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Introducción
La nutrición parenteral (NP) es una opción terapéutica indicada en situaciones en las que la función intestinal está gravemente afectada y la administración por vía enteral no es posible o suficiente. También puede considerarse en cuidados paliativos (CP) cuando la vía enteral no es viable y se busca mantener el confort y la funcionalidad del paciente. En el ámbito de los CP, su indicación sigue siendo motivo de debate, dada la necesidad de equilibrar la prolongación de la vida con la preservación de la calidad de vida (CV) y la evitación de intervenciones potencialmente desproporcionadas o fútiles1. Este dilema entre utilidad potencial y pertinencia clínica se intensifica en escenarios donde no existen directrices claras para su implementación. Las principales sociedades científicas internacionales —ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) y FELANPE (Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo)— coinciden en que la indicación del soporte nutricional debe individualizarse, considerando aspectos clínicos, funcionales, pronósticos y, especialmente, los objetivos expresados por el propio paciente2,3.
En este marco, la NP puede considerarse en pacientes con insuficiencia intestinal, buen estado funcional, expectativa de vida superior a dos meses y parámetros bioquímicos compatibles con baja inflamación sistémica4. Estos criterios fueron adoptados en el presente estudio como referencia para valorar la elegibilidad teórica de los pacientes, dado que su cumplimiento permite anticipar un beneficio clínico potencial en términos de control sintomático, mantenimiento funcional o acceso a terapias específicas como la quimioterapia o la cirugía.
En la práctica clínica, sin embargo, persisten múltiples barreras para su implementación5–7. Entre ellas se destacan la ausencia de protocolos institucionales específicos, la débil articulación entre los equipos de CP y de terapia nutricional, las limitaciones logísticas (infraestructura hospitalaria o acceso domiciliario) y la incertidumbre respecto a los beneficios reales de la NP en determinados escenarios paliativos5–7. Además, estudios previos han evidenciado vacíos formativos recíprocos entre los profesionales de CP y los especialistas en nutrición clínica, lo que puede dificultar la toma de decisiones compartidas y éticamente fundamentadas8.
En Uruguay, la falta de guías nacionales específicas sobre el uso de NP en CP refuerza la necesidad de analizar las prácticas actuales y las discrepancias entre los criterios clínicos teóricos y las decisiones efectivamente adoptadas en la práctica. En este contexto, el presente estudio se propuso caracterizar la experiencia de médicos uruguayos vinculados a CP y a la terapia nutricional respecto al uso de NP, identificar barreras y facilitadores para su implementación y explorar la percepción profesional sobre su utilidad en diferentes escenarios clínicos. El objetivo final es aportar evidencia local que oriente la elaboración de protocolos clínicos adaptados a la realidad asistencial de nuestro país.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y de corte transversal, basado en una encuesta autoadministrada y anónima dirigida exclusivamente a médicos uruguayos con experiencia asistencial en cuidados paliativos (CP) o en terapia nutricional (TN). El objetivo fue explorar percepciones, prácticas clínicas y barreras relacionadas con la indicación de nutrición parenteral (NP) en pacientes en CP.
El cuestionario fue elaborado por los investigadores a partir de una revisión bibliográfica actualizada y de discusiones con un grupo asesor multidisciplinario. El instrumento incluyó 14 preguntas —principalmente cerradas— organizadas en cinco ejes temáticos: (1) perfil profesional y ámbito de trabajo; (2) experiencia en CP o NP; (3) acceso institucional a NP; (4) criterios clínicos utilizados para su indicación; y (5) barreras para su implementación. Además, se incorporaron dos preguntas específicas sobre la formación profesional reciente y la existencia de protocolos institucionales.
La encuesta se administró en formato electrónico mediante la plataforma SurveyMonkey® entre abril y mayo de 2025. La población objetivo estuvo conformada por médicos uruguayos que se desempeñan en CP o en TN, tanto en el ámbito público como en el privado. Según registros de las principales sociedades científicas nacionales —Sociedad Uruguaya de Medicina y Cuidados Paliativos (SUMCP) y Sociedad Uruguaya de Nutrición (SUNUT)—, se estima que el universo de profesionales con actividad regular en estas áreas ronda entre los 350 a 400 médicos en todo el país. La encuesta se difundió de manera abierta a través de listas de correo institucionales y redes académicas, sin muestreo probabilístico. Se recibieron 78 respuestas completas, equivalentes a una tasa de participación estimada del 20 % del universo potencial. La participación fue voluntaria, sin incentivo económico, y se garantizó la confidencialidad de los datos. Los criterios de inclusión fueron: ser médico egresado, residir en Uruguay y desempeñarse activamente en servicios de CP, unidades hospitalarias con pacientes en CP o en áreas médicas relacionadas con la TN. Se excluyeron las respuestas incompletas y aquellas provenientes de otros profesionales de la salud no médicos.
Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva simple. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas (%). No se realizaron pruebas inferenciales, dado que el objetivo del estudio fue exploratorio y no comparativo.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de CASMER-FEPREMI (Rivera, Uruguay) y se desarrolló conforme a los principios éticos de la Declaración de Helsinki.
Resultados
Se recibieron 85 respuestas al cuestionario. De ellas, 7 fueron excluidas por encontrarse incompletas o presentar datos insuficientes para el análisis. Finalmente, 78 encuestas completas fueron incluidas en el análisis final. El proceso de inclusión y exclusión de respuestas se detalla en el flujograma del estudio (Figura 1).
Figura 1. Flujograma del proceso de inclusión de respuestas.De un total de 85 cuestionarios recibidos, 7 fueron excluidos por encontrarse incompletos o presentar datos insuficientes. Finalmente, 78 respuestas completas fueron incluidas en el análisis final.
La Tabla 1 resume las características generales de la población encuestada.
La mayoría (66/78; 84,6 %) se desempeñaba principalmente en CP, mientras que 12/78 (15,4 %) integraban equipos de TN. En cuanto a la trayectoria profesional, 31/78 (39,7 %) tenía más de 10 años de experiencia, 29/78 (37,2 %) entre 5 y 10 años, y 18/78 (23,1 %) menos de 5 años.
Respecto al acceso institucional a NP, 69/78 (88,5 %) reportó disponibilidad en internación hospitalaria, mientras que el acceso descendió a 28/78 (35,9 %) en atención domiciliaria y 12/78 (15,4 %) en hospitales de día.
La formación profesional reciente fue limitada. Entre los médicos paliativistas, 37/67 (55,2 %) no habían recibido entrenamiento formal en TN durante los últimos tres años; entre los médicos dedicados a terapia nutricional, 8/12 (66,7 %) carecían de formación específica en CP.
El 80,8 % (63/78) refirió haber asistido en el último año a pacientes con condiciones clínicas compatibles con una indicación potencial de NP. Las situaciones más frecuentes fueron la obstrucción intestinal no operable (51/63; 81,0 %), la enteritis grave postratamiento (26/63; 41,3 %), el síndrome de intestino corto (26/63; 41,3 %) y las fístulas de alto débito (22/63; 34,9 %).
El 43,6 % (34/78) informó haber atendido al menos un paciente que cumplía con todos los criterios clínicos ideales para NP: buen estado funcional, expectativa de vida > 2 meses, albúmina > 32 g/L y PCR < 10 mg/L. Entre quienes no aplicaron estos criterios (44/78; 56,4 %), los principales motivos fueron un pronóstico vital muy limitado (78,7 %), el deterioro funcional (59,6 %) y la inflamación o desnutrición refractaria (34,0 %).
En los casos en que los pacientes cumplían los criterios teóricos (n = 34), la NP fue implementada en el 50,0 % (17/34), considerada pero no iniciada en el 35,3 % (12/34) y no contemplada en el 14,7 % (5/34).
Las principales barreras para su uso fueron las dudas sobre el beneficio clínico (36/78; 46,2 %), el rechazo del paciente o de la familia (24/78; 30,8 %) y la falta de infraestructura sanitaria adecuada (24/78; 30,8 %).
Análisis comparativo por especialidad
Los médicos paliativistas reportaron con mayor frecuencia limitaciones organizativas y barreras actitudinales (rechazo del paciente o la familia: 33,3 % vs. 16,7 % en TN; falta de infraestructura: 32,3 % vs. 25,0 %), mientras que los especialistas en TN destacaron con mayor peso la incertidumbre sobre el beneficio clínico (58,3 % vs. 43,9 % en CP) y la ausencia de protocolos institucionales (75,0 % vs. 63,6 %). En contraste, los paliativistas manifestaron más necesidad de apoyo formativo (60,6 % vs. 41,7 %) y de guías nacionales (100 % vs. 91,7 %). Estas diferencias, aunque descriptivas, sugieren una brecha de integración entre ambos campos que podría incidir en la toma de decisiones interdisciplinarias.
El trabajo interdisciplinario mostró distintos niveles de integración: 34/78 (43,6 %) participaba regularmente en decisiones compartidas entre equipos de CP y TN, 24/78 (30,8 %) lo hacía de forma ocasional y 20/78 (25,6 %) no participaba nunca.
En cuanto a protocolos institucionales, 51/78 (65,4 %) señaló que su centro no contaba con una guía formal para la evaluación e implementación de NP en CP; 9/78 (11,5 %) indicó que sí existía, y 18/78 (23,1 %) lo desconocía.
Pese a estas limitaciones, la percepción global sobre la utilidad de la NP fue ampliamente positiva: 70/78 (89,7 %) la consideró beneficiosa en contextos seleccionados, especialmente como puente hacia tratamientos o cirugía (53/70; 75,7 %), soporte durante crisis clínicas (41/70; 58,6 %), acompañamiento de tratamientos oncológicos activos (41/70; 58,6 %) y mejora de la calidad de vida (41/70; 58,6 %).Solo 1/78 (1,3 %) no la consideró útil. Finalmente, 77/78 (98,7 %) manifestó la necesidad de contar con una guía nacional o institucional que oriente la indicación de NP en CP. Los principales resultados se resumen en la Tabla 2.
Discusión
Síntesis de los hallazgos
Este estudio evidencia una brecha significativa entre los criterios clínicos recomendados para indicar NP en CP y su aplicación real en la práctica médica en Uruguay. Si bien una proporción sustantiva de los encuestados refirió haber atendido pacientes que cumplían con los criterios óptimos —funcionalidad conservada, expectativa de vida razonable y baja inflamación sistémica—, la NP solo fue implementada en la mitad de los casos. Si bien el presente estudio se focaliza específicamente en la NP, esta fue utilizada como un modelo clínico deliberado para explorar brechas más amplias en la articulación entre CP y la TN, particularmente en escenarios de alta complejidad clínica y ética.
Nuestros hallazgos coinciden con lo descrito en la literatura internacional, que muestra una marcada variabilidad en la práctica clínica, incluso en sistemas de salud con mayor estructura y acceso a tratamientos de soporte nutricional especializado1–6.
La mayoría de los profesionales encuestados se desempeñaba en el ámbito de los CP, lo que otorga relevancia clínica a las percepciones recabadas. Sin embargo, se constató una brecha formativa considerable: más de la mitad de los médicos paliativistas no había recibido entrenamiento reciente en terapia nutricional, y dos tercios de los médicos dedicados a la nutrición carecían de formación específica en CP. Esta falta de transversalidad formativa probablemente influye en la limitada articulación interdisciplinaria y en la variabilidad observada en las decisiones clínicas.
El acceso a la NP se concentró principalmente en la internación hospitalaria, con escasa disponibilidad en la atención domiciliaria o en los hospitales de día, lo que refleja una discontinuidad asistencial relevante en etapas avanzadas de la enfermedad, donde el soporte domiciliario podría tener un rol paliativo legítimo. Las condiciones clínicas más frecuentemente vinculadas a la indicación potencial de NP fueron la obstrucción intestinal no operable, el síndrome de intestino corto, la enteritis grave postratamiento y las fístulas de alto débito. Sin embargo, aun en pacientes que cumplían los criterios teóricos, las principales razones para no implementarla incluyeron las dudas sobre el beneficio clínico, la falta de infraestructura, el rechazo del paciente o la familia y la percepción de que el soporte podría prolongar el proceso de morir más que el de vivir8–13.
Solo cuatro de cada diez médicos participaban regularmente en decisiones compartidas entre equipos de CP y TN, y más del 65 % señaló que su institución carecía de protocolos formales para evaluar o implementar NP. Estos resultados reflejan una práctica heterogénea, condicionada por limitaciones estructurales, brechas formativas y la falta de guías nacionales.
Pese a ello, casi nueve de cada diez profesionales consideraron la NP útil en contextos seleccionados —como puente hacia tratamientos, durante crisis clínicas o para mejorar la calidad de vida—, lo que demuestra una visión pragmática y equilibrada de su rol dentro del CP moderno1–6,9–13.
Estado del arte general y comparación internacional
La provisión de NP en pacientes con falla intestinal o imposibilidad de alimentación enteral continúa siendo un tema de debate clínico y ético. Guías internacionales de ESPEN, ASPEN y ESMO coinciden en que su uso debe limitarse a pacientes con expectativa de vida superior a unas pocas semanas, función intestinal comprometida y objetivos terapéuticos claramente definidos2–4. Sin embargo, revisiones sistemáticas muestran que, en pacientes oncológicos avanzados, los beneficios clínicos son inciertos y deben sopesarse frente al riesgo de complicaciones, los costos y la posibilidad de intervenciones fútiles5–7.
Los resultados de este estudio uruguayo son congruentes con los hallazgos de la encuesta nacional realizada en el Reino Unido por Baker y colaboradores (2023)9, que analizó la práctica institucional del palliative parenteral support (PPS) en hospitales del NHS. Ambos trabajos evidencian una gran heterogeneidad en los criterios de selección de pacientes, la logística del alta y el seguimiento domiciliario. En el estudio británico, al igual que en el presente, la indicación de NP dependió en gran medida del juicio clínico local, la disponibilidad institucional y la interacción entre equipos de TN y CP. Baker et al. también destacaron que, a pesar de la falta de uniformidad, la decisión de iniciar PPS se basaba mayoritariamente en la funcionalidad del paciente y en la expectativa de vida, confirmando la relevancia de estos criterios en la práctica global9.
Tanto en el Reino Unido como en Uruguay, la ausencia de protocolos nacionales consolidados y la variabilidad institucional constituyen factores críticos que dificultan una práctica homogénea y basada en evidencia. El consenso de la British Intestinal Failure Alliance (BIFA)8 y las guías de la Sociedad Italiana de Nutrición Artificial (SINPE)10 coinciden en que la NP puede ser apropiada en escenarios seleccionados —obstrucción intestinal no operable, síndrome de intestino corto o fístulas de alto débito— siempre que el estado funcional sea aceptable y la inflamación sistémica sea baja. Estos marcos de referencia, junto con el estudio de Baker et al.9, refuerzan la necesidad de adaptar tales criterios a los contextos nacionales mediante guías locales.
En América Latina, los datos siguen siendo escasos. Los resultados de este trabajo representan la primera aproximación sistemática a la percepción médica sobre la NP en CP en Uruguay, revelando deficiencias estructurales, falta de normativas y limitada formación interdisciplinaria, factores que probablemente condicionan la subutilización observada.
La Tabla 3 presenta un resumen de los criterios esenciales, características clínicas y factores pronósticos para la indicación de NP en el contexto de CP.
Tabla 3. Criterios esenciales, características clínicas y factores pronósticos para la indicación de nutrición parenteral en el contexto de cuidados paliativos.
La indicación de NP en pacientes en CP debe estar sustentada en la presencia de condiciones necesarias —como la falla intestinal, la voluntad explícita del paciente y la viabilidad operativa del entorno asistencial—, así como en la evaluación individualizada de factores que predicen un posible beneficio clínico. Esta estructura permite una decisión proporcional, centrada en la persona y respaldada por consensos internacionales1,3–6,13,15,16.
Determinantes y barreras clínicas
Las principales barreras señaladas por los encuestados —dudas sobre el beneficio clínico, falta de infraestructura y rechazo del paciente o de su familia— reproducen dilemas éticos y clínicos descritos en la literatura internacional9–13. La percepción de que la NP podría prolongar el proceso de morir más que el de vivir sigue siendo uno de los temas más sensibles en la práctica paliativa, y pone de manifiesto la necesidad de procesos de decisión centrados en el paciente y guiados por principios de proporcionalidad terapéutica. Además, la escasa interacción entre equipos de CP y TN y la carencia de formación cruzada impactan directamente en la toma de decisiones y en la posibilidad de consensuar objetivos de cuidado7,16,17.
Pronóstico y herramientas de selección
Diversos estudios internacionales proponen la integración de escalas funcionales y biomarcadores de inflamación (albúmina, PCR) para refinar la selección de pacientes candidatos a NP y mejorar la predicción de supervivencia6,7,14. En el contexto británico, Baker et al.9 observaron que las instituciones utilizan preferentemente la escala de Karnofsky y la de ECOG para definir la elegibilidad, mientras que en Italia se han desarrollado modelos combinados que integran la actividad tumoral y el estado funcional para estimar la respuesta y el pronóstico10,14. La adopción de tales herramientas, junto con la valoración explícita de las preferencias del paciente, constituye un paso esencial hacia una indicación más racional y ética de la NP al final de la vida3,12,14.
Fortalezas y limitaciones del estudio
Este es el primer estudio nacional que explora de manera sistemática la percepción médica sobre la NP en CP. El mismo no pretende abarcar de forma exhaustiva todo el espectro del soporte nutricional en CP, sino que se centra deliberadamente en un escenario clínico particularmente controvertido, complejo y éticamente sensible, como es la indicación de NP en pacientes paliativos con falla intestinal.
Consideramos que este enfoque acotado constituye una fortaleza metodológica más que una limitación, ya que permite explorar con mayor profundidad un punto crítico donde confluyen la incertidumbre clínica, las barreras organizativas, las brechas formativas y la insuficiente articulación interdisciplinaria. La NP actúa aquí como un modelo trazador de dichas brechas, poniendo en evidencia problemas estructurales que probablemente se extienden a otras modalidades de soporte nutricional en CP.
En este sentido, si bien el área estudiada es específica, los hallazgos trascienden la NP como técnica aislada y aportan información relevante sobre los procesos de toma de decisiones y la formación cruzada entre disciplinas en un sentido más amplio.
Su enfoque exclusivo en médicos con experiencia asistencial directa en estas áreas aporta validez clínica a las respuestas, mientras que la diversidad geográfica de los participantes ofrece una panorámica amplia del escenario uruguayo. El cuestionario fue elaborado con base en evidencia reciente y validado por un panel multidisciplinario, lo que garantiza la pertinencia de los ejes temáticos y minimiza sesgos de formulación. La naturaleza anónima y autoadministrada de la encuesta redujo la posibilidad de sesgos de conformidad y favoreció respuestas reflexivas.
Entre las limitaciones, cabe mencionar la tasa de respuesta estimada en torno al 20 %, comparable con encuestas internacionales similares9, y el carácter no probabilístico del muestreo, que restringe la extrapolación poblacional. No obstante, dado el propósito exploratorio inicial del estudio, estos factores no comprometen su validez interna. Tampoco pueden descartarse sesgos de deseabilidad social, aunque se mitigaron mediante la confidencialidad del instrumento y la ausencia de incentivos.
En conjunto, los resultados proporcionan una descripción realista y clínicamente relevante de la práctica médica nacional respecto a la NP en CP, constituyendo una base sólida para investigaciones futuras y para el diseño de políticas sanitarias contextualizadas.
La Tabla 4 resume una comparación entre los hallazgos de este estudio y los resultados reportados por Baker et al.9 en el Reino Unido, destacando tanto la convergencia en los desafíos como las diferencias estructurales entre ambos sistemas sanitarios.
Tabla 4. Análisis comparativo de encuestas sobre indicación y práctica de nutrición parenteral en cuidados paliativos: Uruguay (Moreira et al., 2025) y NHS-Reino Unido (Baker et al., 2023).
NP: nutrición parenteral; CP: cuidados paliativos; TN: terapia nutricional; NHS: National Health Service; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.
Implicancias clínicas y proyección
Los hallazgos confirman la necesidad de desarrollar guías nacionales e institucionales que orienten la indicación de NP en CP, incorporando criterios clínicos objetivos, herramientas pronósticas estandarizadas y procesos interdisciplinarios de decisión. La implementación de algoritmos adaptados a la realidad local, junto con programas de educación continua y formación cruzada permitiría reducir la variabilidad asistencial y mejorar la seguridad del paciente7–10,16–18.
Asimismo, es prioritario impulsar investigaciones multicéntricas que evalúen resultados clínicos, calidad de vida y costos asociados, así como el impacto de intervenciones educativas o de guías clínicas en la práctica. La experiencia europea demuestra que el desarrollo de rutas estructuradas de alta y el uso de NP domiciliaria con formulaciones multicámara facilitan la continuidad asistencial y reducen hospitalizaciones innecesarias9,10,18–20.
Conclusión general
La NP en CP representa un ámbito donde confluyen dimensiones clínicas, éticas y organizativas. Los resultados de este estudio refuerzan la necesidad de un abordaje interdisciplinario, protocolizado y humanizado que permita distinguir entre la prolongación de la vida y la prolongación del morir. Por tratarse del primer estudio nacional que aborda esta temática desde la perspectiva médica en Uruguay, entendemos que este trabajo representa un primer paso exploratorio que abre la puerta a futuras investigaciones más amplias sobre el soporte nutricional en CP y contribuye a visibilizar un campo aún insuficientemente desarrollado en la región. Generar evidencia local y consensos adaptados al contexto nacional será clave para asegurar decisiones coherentes con los principios de proporcionalidad, autonomía y dignidad del paciente.
