó alteraciones radiológicas persistentes post-COVID, luego del mismo periodo. Por tanto, hubo pacientes con afectación funcional sin imagen patológica.
Discusión
La severidad de la COVID-19 aguda constituye el principal factor asociado a la persistencia de complicaciones respiratorias en la etapa postaguda. Diversos estudios han asociado esta condición con la persistencia de síntomas, alteraciones imagenológicas o funcionales, y con mayor riesgo de reingreso hospitalario en la etapa post-COVID; otros factores de riesgo asociados a dichas complicaciones son la edad avanzada y las comorbilidades previas8. En nuestra serie, presentaron enfermedad grave un 11% de los pacientes, siendo la obesidad/sobrepeso un factor de riesgo independiente para la misma (p= 0,004, OR= 2,331).
Además, encontramos una relación significativa entre los pacientes con enfermedad grave y el requerimiento de oxigenoterapia al alta (p=0,008; OR=2,05; IC95% de 1,196–3,535).
El periodo de inclusión (enero–julio 2021) correspondió a una etapa con baja cobertura de vacunación, lo que podría influir en la gravedad observada.
Observamos un gran porcentaje de pacientes con enfermedad post COVID-19 persistente evidenciada a nivel clínico, imagenológico y funcional. Este hallazgo se alinea con la literatura internacional, que ha demostrado que los síntomas persistentes pueden presentarse no solo en pacientes con enfermedad grave que requirieron hospitalización, sino también en aquellos con formas leves o incluso asintomáticas8. Un estudio observacional de cohorte realizado en Michigan (Estados Unidos), que utilizó una encuesta telefónica para evaluar a 488 pacientes dados de alta del hospital debido a COVID-19, encontró que el 32,6% de los pacientes reportaron síntomas persistentes a los 3 meses, con un 18,9% de los sujetos con síntomas nuevos o que empeoran; la disnea (23%) fue el síntoma más frecuente, al igual que en nuestra serie, y se reportó además que el 38,5% de los pacientes no pudo reincorporarse a sus actividades de la vida diaria y que el 48,8% refirió verse afectado emocionalmente por su salud9.
Estudios realizados en Europa también han reportado tasas elevadas de síntomas persistentes. En Italia, un 87,4% de 143 pacientes evaluados dos meses después del inicio de la enfermedad continuaban sintomáticos, con predominio de fatiga (53,1%), disnea (43,4%) y dolor articular (27,3%) (10). En nuestro trabajo, estos síntomas también fueron los más frecuentes, aunque con una prevalencia menor: disnea en el 24% y astenia en el 13% de los pacientes. De forma similar, un estudio francés reportó que el 66% de los pacientes presentaban síntomas a los 60 días del alta, cifra comparable a la observada en nuestra serie (cercana al 60%)11.
Una cohorte prospectiva de Wuhan, China, que evaluó a 1.733 sujetos 6 meses después del inicio de la COVID-19, reportó que el 76% presentaba al menos un síntoma persistente. La fatiga o debilidad muscular (63%), los trastornos del sueño (26%) y la ansiedad/depresión (23%) fueron los más frecuentes. Además, los pacientes con mayor gravedad inicial mostraron más alteraciones en la difusión pulmonar y en las imágenes radiológicas de seguimiento12.
Los síntomas del síndrome pos-COVID-19 pueden variar enormemente entre las diferentes series. La mayoría de los estudios reportan la persistencia de síntomas como fatiga, tos no productiva, fiebre de bajo grado, disnea, diarrea, cefalea, dolor torácico, pérdida de peso, anosmia, ageusia, palpitaciones, artralgias, entre otros. De todos estos, la fatiga parece ser el síntoma más común13,14.
En nuestra serie, al alta de la neumonitis COVID-19, más de la tercera parte de los pacientes requirieron corticoterapia sistémica extendida por persistencia de síntomas e insuficiencia respiratoria al esfuerzo, evidenciada en test sit-to-stand. Durante el seguimiento, el 62% de los pacientes se encontraban sintomáticos a los 60 días del alta, siendo la disnea el síntoma más reportado.
En cuanto a los hallazgos radiológicos, según lo reportado en la literatura, los patrones tomográficos más frecuentes incluyen el vidrio deslustrado (en más del 40% de los casos), reticulaciones, bandas parenquimatosas subpleurales y alteraciones “fibrosis like”: engrosamiento septal, bronquiectasias por tracción con destrucción arquitectural, pérdida de volumen pulmonar, bandas fibróticas y, más raramente, panalización; estos últimos pueden aparecer en la evolución y evolucionar a la cronicidad15. La probabilidad de presentar anormalidades persistentes en la TC de tórax se relaciona con la edad avanzada, el sexo masculino y la gravedad de la enfermedad aguda16.
En nuestra serie, la radiografía de tórax fue patológica en el 31% de los pacientes evaluados entre las 4 y 12 semanas del alta, evidenciándose resolución radiológica en el resto de los pacientes. Por sospecha clínica de complicaciones durante el seguimiento ambulatorio, en 44 pacientes se realizó inicialmente tomografía de tórax (TC), en lugar de radiografía.
Durante el seguimiento se realizaron TC de tórax a 78 pacientes; los hallazgos más frecuentes fueron vidrio deslustrado (61%), reticulaciones (31%) y alteraciones “fibrosis-like” (15%), mientras que un 35% mostró imágenes normales. Las secuelas pulmonares observadas en las tomografías post-COVID se asocian a síntomas respiratorios persistentes y compromiso funcional respiratorio, tanto a nivel de la espirometría como en la difusión de monóxido de carbono17,18.
Con respecto al compromiso funcional de los pacientes con neumonía COVID-19, especialmente aquellos que experimentan una enfermedad grave, se puede observar un compromiso funcional a largo plazo, principalmente a nivel de la difusión de monóxido de carbono. En un estudio, a los tres meses del alta hospitalaria, las anormalidades residuales de la función pulmonar fueron reportadas en el 25,4 % de los pacientes, siendo la DLCO la más frecuentemente afectada19. Se ha descrito un hallazgo similar en otra serie de pacientes, que reportó un deterioro de la función pulmonar en un 25% de los pacientes al año del inicio de la enfermedad20.
En nuestro medio, por protocolo y recomendaciones en pandemia, no pudimos realizar DLCO a todos los pacientes (aproximadamente al 10% de los pacientes), siendo una importante limitación del estudio. Los resultados del control espirométrico a partir de las 8 semanas mostraron que cerca del 20% de las espirometrías fueron patológicas (n=28 alteración restrictiva y n=5 alteración obstructiva).
Durante la pandemia se implementó un protocolo de seguimiento basado en la experiencia asistencial.
Finalmente, como limitación principal del estudio, señalamos la pérdida significativa de pacientes durante el seguimiento post-COVID, situación compartida con otras series12. Como fortaleza destacamos que se trata del primer reporte nacional en Uruguay proveniente de un centro con un volumen considerable de pacientes asistidos, aportando información valiosa sobre la evolución clínica, imagenológica y funcional en el contexto local. Es importante destacar que, a partir de esta experiencia, se desarrollaron protocolos de seguimiento post-COVID a nivel nacional21.
Conclusiones
En esta cohorte de pacientes hospitalizados por neumonitis COVID-19, la gravedad de la enfermedad aguda y la obesidad/sobrepeso se asociaron significativamente con peor evolución clínica y mayor requerimiento de oxigenoterapia al alta.
Durante el seguimiento ambulatorio, una proporción significativa de pacientes presentó síntomas respiratorios persistentes, así como alteraciones radiológicas y funcionales hasta las 12 semanas posteriores al egreso hospitalario.
Estos hallazgos respaldan la necesidad de establecer programas estructurados de seguimiento respiratorio en pacientes con neumonía por COVID-19, especialmente en aquellos con mayor gravedad inicial y comorbilidades, con el objetivo de detectar precozmente secuelas pulmonares y optimizar su manejo clínico.
