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Introducción
Los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) constituyen, después de las neoplasias hematológicas, el grupo más frecuente de cáncer en la infancia y representan la causa más común de tumores sólidos en niños1. Según estimaciones del Global Cancer Observatory de la Organización Mundial de la Salud (GLOBOCAN), para diciembre de 2025 se registrarán 24.900 casos nuevos en el grupo de 0 a 14 años a nivel mundial, con una mortalidad de 12.400 casos para ese mismo año2.
En Uruguay, el estudio realizado por Morosini y colaboradores para el período 2011–2015 reportó una incidencia de 21,7 casos por millón en el grupo de 0 a 14 años, con una supervivencia global neta del 79,6 % para todos los tipos de cáncer infantil. Del total de casos, el 16,9 % correspondió a tumores del SNC3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los tumores del SNC considerando su localización, extensión, histología, perfil inmunohistoquímico y características genético-moleculares, identificando más de 100 tipos y subtipos. Aproximadamente un tercio se localiza en la fosa posterior, seguidos en frecuencia por los supratentoriales, los medulares y, por último, los multifocales. Los tumores primarios más frecuentes en pediatría son el astrocitoma pilocítico y el meduloblastoma1,2,4,5.
El diagnóstico se basa en los hallazgos de la anamnesis, el examen físico y los estudios de imagen, y se confirma mediante el análisis anatomopatológico y molecular. Las manifestaciones clínicas son heterogéneas y, en algunos casos, inespecíficas. Dependen de la localización del tumor, la velocidad de crecimiento, el tipo histológico, la edad del paciente y la presencia de hipertensión endocraneana (HTE), obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR), efecto de masa o infiltración6,7.
El tratamiento requiere un abordaje multidisciplinario e incluye cirugía, poliquimioterapia, radioterapia o la combinación de estas modalidades8–10. La supervivencia global a cinco años puede alcanzar hasta el 70 %11.
En Latinoamérica, y particularmente en Uruguay, son escasas las publicaciones que describen las características de los tumores del SNC en la población pediátrica. En este contexto, el presente estudio se propone caracterizar los casos asistidos en el Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica del Hospital Pereira Rossell, centro de referencia nacional para usuarios del subsector público y sede de la Unidad Nacional de Trasplante de Médula Ósea Pediátrica. Este servicio diagnostica cada año aproximadamente 100 nuevos casos de cáncer infantil y brinda apoyo para el diagnóstico y seguimiento de todos los pacientes pediátricos del país.
Objetivo
Describir la frecuencia y las características clínicas, epidemiológicas y evolutivas de los pacientes menores de 15 años con tumores del SNC asistidos en el Servicio de Hemato-Oncología del Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) en el período 2017–2021.
Metodología
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes de 1 mes a 14 años con el diagnóstico de tumor del SNC asistidos en el CHPR en el período comprendido entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2021.
Los pacientes fueron captados por el registro del Servicio de Hemato-Oncología de dicho hospital. La fuente de datos fue la historia clínica de cada paciente. De cada caso se analizaron las siguientes variables epidemiológicas: sexo, edad al momento del diagnóstico, características del tumor, localización, tipo y anatomía patológica. Para la clasificación se utilizó la propuesta por la OMS del año 202112. Entre las variables clínicas se consideraron: síntomas asociados, tiempo entre el diagnóstico y el debut de los síntomas, localización, método diagnóstico y tratamiento. Como variables evolutivas se indagaron: secuelas postquirúrgicas inmediatas, días de internación, sobrevida a los 3 años y fallecimientos.
Las variables continuas se describieron mediante media, mediana y rango, y las discretas mediante frecuencias absolutas y relativas. La sobrevida global y estratificada por localización tumoral se estimó mediante el método de Kaplan-Meier; para la comparación de las curvas entre los grupos se utilizó la prueba de log-rank. Se consideró estadísticamente significativa una p <0,05. Para el procesamiento de datos se utilizó el software Rstudio.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital Pereira Rossell. Se resguardó la confidencialidad de los datos en todas las etapas del estudio. Se solicitó consentimiento informado verbal para ingresar a las historias clínicas y asentimiento del niño o adolescente cuando correspondía.
Resultados
Durante el periodo de estudio se registraron 42 pacientes con tumores del SNC (7 en 2017, 12 en 2018, 6 en 2019, 8 en 2020 y 9 en 2021). Veinticinco eran varones (59,5%). Se encontró una proporción masculino/femenino de 1,5. La mediana de edad al diagnóstico fue de 6 años (rango: 5 meses a 13 años).
La localización más frecuente de los tumores fue la infratentorial, el 52,4% (n=22). La edad al diagnóstico según la localización anatómica se describe en la Tabla 1. En cuanto a grupos etarios, se observó que la localización más frecuente fue la infratentorial en el rango de 1 a 5 años (n=12), seguida del grupo de mayores de 10 años (n=5). Los tumores supratentoriales fueron más frecuentes en la franja etaria de escolares de entre 6 y 10 años (n=6).
Tabla 1. Edad al diagnóstico según la localización anatómica de los tumores del sistema nervioso central. Periodo 2017-2021. (n=42).
Los síntomas asociados más frecuentes fueron cefalea, vómitos e HTE descompensada. En la Tabla 2 se muestra la frecuencia de los distintos signos y síntomas con los que se presentaron los pacientes según la localización del tumor.
Tabla 2. Síntomas asociados a los tumores del sistema nervioso central supratentoriales e infratentoriales. Periodo 2017-2021. (n=41).
El caso diseminado presentó elementos de HTE (cefalea, vómitos), ataxia y alteración del nivel de conciencia.
El diagnóstico se realizó en un período variable desde la aparición de los síntomas. La mediana del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al diagnóstico fue de 16,5 días (rango: 1–365 días). En 7 casos no se contaba con el dato y 2 correspondieron a diagnósticos incidentales en pacientes asintomáticos. De los 33 casos con datos disponibles, el diagnóstico se realizó antes de transcurrir un mes desde el inicio de los síntomas en 21 pacientes (64%), sin mostrar diferencias según su localización (10 supratentoriales, 10 infratentoriales y 1 diseminado).
En cuanto a los tipos de tumores, predominaron los astrocitomas (n=11), pilocíticos (n=6); de ellos, 4 eran infratentoriales, anaplásicos (n=2), difusos (n=2), desmoplásicos (n=1). En segundo lugar se encontraron los meduloblastomas (n=10). En la Tabla 3 se muestra la distribución según la anatomía patológica, localización y grupo etario.
Tabla 3. Comparación entre la anatomía patológica y la edad de los tumores del sistema nervioso central según la clasificación de la OMS 2021, periodo 2017–2021 (n total = 41).
Suprat: supratentorial; Infrat: infratentorial.
El estudio de imagen inicial más frecuente fue la tomografía de cráneo, realizada en 29 casos, mientras que la resonancia magnética de cráneo (RM) se realizó en 13 pacientes.
Los tratamientos realizados fueron cirugía en 36 pacientes (85,7%), quimioterapia en 23 (55%) y radioterapia en 12 (29%).
Las secuelas postquirúrgicas inmediatas se presentaron en 18 pacientes (43%). Entre ellas se observaron déficit motor en 11 casos, crisis epilépticas en 4 y secuelas visuales en 3.
Durante el periodo de estudio se registraron 15 fallecimientos (36%). La sobrevida global a los 3 años del diagnóstico fue del 62,5% (Figura 1). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la sobrevida al estratificar por localización del tumor (Figura 2).
Discusión
El presente estudio contribuye a la caracterización clínica, epidemiológica y evolutiva de los tumores del SNC en pacientes pediátricos asistidos en el principal centro de referencia nacional para enfermedades hemato-oncológicas del subsector público en Uruguay. Los resultados obtenidos son consistentes con lo reportado en series regionales e internacionales. Se observó un predominio del sexo masculino y una mediana de edad al diagnóstico de 6 años, con la mayor frecuencia de casos en menores de 10 años. La localización infratentorial fue la más frecuente, lo que también coincide con el patrón descrito a nivel global, donde aproximadamente un tercio de los tumores se ubican en la fosa posterior, seguidos por los supratentoriales1,2,5,6,13,14.
El intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico mostró un rango amplio. En primer lugar, se trata de un dato que puede variar según el reporte del inicio de los síntomas, que cuando son menos severos pueden pasar inadvertidos. Por otro lado, en este trabajo no se diferenció si el retraso ocurrió en la consulta o en el proceso diagnóstico. Tampoco se buscaron correlaciones con la edad del niño ni con el tipo histológico del tumor. No obstante, las demoras más prolongadas podrían explicarse por la presencia de síntomas iniciales inespecíficos, por antecedentes clínicos que llevaron a interpretaciones diagnósticas alternativas o por la historia natural del tumor. La aparición de los síntomas clínicos no permite determinar con precisión el inicio del crecimiento tumoral, dado que este depende de factores como la velocidad de crecimiento, el tipo histológico y la localización, especialmente en relación con el compromiso de estructuras neurológicas específicas. Síntomas más agudos y severos desde el inicio, principalmente elementos de HTE, generan mayor celeridad para el diagnóstico1,15,16,17.
Por otro lado, al analizar la mediana del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al momento del diagnóstico (16,5 días), esta parece ser corta si se considera que la mayoría de los pacientes presentaron HTE descompensada. Es probable que este valor esté diluido por la presentación subaguda de tumores de bajo grado18.
En esta serie, los síntomas asociados identificados fueron variados y algunos se comparten con enfermedades frecuentes en la infancia, lo que puede llevar al planteo de diagnósticos diferenciales iniciales. Predominaron la cefalea, los vómitos y la HTE descompensada, sin diferencias significativas según la localización tumoral. La tortícolis se presentó exclusivamente en tumores infratentoriales, mientras que las convulsiones fueron más frecuentes en tumores supratentoriales, hallazgo también descrito por otros autores y atribuible al compromiso cortical directo en estos últimos.
A pesar de que en esta serie no se encontraron diferencias significativas, la ataxia es más característica de los tumores infratentoriales y la hemiparesia es más frecuente en los supratentoriales, como lo reporta la literatura1. Una limitación del estudio es que la evaluación de la presentación clínica se realizó en forma retrospectiva, basada en los registros de las historias clínicas elaboradas por los clínicos actuantes, y no a través de una identificación sistematizada, homogénea y controlada por los investigadores.
La anatomía patológica reveló un predominio de astrocitomas, principalmente pilocíticos, seguidos por meduloblastomas, un patrón esperable según lo reportado por la bibliografía1,2,6,19. La ausencia de caracterización molecular durante el período de estudio constituye una limitación relevante, dado que la clasificación actual de la OMS incorpora marcadores genético-moleculares con impacto pronóstico y terapéutico. Actualmente, en el centro donde se realizó la investigación, se ha incorporado la realización sistemática de estos estudios, lo que ha permitido una mejor estratificación de riesgo y un abordaje terapéutico más preciso.
La mayoría de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico, asociado en muchos casos a quimioterapia y, en menor proporción, a radioterapia. Esta estrategia multidisciplinaria sigue las recomendaciones internacionales que priorizan la resección completa, siempre que sea posible, complementada con terapias adyuvantes según el tipo histológico, la edad del paciente y la extensión tumoral. Evitar la utilización de radioterapia en menores de 3 años se alinea con la necesidad de minimizar secuelas neurológicas y endocrinas a largo plazo. Estos pacientes requieren trasplantes autólogos de progenitores hematopoyéticos, que les permiten recibir quimioterapia a dosis altas de forma segura8–10.
Las secuelas postquirúrgicas inmediatas fueron frecuentes, predominando el déficit motor, las crisis epilépticas y las alteraciones visuales. Este hallazgo coincide con lo reportado en otras series y resalta la necesidad de rehabilitación, apoyo neurocognitivo y control endocrinológico, dado que muchas de estas complicaciones persisten o se manifiestan a mediano y largo plazo20. En esta serie se evaluaron únicamente las secuelas inmediatas postquirúrgicas.
La mortalidad global y la sobrevida a tres años se encuentran dentro del rango reportado en series de países de ingresos medios, aunque por debajo de los resultados observados en centros de alto volumen de países desarrollados, donde la sobrevida global puede alcanzar el 70 % a 5 años. Se observó una tendencia, aunque no estadísticamente significativa, a menor sobrevida en tumores infratentoriales, hallazgo esperable por su comportamiento clínico más agresivo2,11.
Entre las fortalezas del estudio se destaca que constituye la primera descripción sistemática de tumores del SNC en población pediátrica en un centro de referencia nacional, lo que aporta información valiosa para la planificación de recursos y estrategias de atención. Sin embargo, presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo, el tamaño muestral reducido y la ausencia de datos moleculares, lo que limita la posibilidad de realizar análisis pronósticos más precisos.
Nuestros hallazgos refuerzan la necesidad de optimizar los tiempos diagnósticos, incorporar de forma universal la caracterización molecular en la práctica clínica y garantizar un seguimiento integral de los pacientes, orientado no solo a la supervivencia, sino también a la calidad de vida. Asimismo, este trabajo sienta las bases para futuros estudios multicéntricos que permitan ampliar la evidencia local y regional sobre esta patología.
