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Introducción
La adenomiomatosis vesicular es una patología benigna caracterizada por un engrosamiento de la pared del órgano. Dicha afectación es consecuencia de una proliferación epitelial excesiva con invaginación de la mucosa que se extiende hacia la capa muscular, con formación de senos de Rokitansky-Aschoff, habitualmente asociados a hiperplasia del músculo liso1,2.
Su prevalencia corresponde al 25% de todos los engrosamientos parietales vesiculares3. Se ha reportado entre el 1% y el 9% de las piezas de colecistectomía3,4 y entre el 1% y el 5% de autopsias de las autopsias5,6.
En el 80 % de los casos se asocia a colelitiasis4.
Puede presentarse de forma asintomática o manifestarse con dolor en hipocondrio derecho, clínicamente indistinguible del causado por litiasis vesicular1.
El diagnóstico preoperatorio es difícil y en ocasiones poco claro. Los estudios de imagen como la ultrasonografía y la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden mostrar hallazgos característicos, entre ellos el engrosamiento regular de la pared vesicular y la presencia de imágenes redondeadas anecogénicas o múltiples focos hiperintensos múltiples en el espesor parietal6,7.
La detección de engrosamiento parietal genera incertidumbre diagnóstica, dado que puede corresponder tanto a afecciones benignas como malignas. Determinadas características imagenológicas permiten diferenciar la adenomiomatosis del cáncer de vesícula biliar, diferenciación fundamental para orientar el tratamiento8.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 41 años, que consultó por dolor gravativo localizado en el hipocondrio derecho, asociado a la ingesta de colecistoquinéticos. No presentó náuseas ni vómitos, ni elementos de síndrome pigmentario. Se encontraba afebril.
Como antecedente, refirió múltiples consultas en servicios de urgencia por dolor recurrente en la misma topografía.
Al examen físico se encontraba en buen estado general, apirética, sin ictericia ni repercusión clínica. Abdomen depresible, doloroso a la palpación profunda del hipocondrio derecho, sin defensa. No se palparon tumoraciones.
Paraclínica:
Leucocitos 6.700/mm3, hemoglobina 12,9 g/dL, proteína C reactiva 25mg/L. Hepatograma sin alteraciones.
Ecografía abdominal:
vesícula biliar distendida, de paredes finas, con múltiples litiasis que ocupaban la totalidad de la luz. Vía biliar principal sin alteraciones.
Dado la persistencia del dolor abdominal a pesar del tratamiento médico, se decidió realizar una laparoscopía exploradora y colecistectomía, con planteo de cólico biliar prolongado.
Exploración quirúrgica:
vesícula con engrosamiento parietal y aspecto tumoral a nivel del fundus, de consistencia dura a la manipulación (Figura 1), con aparente infiltración del parénquima hepático adyacente (Figura 2). Cuerpo, cuello, cístico y bacinete sin alteraciones. No se identificaron adenopatías en el pedículo cístico.
Ante estos hallazgos, se decidió no continuar con la colecistectomía y completar la valoración de la naturaleza del engrosamiento parietal mediante estudios de imagen en diferido (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Corte axial en T2, engrosamiento parietal vesicular en fondo y sector distal de cuerpo,(flecha blanca) isointenso. Respeta las capas. No invade parénquima hepático.
Luego de contar con dicha evaluación complementaria, se realizó una segunda intervención con colecistectomía laparoscópica.
El análisis anatomopatológico definitivo informó una vesícula biliar con características morfológicas de colecistitis crónica litiásica asociada a un foco de adenomiomatosis fúndica, sin evidencia de malignidad.
Discusión
El dolor en el hipocondrio derecho es un motivo de consulta frecuente en cirugía. La adenomiomatosis vesicular no suele considerarse inicialmente dentro de las causas de dolor abdominal en esta localización3,5. No se han encontrado reportes nacionales sobre su prevalencia. El diagnóstico en casos asintomáticos es difícil; sin embargo, su hallazgo es cada vez más frecuente gracias a la mejora en la resolución de los métodos de imagen5.
La ecografía abdominal puede evidenciar un engrosamiento parietal vesicular con imágenes anecogénicas intramurales correspondientes a los senos de Rokitansky–Aschoff. Cuando estos se encuentran ocupados por litiasis, se observa el signo característico de “cola de cometa”3. Su principal limitación es la dependencia del operador, como se evidenció en este caso, en el cual no se informó el engrosamiento parietal en la evaluación preoperatoria.
Existe un sistema de estratificación del riesgo de cáncer vesicular basado en características del engrosamiento parietal en contexto no agudo, el sistema GB-RADS8.
La resonancia magnética, junto con la colangiorresonancia, es considerada el método de referencia (gold standard) para el diagnóstico de esta patología, con una sensibilidad cercana al 80–90 % y una especificidad del 92 %4,7. Los hallazgos característicos incluyen engrosamiento parietal asociado a múltiples focos intramurales redondeados en “collar de perlas”, hiperintensos en T2 e hipointensos en T11,3. Este signo presenta una sensibilidad del 67 % para diferenciar adenomiomatosis de cáncer en el preoperatorio6.
En esta paciente, la colangiorresonancia realizada tras la primera cirugía no mostró signos concluyentes de adenomiomatosis, por lo que no permitió descartar inicialmente la patología tumoral (Figuras 3 y 4).
Cuando los hallazgos imagenológicos no son característicos, como en este caso, resulta complejo distinguir la adenomiomatosis vesicular de cáncer de vesícula, lo que hace que la exploración quirúrgica sea mandatoria y se actúe en consecuencia1,3.
La adenomiomatosis vesicular no se considera una lesión precursora de cancer1,9,10; sin embargo, el estado proinflamatorio y la coexistencia de litiasis pueden favorecer cambios displásicos y la aparición de neoplasia1.
En cuanto al tratamiento, se recomienda un manejo conservador con seguimiento ecográfico semestral en pacientes asintomáticos. El tratamiento quirúrgico está indicado ante síntomas, litiasis asociada o dudas diagnósticas respecto a neoplasia. La adenomiomatosis fúndica puede tratarse mediante colecistectomía parcial, mientras que los tipos segmentario y difuso requieren colecistectomía total3,5,11.
En el caso expuesto, la paciente consultó por dolor en el hipocondrio derecho. En la primera cirugía, la apariencia tumoral del engrosamiento parietal generó incertidumbre diagnóstica respecto a cáncer de vesícula, lo que obligó a diferir la colecistectomía. A pesar de la realización de colangiorresonancia, el diagnóstico continuó siendo incierto. Frente a esta situación, se optó por realizar una segunda laparoscopía exploradora con colecistectomía en un centro con equipamiento adecuado y equipo quirúrgico entrenado ante la eventual necesidad de realizar una resección ampliada que incluyera parénquima hepático. El diagnóstico definitivo se estableció con el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, siendo fundamental descartar una neoplasia como diagnóstico diferencial3,5.
