Introducción

Múltiples estudios demuestran que el buen funcionamiento del Primer Nivel de Atención (PNA) es de gran importancia para el éxito de los sistemas sanitarios^1–3. Su fortalecimiento es una estrategia para mejorar la calidad asistencial, logrando un sistema más costo efectivo, eficaz, justo e integrador para una buena articulación con los otros niveles.

El PNA se define como aquel que permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes de una población dada. Se propone que sea donde se produce el primer contacto del paciente con el sistema de salud y puede resolver aproximadamente 85% de los problemas prevalentes^1–5. Esto incluye las consultas no programadas, por problemas de salud de reciente aparición (consultas del día o espontáneas). Para un correcto funcionamiento, es necesario que el PNA asegure una buena accesibilidad: geográfica, debiendo encontrarse a no más de 30 minutos del lugar de trabajo o residencia; cultural, siendo acorde a los patrones culturales y costumbres de la comunidad; y funcional, que implica que el paciente pueda concurrir en los horarios en que está abierto el servicio y tener fácil acceso a la atención médica^1,2,6.

En el segundo nivel (hospitales y centros de referencia), se atienden los problemas de salud menos frecuentes pero que requieren de procedimientos y de servicios más complejos para su resolución. Actuando en conjunto ambos niveles resuelven hasta un 95% de los problemas de salud. El tercer nivel se reserva para los problemas de salud poco prevalentes y de alta complejidad que requieren tecnología más avanzada para su resolución y recursos humanos altamente especializados⁴. Un adecuado funcionamiento de los tres niveles de atención es clave para los sistemas de salud.

Los servicios de urgencias y emergencias de segundo y tercer nivel presentan, a nivel mundial, demandas de servicio que superan la disponibilidad de recursos. El hacinamiento ocasiona complicaciones en la atención, peores resultados para los usuarios, mayor morbilidad y agotamiento del personal⁷. Se ha identificado que una razón por la cual la demanda de servicios es mayor es por el uso inadecuado de los servicios de urgencias, cuando los usuarios acuden a ellos por problemas que pueden resolverse en el PNA^8–11.

En una revisión sistemática¹¹, el uso inapropiado de los servicios de urgencias fue entre 20% y 40% en los diferentes estudios. Los principales factores asociados con el mismo fueron edad más joven, género femenino, ausencia de comorbilidades, no ser derivado por un profesional de la salud, no tener un médico de referencia o una fuente de atención regular y dificultad para acceder al PNA (programación de citas, esperas prolongadas, horario de atención reducidos).

El porcentaje de uso inapropiado del servicio de urgencias en un estudio realizado en Francia¹² en que se analizaron 29.400 consultas que sucedieron en un mismo día en múltiples servicios de urgencias fue similar al de dicha revisión: de 13% a 27% dependiendo del criterio para considerarlas inapropiadas. Sin embargo, este porcentaje es considerablemente mayor en otros estudios, como en una investigación llevada a cabo en el año 2013 en el centro-sur de Paraná, Brasil, en que se revisaron las historias clínicas de usuarios atendidos en dos servicios de urgencias y de las 384 historias clínicas incluidas en el estudio, la proporción de uso inadecuado fue del 73,4%¹⁰.

Además de generar una sobrecarga de los servicios de urgencias, la consulta en los mismos no asegura un vínculo sostenido con el sistema de salud, no logrando así una atención integral, ni la continuidad y longitudinalidad que se podría obtener en el PNA, sobre todo al contar con un médico de referencia⁸. El médico de referencia actuando en el PNA ha demostrado estar mejor posicionado para tomar la iniciativa al abordar estos desafíos y ha demostrado su papel en la mejora de la salud general de las poblaciones¹³.

Múltiples autores sugieren posibles soluciones a la sobrecarga de los servicios de urgencias por las consultas no urgentes: el uso del triaje en los servicios de urgencias, desarrollar servicios intermedios entre el PNA y los servicios de urgencias⁷, educación a la población¹⁴, mejorar la accesibilidad del PNA.

En cuanto a los motivos por los que las personas deciden consultar en servicios de urgencias, en un estudio realizado en uno de los hospitales regionales de Tasmania⁷ se encuestó a 477 pacientes que se encontraban en la sala de espera del servicio de urgencias por consultas no urgentes. El 37,1% refirió consultar en el servicio de urgencias porque la consideraban una consulta urgente y el 40% porque podía requerir estudios de mayor complejidad. Un 28,7% contestó que el servicio de urgencias era más accesible. En este estudio, 419 afirmaron contar con un médico de referencia y solo el 35,8% contestó que su médico de referencia no estaba disponible en ese momento.

En otro estudio¹⁵ se exploraron las actitudes de los usuarios no urgentes en dos hospitales universitarios en Francia. Durante un mes de 2018, se entregó una encuesta a los pacientes que acudían a consultas no urgentes, 598 pacientes aceptaron responder. Los factores motivadores para consultar en ese servicio fueron: la posibilidad de requerir otros estudios (26,3%), que el servicio del PNA no estaba disponible (19,2%) y la proximidad geográfica (17,7%).

Un estudio realizado en Turquía en el año 2015¹⁶ analizó las respuestas de 509 pacientes que consultaron en urgencias por problemas de baja complejidad. Se les preguntó el motivo de consulta y la razón por la que habían preferido consultar en urgencias en esa oportunidad, y se les realizó el cuestionario EUROPEP que mide la satisfacción de los usuarios con los servicios del PNA donde se atienden. 25% de los usuarios no respondieron sobre la preferencia para consultar en urgencias. Del resto, los principales motivos fueron la intensidad del dolor (20,4%), la percepción de tratarse de una urgencia (14,5%) y que estaba fuera del horario de los servicios del médico de familia (13,2%). La satisfacción con la unidad de medicina familiar fue del 68,1%. Lo que más destacaron los usuarios fue que su médico de familia los escucha y les realiza un examen físico (76,8%).

Finalmente, en un estudio más reciente (2021) en Arabia Saudita, de 915 respuestas, los tres motivos más frecuentes para elegir los servicios de urgencias fueron la atención médica rápida, la atención de emergencia de fácil acceso y la falta de disponibilidad de citas en un centro del PNA en el mismo día¹⁴.

El presente trabajo fue llevado a cabo por seis estudiantes de 6to año de la carrera de Medicina de la Universidad de la República Oriental del Uruguay en el contexto del curso de metodología científica II, con la orientación de algunos docentes del departamento de Medicina Familiar y Comunitaria (MFYC).

Se realizó en la zona de Canelones Oeste, Uruguay, donde funciona la Unidad docente asistencial de MFYC “Las Piedras”, dependiente de Facultad de Medicina (UDELAR) y de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Esta zona tiene como centro la ciudad de Las Piedras, que cuenta con un hospital de ASSE (segundo nivel de atención) ubicado en una zona céntrica. Dicho hospital cuenta con un servicio de urgencias. El PNA en esta región consiste en un conjunto de policlínicas con su correspondiente georreferenciación, las cuales mayoritariamente se ubican en la periferia y dependen de la Red de Atención Primaria (RAP) de Canelones.

En base a testimonios de profesionales que trabajan en el servicio de urgencias del Hospital de Las Piedras y en distintas policlínicas de la zona, se identifica como problema el uso del servicio de urgencias para consultas que no requieren tecnología de alta complejidad para su resolución. No se contaba con estudios previos que investigaran las razones por las que los usuarios deciden consultar en servicios de urgencias en la región ni el país. El presente trabajo busca contribuir a dar una respuesta a esta pregunta.

Materiales y método

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal en el servicio de urgencias del Hospital de Las Piedras, Canelones, Uruguay, en el periodo que abarca entre los meses de septiembre a noviembre de 2022. La población de estudio fue los usuarios de ASSE mayores de 18 años que concurrieron a asistirse en dicho servicio. La muestra fue los usuarios mayores de 18 años que se encontraron en sala de espera los días que se realizó la investigación, que accedieron a colaborar con la misma y se encontraban en condiciones de participar. La investigación se realizó en los días y horarios en que las policlínicas de la zona están en funcionamiento, es decir, de lunes a viernes de 8 a 18 horas. Algunos días las investigadoras concurrieron al servicio de urgencias del Hospital de Las Piedras en la mañana (de 8 a 13 horas) y otros en la tarde (de 13 a 18 horas). El estudio consistió en una encuesta anónima, de participación voluntaria a través de un formulario de Google, que era completado por las investigadoras (Figura 1).

Figura 1. Encuesta elaborada para el estudio por las investigadoras.Fuente: elaboración propia. 

Para realizar el estudio se solicitó autorización a la dirección del Hospital de Las Piedras y a la dirección de la Red de Atención Primaria (RAP). También se solicitó el aval del departamento de Medicina Familiar y Comunitaria y la aprobación por parte del Comité de Ética de la Facultad de Medicina. Antes de realizar la encuesta se solicitó el consentimiento informado de los usuarios.

El cuestionario fue confeccionado por las investigadoras basándose en estudios similares. Incluye variables demográficas como edad, identidad de género, barrio, escolaridad, ocupación y enfermedades crónicas. También incluye variables asociadas al vínculo de los usuarios con el PNA, como contar con médico de referencia y la policlínica a la que asisten, se indagó la afección por la cual consultaban y el motivo por el que consultaban en el servicio de urgencias ese día en lugar de hacerlo en el servicio de salud de su barrio. Las preguntas 6 y 7 eran abiertas, y las investigadoras marcaban en el formulario la respuesta que fuera más cercana a lo que contestaba el usuario. Una vez completada la encuesta, las investigadoras entregaban un folleto explicando los beneficios de atenderse en el PNA y de contar con un médico de referencia, y las direcciones y teléfonos de las policlínicas de la RAP Canelones oeste (Figura 2).

Figura 2. Folleto informativo entregado a los pacientes.Fuente: elaboración propia. 

Se registraron las respuestas a la encuesta en una tabla de Excel en forma anonimizada y se analizaron a través de la herramienta (Excel: Microsoft office standard 2013). Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia absoluta y relativa. Se realizaron gráficas para exponer los resultados de las variables.

Se destaca como limitación del estudio que es una muestra por conveniencia: las respuestas dependieron de la voluntad de participar de los encuestados y de la concurrencia a los servicios de urgencias en los horarios a los que concurrieron los investigadores. El conocimiento y/o interés previo del tema puede constituir un sesgo. Se les ofrecía participar a todos, pero varios no aceptaron, sobre todo por los limitantes de leer y firmar el consentimiento informado. No se registró el número de usuarios que se negaron a participar.

Resultados

La muestra estudiada fueron 250 usuarios que se encontraban en la sala de espera del servicio de urgencias del Hospital de Las Piedras, que accedieron a firmar el formulario de consentimiento y responder las preguntas de la encuesta. El periodo en que se realizó el estudio fue entre el 20 de setiembre y el 1 de noviembre de 2022. Las características de la muestra se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Características de la muestra de estudio. 

FA: frecuencia absoluta; FR: frecuencia relativa.

Fuente: elaboración propia.

En la muestra predominó el género femenino con 62,4% (156 usuarias). Con respecto a la ocupación de los encuestados, más de la mitad de ellos contaban con empleo (55,2%). Del total de los encuestados la mayoría se encontraban en el rango etario de 18 a 30 años (103 usuarios), siguiendo en frecuencia las edades entre 41 y 50 años (42 usuarios). 43,6% de los encuestados tienen secundaria incompleta, seguidos por un 27,2% que refieren tener primaria completa.

En cuanto al lugar donde viven los encuestados, para su análisis se agrupó a los barrios y localidades que figuraban en la encuesta por áreas, de la siguiente forma: “Centro de Las Piedras”, ubicados en un radio de 1,5km del Hospital de Las Piedras (Centro de Las Piedras, Corfrisa, El Molino, Pueblo Nuevo), “La Paz”, ubicados hasta 5km del hospital de Las Piedras (Tiscornia, La Paz), “18 de mayo”, a una distancia de hasta 4,5 km del hospital de Las Piedras (El Dorado, Villa Foresti, El triángulo, San Francisco y Vista Linda), “Progreso”, que comprende localidades ubicadas de 7 a 10km del Hospital de Las Piedras (Canelón Chico, Villa Alegría y Villa Felicidad) y “otros”. Se puede observar que gran proporción de los usuarios encuestados provienen de la zona comprendida dentro de la categoría “18 de mayo” (53 usuarios: 22,2%) seguido en frecuencia por “Centro de Las Piedras” (44 usuarios: 17,6%) excluyendo los barrios mencionados como “otros”.

El 52,4% (131 usuarios) indicó contar con una policlínica donde se atienden con frecuencia. El mayor porcentaje de los usuarios (35,11%) mencionaron asistir a la Policlínica 18 de Mayo (46 usuarios), siendo la segunda policlínica más concurrida la Policlínica Obelisco con 14,5% de usuarios.

El 66,4% de los usuarios encuestados no contaban con médico de referencia. Al analizar la edad y médico de referencia (Figura 3), del grupo etario más numeroso, que es el comprendido entre los 18 y 30 años, solo el 11,0% contaba con médico de referencia (11 usuarios de 103). Por otro lado, quienes más respondieron contar con médico de referencia fueron los pertenecientes al grupo de edades entre 51-60 años de los cuales 70% de los usuarios refirieron tenerlo, seguido en frecuencia con 65% de los usuarios mayores de 70 años. Dentro de aquellos usuarios que se identificaron con el género femenino, 40,4% contaba con médico de referencia, mientras que del total de usuarios identificados con el género masculino tan solo 24% refería contar con uno. De los usuarios que referían tener enfermedades crónicas (91 usuarios), 62,63% contaba con médico de referencia, mientras que de quienes no tenían enfermedades crónicas (159 usuarios), 17,61% referían tener médico de referencia.

Figura 3. Porcentaje de pacientes que cuentan con médico de referencia según edad.Fuente: elaboración propia. 

De los usuarios que referían contar con un servicio de salud del PNA donde se atienden regularmente, 51,90% contaban con un médico de referencia. En el caso de los que no se atienden en un servicio de salud del PNA solo 13,4% tenían un médico de referencia.

El motivo de consulta más frecuente entre los usuarios encuestados fue el dolor (91 usuarios), seguido de problemas dermatológicos, genitourinarios y respiratorios. En la siguiente gráfica (Figura 4) se muestran los resultados obtenidos según el motivo de consulta.

Figura 4. Distribución de las respuestas sobre el motivo de consulta para consultar en el servicio de urgencias.Fuente: elaboración propia. 

Del análisis de las razones que motivaron las consultas en el servicio de urgencias en lugar de en un servicio del PNA, se identificaron 4 categorías emergentes para facilitar su análisis y comparación. Las mismas, junto con las respuestas incluidas en cada categoría y el porcentaje de respuestas asignado a cada categoría, figuran en la tabla 2. Las categorías emergentes fueron: “Motivos de consulta que no se pueden resolver en el PNA”, “Problemas en la calidad de atención o accesibilidad del PNA”, “Desconocimiento de los usuarios de los servicios del PNA”, “Porque no tengo que coordinar la consulta, es más rápido venir a emergencia”, y “otros”.

Tabla 2. Respuestas a la pregunta por las razones para consultar en el servicio de urgencias y categorías en las que se agruparon. 

PNA: primer nivel de atención; FR: frecuencia relativa.

Fuente: elaboración propia.

La mayoría de los usuarios (105 usuarios, 42% de la muestra) respondieron que decidieron consultar en el servicio de urgencias en lugar de la policlínica “Porque no tengo que coordinar la consulta, es más rápido venir a emergencia”. El segundo motivo en frecuencia con un 28,4% (71 usuarios) fue en la categoría “Problemas en la calidad de atención o accesibilidad del PNA”, la cual, como se muestra en la tabla 2, incluía seis posibles respuestas.

De aquellos usuarios que contaban con servicios de salud del PNA (131 usuarios), 36,6% de los que consultaron en urgencias respondieron la opción “porque no tengo que coordinar la consulta, es más rápido venir a emergencia”. Este porcentaje fue mayor (47,8%) entre los usuarios que no tienen un servicio del PNA donde se atiendan con frecuencia.

El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio se encuentran disponibles en el Repositorio Colibrí (https://www.colibri.udelar.edu.uy).

Discusión

En relación a la procedencia, en su mayoría los usuarios que se encontraban en la sala de espera no vivían cerca del servicio de urgencias donde se realizó la investigación. Solo 17,6% vivían en la zona cercana al Hospital de Las Piedras. El resto procedía de barrios más distantes, donde los servicios de salud del PNA eran más cercanos a sus domicilios.

Si bien en este trabajo no se estudió si el uso del servicio de urgencias fue apropiado o no, solo 13,6% respondieron las opciones que entran en la categoría “Motivos de consulta que no se podrían resolver en el PNA”. Un bajo porcentaje (7,6%) respondió “Porque la consulta de hoy es grave, no se puede resolver en un servicio de salud del PNA”. Es llamativo ver que en otros estudios los porcentajes de las respuestas que aluden a causas urgentes son mucho mayores, como en el estudio realizado en Francia¹² en que los accidentes (29,2%) o debido a que el problema necesitaba una respuesta urgente (26,9%) llegaban a más de la mitad de las respuestas. En el estudio de Australia⁷, 40% de los usuarios mayores de 25 años referían consultar en urgencias porque percibían que era una consulta urgente.

En el estudio realizado en Turquía¹⁶, los principales motivos fueron la intensidad del dolor (20,4%) y la percepción de tratarse de una urgencia (14,5%). En la presente investigación, el dolor fue el motivo de consulta más frecuente con 36,4% de las respuestas, lo cual puede ser percibido como algo urgente por el usuario. Los principales motivos de consulta mencionados (dolor, problemas dermatológicos, genitourinarios y respiratorios) fueron similares a otros estudios^7,15.

En algunos estudios ^7,15, una razón recurrente para consultar en el servicio de urgencias era la expectativa de obtener más pruebas e imágenes, o la necesidad percibida de servicios que no estaban disponibles en las clínicas de medicina familiar, como consultas con especialistas. Solo 6% de los encuestados en el Hospital de Las Piedras respondieron “porque creo que tendrán que hacerme estudios paraclínicos”.

La respuesta que más llamó la atención de las investigadoras fue la de consultar en el servicio de urgencias en lugar de policlínica “Porque no tengo que coordinar la consulta, es más rápido venir a emergencia” (42%). Esta misma pregunta fue realizada en el trabajo realizado en Francia con encuestas a 29.400 usuarios¹⁷ y solo 7% contestaron que éste era el motivo. En esta respuesta, así como en las comentadas en los párrafos anteriores, se observa una falta de conocimiento de los usuarios encuestados sobre la necesidad de reservar la atención en los servicios de urgencias para las consultas que verdaderamente lo requieren, y de consultar en el PNA siempre que el motivo de consulta no sea urgente. Es posible que políticas educativas a nivel poblacional colaboren en mejorar esta situación.

El 100% de los usuarios fueron encuestados en horarios en los cuales las policlínicas se encontraban abiertas (8 a 18hs), por lo que el horario no es una posible razón para consultar en el servicio de urgencias como en otros estudios^12,15.

Con relación a la pregunta sobre qué porcentaje de usuarios contaban con médico de referencia, se observó que la mayoría no lo tenían, solo 34% contaba con médico de referencia. Este bajo porcentaje puede indicar que los usuarios que no cuentan con un médico de referencia son los que más acuden al servicio de urgencias. En la revisión bibliográfica se habían encontrado porcentajes mucho mayores de usuarios que contaban con médico de referencia: en el estudio de Australia7 87,8% contaba con médico de referencia, y en uno de los estudios en Francia⁸, 87,1% lo tenía. La población comprendida entre los 40 y 50 años (23 usuarios) y la comprendida entre los 50 y 60 años (21 usuarios) es la que más refería tener médico de referencia, y fue la población más joven la que menos dijo tenerlo. El porcentaje de usuarios que tenían médico de referencia fue mayor entre las mujeres y entre los que tienen enfermedades crónicas. Esto último es esperable ya que la presencia de enfermedades crónicas aumenta las razones para consultar y estar en contacto con el PNA.

Solo la mitad de los encuestados (52%) contaba con un servicio de salud del PNA donde se atiende con frecuencia. Los usuarios que refieren tener un servicio del PNA donde se atienden con frecuencia respondieron que contaban con médico de referencia con más frecuencia que los que no lo tenían (51,9% frente a 34%).

Dado que la respuesta a la pregunta del motivo para consultar en el servicio de urgencias elegida por mayor cantidad de usuarios fue “Porque no tengo que coordinar la consulta, es más rápido venir a emergencia” resulta importante destacar el factor tiempo en esta decisión. La valoración del tiempo es de gran importancia en la organización de la vida de las personas, sobre todo en esta muestra que es joven y más de la mitad son trabajadores. Esto se debe tener en cuenta para mejorar la accesibilidad de los servicios del PNA generando un mejor sistema de consultas espontáneas. Generalmente los médicos de la RAP Canelones tienen 2 a 4 números “sobrantes” en cada turno de 4 horas, y estos números se ocupan ya desde el día anterior o bien temprano el mismo día. Se ha propuesto implementar consultas completas para atención de consultas espontáneas en algunas policlínicas más grandes, lo cual sería una solución en caso de que los usuarios cuenten con esta información.

En cuanto a las respuestas que indican problemas en la calidad de atención o accesibilidad del PNA, se destaca que todas agrupadas solo alcanzaran el 28,4% de las respuestas. Las dificultades en este sentido pueden existir, pero no son lo que a los usuarios les motivaban a consultar en el servicio de urgencias.

Conclusiones

Es habitual la preocupación del personal de los servicios de urgencias por el exceso de consultas que se podrían resolver en el PNA. También preocupa a los médicos del PNA la falta de adherencia de los usuarios, que no cuentan con médico de referencia y consultan en otros niveles de atención. Este estudio descriptivo aporta datos sobre una realidad de la que no se encontraron estudios en el sistema de salud de Uruguay: las características de los usuarios que consultaron en un servicio de urgencias, las razones por las que consultaron en ese nivel de atención y si contaban con servicios de salud y médico de referencia en el PNA.

El mayor porcentaje de usuarios respondieron que concurrían al segundo nivel de atención en lugar del primero porque era más rápido consultar allí. Sería importante mejorar la disponibilidad de consultas espontáneas en los servicios del PNA, o policlínicas de atención inmediata que funcionen en forma ágil. Así, el tiempo de espera en la atención en el entorno extrahospitalario no sería una barrera que deba ser sorteada asistiendo al servicio de urgencias del hospital, sobrecargando el trabajo en el mismo.

También puede existir una falta de conocimiento de la población sobre los beneficios de atenderse con un médico de referencia y sobre los niveles de atención, su correcto uso y funciones, ya que los usuarios respondieron “Porque no tengo que coordinar la consulta, es más rápido venir a emergencia” en lugar de responder que concurrían por motivos de consulta que no se pueden resolver en el PNA. No se evaluaron los conocimientos de los usuarios sobre los niveles de atención e importancia de su correcto uso. Esto podría ser motivo de futuros trabajos de investigación que puedan aportar luz sobre el tema, para evaluar si la educación a la población sobre este aspecto podría ser una herramienta para lograr que la misma haga un mejor uso de los niveles de atención.