Introducción

Las guías de práctica clínica (GPC) son guías de diagnóstico y tratamiento que tienen como objetivo asistir a la toma de decisiones a los profesionales de la salud, por lo que el número de GPC es vasto y va en aumento. Han demostrado contribuir al uso racional de medicamentos y son una medida que mejora los resultados de los pacientes y su evolución clínica y pueden incluso utilizarse como insumo para el desarrollo de políticas sanitarias^1–4.

Desde el punto de vista de la metodología detrás de la elaboración de las GPC, estas tienen dos características fundamentales: la síntesis de la evidencia disponible a través de una revisión sistemática de la literatura publicada sobre el tema a tratar, en general realizada por un grupo multidisciplinario experto en el tema; y la presentación de recomendaciones basadas en esta revisión de la evidencia y en la evaluación de su relación beneficio-riesgo^5,6.Se elaboran a partir de la búsqueda, recopilación y análisis de la evidencia disponible y el estado del arte sobre el tema en cuestión, y establecen una serie de recomendaciones sobre el abordaje diagnóstico y terapéutico de la patología o problema de salud.

Para que un documento sea una GPC como tal, debe seguir varios pasos en su elaboración de forma sistemática, entre los que se describen: establecimiento de justificación, alcance y objetivos de la guía, formulación de la pregunta clínica (PICO), búsqueda sistemática de la evidencia (una de las características metodológicas fundamentales de las GPC) y formulación de recomendaciones a través de métodos establecidos. El sistema más utilizado para formular las recomendaciones es el GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation), que, a partir de la relación beneficio-riesgo, establece diferentes grados y fuerza de recomendación.

A pesar de que la metodología de elaboración de GPC está bien establecida, la nomenclatura para denominar los documentos que orientan a los profesionales de la salud en la toma de decisiones es amplia, y no necesariamente todos estos constituyen guía de práctica clínica. Aunque en su título aparezca la palabra “guía” (o guideline, en inglés), estos otros documentos no lo son necesariamente, principalmente por la metodología utilizada en su elaboración, como algoritmos, protocolos, manuales o consensos de expertos. Estos son documentos con recomendaciones sobre una determinada enfermedad que comparten el objetivo con las GPC de estandarizar la práctica clínica, pero que no se han elaborado con los criterios y/o metodología que definen a una guía.^5,7 Pueden contener recomendaciones a partir de experiencia de los autores, disponibilidad de recursos y medicamentos, las prácticas realizadas en algún centro de referencia, pero no cumplen con la metodología sistematizada de elaboración de una GPC^5,8–11.

Por otra parte, que un documento sea una GPC no implica su excelencia. La variabilidad de su contenido y recomendaciones es tal que incluso existen guías de distintas procedencias y elaboradas por diferentes grupos de expertos sobre un mismo tema, con diferencias significativas sobre las recomendaciones⁴. Con el objetivo de minimizar esta variabilidad en la calidad de las guías, se desarrolló el Instrumento para la Evaluación de Guías de Práctica Clínica (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation; AGREE) en el año 2003 y que fue modificado en 2010. El Instrumento AGREE es una herramienta que evalúa el rigor metodológico y la transparencia con la cual se elaboran las GPC a partir de 6 dominios de calidad. El AGREE II puede aplicarse a guías de cualquier enfermedad, tanto diagnósticas como terapéuticas; ver Anexo 1³.

Con el fin de evaluar la producción de GPC en nuestro medio y valorar si estas son elaboradas siguiendo criterios sistematizados, a partir del análisis de la mejor evidencia disponible y que se adapten a nuestras prácticas, el presente trabajo se propone describir y analizar la calidad metodológica de guías clínicas nacionales.

Metodología

Se llevó a cabo un estudio observacional bajo una propuesta de revisión estructurada de guías de práctica clínica institucionales y nacionales en Uruguay. Se hizo una búsqueda por múltiples fuentes de las guías de práctica clínica, diagnósticas y/o terapéuticas disponibles públicamente al momento de la realización de la revisión. Se siguió un proceso sistematizado de búsqueda de GPC escalonado, con el objetivo de recabar la totalidad de las mismas.

El proceso de búsqueda se realizó durante el período de marzo a mayo de 2023 por el investigador siguiendo el siguiente proceso: 1) página web del Comité de Terapéutica del Hospital de Clínicas (HC), 2) página web institucional del HC, 3) página web de cada Cátedra o Departamento, 4) página web institucional del Hospital Pasteur, 5) página web institucional del Hospital Maciel, 6) página web institucional del Hospital Español, 7) página web del Centro Hospitalario Pereira Rossell, 8) páginas web institucionales de prestadores de salud públicos y privados, 9) página web del Ministerio de Salud Pública (MSP), 10) página web institucional del Fondo Nacional de Recursos (FNR), 11) página web de sociedades científicas, 12) biblioteca del Sindicato Médico del Uruguay (SMU), 13) biblioteca de la Universidad de la República (BIUR), 14) Biblioteca Virtual de Salud del Uruguay (BVS), y 15) repositorio de la Universidad de la República Conocimiento Libre Repositorio Institucional (COLIBRI).

Se excluyeron documentos duplicados, además de aquellos cuyo título incluyera la palabra protocolo, flujograma, manual o consenso. Se excluyeron también todos aquellos documentos que emitieran recomendaciones, que no cumplieran los criterios metodológicos de una GPC.

Se aplicó el instrumento AGREE II por el investigador a las diferentes guías para evaluar si las mismas han sido elaboradas siguiendo sus criterios sistematizados. Se evaluaron y se puntuaron los dominios individuales a criterio del investigador y se emitió un puntaje global. La aplicación del instrumento fue parte del proceso formativo del investigador para su posgrado en Farmacología y Terapéutica.

Resultados

Se identificaron 99 documentos en la búsqueda inicial. Tras eliminar duplicados y excluir aquellos que no correspondían a guías de práctica clínica (según el título), se seleccionaron 26 documentos clasificados como guías de práctica clínica: 4 de diagnóstico, 7 de tratamiento y 15 de diagnóstico y tratamiento. A continuación, se evaluó la metodología de estos documentos, encontrándose que tan solo 3 se trataban de GPC diagnósticas, 1 terapéutica y 4 de diagnóstico y tratamiento, incluyéndose finalmente 8 GPC uruguayas en el análisis (Figura 1). El tema abordado y la especialidad de las mismas se describen en la Tabla 1.

Figura 1. Diagrama de flujo de las guías de práctica clínica incluidas. 

Tabla 1. Tipo y especialidad de guías de práctica clínica incluidas. 

Se describe a continuación el promedio de los 6 dominios del instrumento AGREE por tipo de guía (ver Tabla 2):

Tabla 2. Puntajes obtenidos en los 6 dominios del instrumento AGREE. 

Del total de GPC incluidas, 7 (87,5%) se consideraron que estaban recomendadas para el uso en nuestro medio, 6 (75%) de ellas con modificaciones, mientras que para una no se recomienda su uso (enfermedad renal crónica). Un 50% de las GPC analizadas propusieron una actualización periódica de las mismas, no habiéndose realizado para ninguna de ellas desde su publicación.

Discusión

Este es el primer trabajo en nuestro medio en evaluar la calidad de las guías de práctica clínica de carácter nacional o institucional. Previamente se había publicado un boletín que evaluó una única guía de la Sociedad Uruguaya de Cardiología, con resultados similares¹. Sin embargo, este documento no efectuó una evaluación sistemática en la totalidad de guías nacionales disponibles al momento de su publicación.

Evaluar la calidad de las GPC es un ejercicio que puede permitir discernir qué información es pertinente y aplicable a la práctica profesional. Además, contribuye a poder desarrollar GPC con la calidad metodológica exigida por recomendaciones internacionales.

Frecuentemente, las y los profesionales de la salud de Uruguay recurren a recomendaciones desarrolladas por organismos gubernamentales o sociedades científicas internacionales, de tal modo que las recomendaciones pueden diferir entre guías de diferente origen y el profesional puede dudar en cuál basar su decisión clínica. Además, estas recomendaciones no necesariamente se ajustan a la población y al sistema sanitario uruguayo. Este problema puede sortearse en la medida que existan GPC de buena calidad adecuados a nuestro medio. Si bien las puntuaciones de los diferentes dominios pueden ser útiles para comparar guías y para recomendar o no su uso, el consorcio del AGREE no ha establecido puntuaciones mínimas o patrones de puntuación entre dominios que diferencien entre guías de alta y baja calidad. Sin embargo, algunos autores han propuesto que una GPC se debe considerar de alta calidad si el puntaje de todos los dominios es superior al 60%¹². En el presente trabajo, para la mayoría de los dominios, en la totalidad de las guías incluidas, no pasaron el 60%, lo que determina que las GPC nacionales analizadas son de mala calidad.

Se observó una mala calidad en el dominio 3 (rigor en la elaboración), particularmente a partir de que no se especifican en ninguna de las guías los criterios para la selección de evidencia, la evaluación de sus fortalezas y debilidades, ni se siguen criterios validados o estandarizados para la formulación de recomendaciones (a excepción de la guía de abordaje del tabaquismo). Asimismo, se observó una mala calidad en el dominio 4 (aplicabilidad), lo cual podría atribuirse a que las recomendaciones se derivan del análisis de otras guías internacionales y no están sometidas a un procedimiento de adaptación al entorno local.

El ítem con menor puntuación en promedio fue el de independencia editorial, dado que ninguna guía específica si tuvo financiamiento para su elaboración y si este tuvo impacto en las recomendaciones, así como tampoco se aclara en profundidad si existieron conflictos de interés de los participantes. Se ha descrito que la mitad de los miembros de paneles de guías de práctica clínica de Canadá y Estados Unidos presentan conflictos de interés¹⁰. La subjetividad del comité de expertos que elabora las guías, así como su manipulación por las farmacéuticas, determina que puedan tener múltiples sesgos, siendo el conflicto de interés un desafío a la hora de evaluar y elaborar GPC.

Otro desafío es la incorporación de valores y preferencias de los pacientes destinatarios de una guía de práctica clínica determinada, cuya puntuación fue de 1 para todas las guías evaluadas en esta monografía. El involucramiento de las preferencias de los pacientes se puede realizar mediante la incorporación en el comité de expertos de representantes de grupos de pacientes o la revisión externa por parte de estos, una vez finalizada la guía o la revisión bibliográfica sobre estos valores¹⁰.

Las GPC intentan solucionar el problema de la infodemia, su objetivo es adecuado y han demostrado mejorar la evolución de los pacientes, por lo que su desarrollo es necesario. Sin embargo, no debe abusarse de las mismas y no siempre es necesario desarrollar una GPC para dar respuesta a un problema clínico.

Se considera criterio para la elaboración de una guía cuando el abordaje de una patología es muy variable en la literatura o cuando se trata de problemas de salud con gran impacto socioeconómico y elevado consumo de recursos¹³.

Actualmente, las guías de práctica clínica son los documentos de mayor importancia para la incorporación de la evidencia científica en la toma de decisiones en la práctica clínica. Su elaboración y adaptación consumen recursos y tiempo, deben mantenerse actualizadas, su existencia no asegura su utilización y pueden tener limitaciones en cuanto a su disponibilidad y aplicabilidad en el contexto local. En la construcción de GPC uruguayas es imprescindible aplicar procesos rigurosos que aseguren una buena calidad metodológica, dado que basar la práctica clínica en guías no necesariamente implica que practiquemos buenas prácticas clínicas, en particular si nos basamos en guías americanas o europeas, cuya población y sistemas sanitarios difieren de la realidad uruguaya.

Una estrategia para promover el uso racional de medicamentos y la aplicación de buenas prácticas clínicas es el desarrollo de comités de terapéutica (CT) institucionales. El objetivo de un CT es asegurar asistencia de calidad al menor coste posible, pudiendo desarrollar manuales de buenas prácticas, protocolos terapéuticos o liderar la producción de GPC institucionales o nacionales.

Conclusiones

Las guías de práctica clínica tienen un objetivo adecuado y han demostrado mejorar la evolución de los pacientes. Es frecuente en nuestro medio utilizar GPC realizadas por sociedades científicas europeas o americanas, cuya población y sistemas sanitarios difieren de la realidad uruguaya, cuya calidad metodológica, evaluada por el instrumento AGREE II, parece ser mala. Es imprescindible en la elaboración de GPC en nuestro medio aplicar procesos rigurosos que aseguren una buena calidad metodológica y seleccionar estudios con poblaciones semejantes a la nuestra.