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Introducción
Las lesiones por heridas o proyectiles de arma de fuego (HAF) afectan cada vez más a la población civil, siendo las principales causas conflictos colectivos, delincuencia o enfrentamientos policiales1.
En el ámbito civil, la mayor frecuencia de lesiones corresponde a armas cortas, proyectiles de baja velocidad (menos de 600 m/s) y municiones de calibre pequeño2. La gravedad de la lesión depende de la cantidad y la transferencia de energía cinética del proyectil al receptor3, lo cual se explica por la balística, en la que influyen la velocidad, distancia de tiro, tipo de proyectil, tipo de arma y los parámetros tisulares del receptor4.
El tratamiento inicial no difiere del indicado para las fracturas abiertas típicas de un miembro. En la exploración física inicial se deben identificar las lesiones mortales o que ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad5, cubrir con apósitos estériles, tratar la hemorragia, inmovilizar la extremidad, analgesia y antibióticos6. Respecto al tratamiento quirúrgico, es controvertido el hecho de realizar un abordaje y limpieza quirúrgica profunda.
En Uruguay, un registro del Ministerio de Salud Pública informó entre 2017 y 2020 un promedio de 600 pacientes con HAF con lesiones no fatales, siendo alrededor de 60% en Montevideo (entre 280-400 pacientes según el año), con un aumento sostenido en cada año7.
Un estudio previo documentó 88 pacientes con fracturas por HAF que consultaron en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología (INOT) durante dos años entre 2011-20128.
Realizamos este trabajo de investigación para actualizar la casuística 10 años después, planteando como objetivos:
Conocer la epidemiología de las fracturas por HAF y caracterizar la población en estudio.
Estimar las asociaciones lesionales locales, nerviosas y vasculares y la asociación con lesiones en otros sistemas mayores.
Establecer índices de complicaciones según tipo de tratamiento (ortopédico o quirúrgico) y abordaje de foco.
Comparar nuestra epidemiología con registros locales e internacionales previos.
Metodología
Se llevó a cabo un estudio de tipo serie de casos.
Los criterios de inclusión fueron: adulto con fracturas por HAF de baja velocidad, con lesiones de todo el esqueleto apendicular, que hayan sido tratados en INOT. Se incluyeron todos los pacientes que consultaron en emergencia entre diciembre de 2021 y noviembre de 2022, teniendo 1 año de captación.
Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, pacientes tratados en otra institución que se controlaron en INOT, HAF previas al período de inclusión, HAF en columna vertebral y HAF sin fractura.
Recolección de datos
La extracción de datos fue a través de la plataforma Geosalud, utilizando motivos de consulta: “arma de fuego”, “HAF”, “bala”, “munición”, “proyectil”.
Se solicitó el consentimiento informado por vía telefónica de todos los pacientes registrados para el acceso a la historia clínica personal, documentos de ingreso, descripción operatoria y estudios imagenológicos.
Se interpretó como abordaje del foco a toda técnica en que se realizó una incisión a nivel de los orificios de entrada o salida llegando al foco fracturario o en el trayecto del proyectil, ya sea para realizar una limpieza profunda, reparación vascular, retiro del proyectil o durante el proceso quirúrgico de una reducción abierta, con o sin fijación interna. No se interpretó como abordaje en el caso de realizar tratamientos percutáneos como clavos intramedulares, o fijadores externos.
La infección fue tomada como presente o ausente, según el informe del médico tratante en su historia clínica. Se interpretaron como signos fluxivos, supuración local, fiebre, aumento de los parámetros infecciosos, y que requirieron tratamiento antibiótico dirigido y/o cirugía para tratarla.
Análisis de datos
Se presentan tablas y gráficos para la descripción de las variables. El análisis estadístico se realizó usando software Excel (Microsoft®) v16.65.
Se utilizó el test de chi-cuadrado y el test exacto de Fisher, para el análisis de variables cualitativas, tomando un valor p<0,05 como estadísticamente significativo. El odds ratio (OR) fue utilizado para medir la magnitud de asociación entre variables.
Resultados
Epidemiología y caracterización de las lesiones
Se registraron 306 consultas en emergencia, de las cuales se incluyeron 165 pacientes con 172 lesiones por HAF (7 tuvieron dos impactos) (Figura 1), lo que equivale a un paciente cada 2,2 días.
El sexo se distribuyó en 96% hombres y 4% mujeres, con una edad promedio de 32,4±9,3 años, rango entre 18-65.
Según sector, fueron 128 en miembro inferior (74%), 45 en miembro superior (26%), teniendo su mayor frecuencia en fémur (30,8%) y tibia (24,4%) (Figura 2).
Respecto a las lesiones vasculares, estas se asociaron en el 8,7% (n=15), con una la distribución similar en miembro superior (8,9%; n=4) e inferior (8,7%; n=11) (Tabla 1). Las lesiones que requirieron cirugía fueron en arterias femorales o poplíteas (n=7) y todas las arteriales de miembro superiores (n=4). Las lesiones no quirúrgicas fueron en ejes tibiales o peroneos (n=4).
En relación con las lesiones nerviosas, se asociaron en el 8,7% (n=15) y hubo más frecuencia en miembro superior (22%) frente a miembro inferior (4%). De estos casos, 5 persistieron con una afectación clínica luego de 6 meses, mientras que otros 5 recuperaron la movilidad o sensibilidad, y 5 no tuvieron controles clínicos.
Respecto a lesiones viscerales, fueron el 12,8% (n=22) y se distribuyeron en miembros inferiores en 9,4% y en miembros superiores el 22%.
Las lesiones nerviosas y viscerales tenían una relación estadísticamente significativa con HAF de miembros superiores, las lesiones vasculares eran independientes del sector comprometido (Tabla 1).
Tratamiento
El tratamiento de la fractura fue diferenciado en ortopédico o quirúrgico. Se interpretó como ortopédico a cualquier tratamiento realizado con órtesis, férulas o yesos (Figura 3). El tratamiento quirúrgico fue todo aquel que requirió ingreso a block quirúrgico para fijar la fractura, pudiendo utilizar distintas técnicas según cada lesión (fijación externa, osteosíntesis con placa y tornillos, enclavijados). La decisión de realizar el tratamiento inicial fue definida por el traumatólogo y el equipo de guardia tratante.
Figura 3. Opciones de tratamiento en fracturas de tibia: fijación externa (A), clavo (B), placas (C) o yeso (D).
El tratamiento fue quirúrgico en el 52% de los casos (n=91). 13 pacientes se convirtieron de fijación externa a osteosíntesis y 2 tuvieron un cambio de tratamiento de ortopédico a quirúrgico dado el desplazamiento de la fractura. Ambas eran fracturas de fémur con un trazo incompleto inicial.
El abordaje del foco de fractura se realizó en 44 pacientes, 5 ortopédicos y 39 quirúrgicos.
Seguimiento y consumo
El seguimiento fue variable entre 1 y 12 meses. El 33% de los pacientes no tuvieron ningún control clínico, y de los pacientes que tuvieron seguimiento mayor a 1 mes (n=110), un 44% (n=72) tuvo consultas por 3 o más meses.
Respecto al consumo de drogas referido por el paciente (uso o abuso) y documentado en la historia clínica, el 76% del total de los pacientes lo refirieron.
Complicaciones
Las complicaciones se presentaron en el 29% (n=34) y se interpretaron respecto a los 110 pacientes que tuvieron seguimiento mayor a 1 mes. Se registraron: 14% infección (n=16), 7% deseje (n=8), 3,4% seudoartrosis (n=4), 2,5% dehiscencia de la herida (n=3), 2% trombosis venosa (n=2). Los pacientes que presentaron un deseje sintomático fueron todos en miembros inferiores, 7 en tibia y 1 en fémur.
El diagnóstico de infección fue realizado por el médico tratante. En infecciones superficiales se realizó tratamiento antibiótico únicamente, mientras que en infecciones profundas se realizó limpieza profunda en block quirúrgico y tratamiento antibiótico dirigido al germen.
Se destaca que un 14% (n=16) de las HAF que tuvieron seguimiento presentaron signos de infección, todos ellos presentaron síntomas antes del mes luego del HAF o cirugía (Tabla 2). El 31% de los infectados tuvo una lesión vascular con la fractura, esta asociación fue estadísticamente significativa (p<0,05). El 27% requirió de un manejo inicial o definitivo con fijadores externos, esta asociación también fue relevante.
Analizando las complicaciones infecciosas según su tratamiento, se encontró una asociación positiva entre el abordaje e infección, con un valor estadísticamente significativo y un OR de 9,6 (Tabla 3).
Discusión
La epidemiología de estas lesiones muestra que la distribución según sexo y edad siempre es similar: en Suecia, 96% hombres, entre 22-36 años9, en Nigeria, 88% hombres 20-39 años10, en EE.UU., 97% hombres 29 años11. No puede explicarse exactamente por qué hay tan baja frecuencia en mujeres, pero sí que hubo un aumento sostenido de la prevalencia en los años9.
Las lesiones óseas dependen de las características y energía del proyectil, mientras que las lesiones neurovasculares pueden generarse de la acción directa o indirecta del mismo12. Se sugiere que las lesiones nerviosas son en su mayoría tipo neuroapraxia, ya que el alrededor de 2/3 recupera la función13. No se recomienda la exploración nerviosa, únicamente si se requiere un abordaje de la fractura. Se informan diversos índices de lesión nerviosa, 7%11 y 16,8%14, 30% en miembro superior13, 14% en inferior15.
Se concluye que debería realizarse y repetirse una exploración clínica minuciosa, muchas veces falseada por el dolor, y si la clínica persiste, realizar una electromiografía temprana a las 3-4 semanas16.
Las lesiones vasculares incluyen espasmos, contusiones, secciones, aneurismas y fístulas12. Pocas publicaciones las manifiestan, entre el 9,5%11, 13,3%17, 18%18. Berg11 encuentra una asociación estadística entre lesión vascular e infección, coincidiendo con nuestra serie.
Según guías internacionales, en el manejo de HAF a baja velocidad puede considerarse el tratamiento en régimen ambulatorio en las fracturas estables con lesión tisular mínima y sin compromiso neurovascular4.
No hay evidencia que justifique el desbridamiento quirúrgico de rutina19,20. Nuestra revisión previa concluyó que solo se recomendaba en lesiones graves de partes blandas o si la fractura requiere un abordaje del foco21.
Sin desbridamiento, se reportaron índices de infección entre 2-6%, con desbridamiento entre 6-43% de infección en lesiones de baja velocidad21. En nuestro trabajo tuvimos un 13,8% de infección, valores más altos que los revisados en otros reportes, al valorar el subgrupo de infectados, 5 pacientes tuvieron lesiones vasculares y 3 esquirlas intraarticulares, ambas patologías en que debe realizarse un abordaje inicial del foco fracturario1,4.
En este trabajo hay una relación estadística (p<0,05) entre la infección y el desbridamiento. Esto apoya aún más que el problema no es la cirugía en sí, sino el hecho de abordar el foco fracturario o realizar un desbridamiento profundo del mismo. Lee22 también encuentra una relación positiva con un OR 5,5 entre desbridamiento profundo e infección.
Creemos en que hay lesiones en que es mandatario realizar un abordaje o desbridamiento profundo (osteosíntesis con placas, reducción articular anatómica, balas articulares o subcutáneas, lesión extensa de partes blandas y reparación vascular) pero que la indicación de esta no debería extenderse a todos los pacientes.
Distintos reportes vinculan específicamente las HAF (no fatales y fatales) con el consumo de drogas23–26. Para la CDC, las HAF tienen una relación directa con las acciones delictivas, la violencia interpersonal, el mal medio socioeconómico27, desempleo25, y etnias/razas específicas23,25,27,28. En Uruguay, un 6% de la población global y el 90% de las personas en situación de calle tienen un consumo problemático de drogas29,30.
Pocos autores establecen índices de consumo en lesiones no fatales por HAF siendo 65%24 y 68%25. De los Santos8, en nuestro medio, registró 49% de adictos a cocaína o pasta base. Nuestro reporte muestra un 76% de consumo, teniendo un gran aumento de la incidencia, y entendiendo que probablemente se haya tenido un sub registro previo (registros clínicos manuales).
Uruguay está entre los países que superan la media global de homicidios y suicidios por HAF en el mundo33. No realizamos un análisis específico, pero parecería interesante establecer una relación entre las HAF en nuestro medio y la situación socioeconómica.
Se han informado pérdidas de seguimiento importantes en las distintas series: 45%31, 55%32, 56%8, todas ellas antes del mes. En esta serie el 33% no volvió a control luego del evento inicial.
Los distintos trabajos consultados muestran la diversidad de presentaciones de estas lesiones, así como las complicaciones asociadas (Tabla 4).
Tabla 4. Comparación entre trabajos consultados.
MMSS: miembros superiores, MMII: miembros inferiores, SD: sin datos.
Las limitaciones de este estudio son su carácter retrospectivo, inclusión de pacientes de un único hospital, el manejo quirúrgico fue variable según el cirujano tratante y los perdidos de vista.
Las fortalezas son el gran número de pacientes incluidos y su documentación electrónica, el análisis estadístico y asociaciones entre variables, y su valor propiamente epidemiológico.
Conclusiones
Las fracturas por HAF han mostrado un aumento en Uruguay en los últimos años 10 años, casi cuadriplicándose, siendo más frecuente en hombres jóvenes.
Debería tenerse siempre un alto índice de sospecha de lesiones nerviosas en miembro superior, dado su mayor frecuencia.
El seguimiento de estos pacientes es dificultoso, y el consumo de drogas habitual.
Las complicaciones son frecuentes y la infección es la más prevalente con 14%. El uso de fijadores externos, las lesiones vasculares, y el abordaje del foco todos aumentan el riesgo de infección de forma estadísticamente significativa.
Recomendamos dirigir el tratamiento de cada lesión siguiendo los criterios de manejo de fracturas en general, no recomendamos realizar limpiezas quirúrgicas profundas en fracturas estables que no requieran cirugía. En el caso de que la lesión requiera un abordaje del foco, debería realizarse una limpieza cuidadosa teniendo en cuenta el riesgo aumentado de infección.
