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Introducción
Durante las últimas décadas hemos asistido a un cambio epidemiológico causado por el envejecimiento poblacional. El aumento de la sobrevida ha provocado la asistencia a personas cada vez más añosas, con un incremento en la incidencia de comorbilidades y enfermedades crónicas en etapas avanzadas.
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) también se ve afectada por esta circunstancia. Es el área con mayor mortalidad hospitalaria, 13 % - 40 %1,2, donde se asiste a personas vulnerables y con patologías amenazantes para la vida, tanto por la enfermedad aguda que cursan como por las crónicas subyacentes.
El incremento de terapias fútiles en la UCI en los últimos 30 días de vida de los pacientes ha sido constante en Estados Unidos y en Europa. Frecuentemente, en contraposición a las preferencias del paciente y su familia3–5, además de generar un aumento del costo sanitario.
En 2003, la 5a Conferencia Internacional de Consenso en Medicina Crítica propuso que, si el objetivo de proporcionar un tratamiento pretendidamente curativo no es factible, se debe ofrecer el tratamiento más adecuado con un enfoque paliativo que asegure el control de los síntomas físicos, psicoemocionales y espirituales al paciente y su familia6,7.
Se está generando un cambio de paradigma en el enfoque de la medicina paliativa, pasando de una atención tardía y reactiva enfocada casi exclusivamente a la enfermedad oncológica terminal a un cuidado precoz, planificado y sincrónico que incluye pacientes con enfermedades y/o condiciones crónicas avanzadas y progresivas con pronóstico de vida limitado.
En la actualidad, se considera prioritario para los sistemas de salud a nivel nacional y global proporcionar un cuidado de primera calidad al final de la vida.
Por lo tanto, los cuidados intensivos y paliativos deben coexistir para proporcionar una continuidad y mejorar la calidad de atención en pacientes con pronóstico de vida limitado que sobreviven en la UCI.
Para alcanzar este objetivo, es preciso detectar en la población de pacientes críticos a aquellos que tendrán necesidades paliativas durante su internación en la UCI y tras su alta. En consecuencia, es necesario buscar herramientas eficaces para identificar a estos pacientes y proporcionar una atención paliativa temprana.
Los disparadores –triggers– críticos son criterios clínicos predeterminados, designados por consenso, publicados y recomendados por The Improving Palliative Care - Intensive Care Unit Project (IPAL-ICU)8–12 utilizados para captar pacientes con necesidades paliativas en el área de cuidados críticos.
En otros niveles sanitarios, la herramienta de necesidad de cuidados paliativos (NeCPal) es utilizada para la captación precoz y oportuna de la población con enfermedades/condiciones crónicas avanzadas oncológicas y no oncológicas pasibles de atención paliativa13. Al momento de realizar este estudio, no hay referencia en la literatura nacional e internacional de la aplicación de NeCPal en el paciente crítico8,14–18.
Materiales y método
Estudio unicéntrico, prospectivo, descriptivo y longitudinal realizado en la UCI de adultos polivalente médico/quirúrgica del Hospital Pasteur. Este hospital de tercer nivel pertenece a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) ubicado en Montevideo, Uruguay. En esta UCI no ingresan pacientes con patología neuroquirúrgica. El período de inclusión de pacientes al estudio fue del 1° de mayo al 31 de julio de 2018. Fueron incluidos todos los pacientes con edad ≥ 16 años con necesidades paliativas de acuerdo con las herramientas utilizadas: uno o más triggers críticos aplicados al ingreso a la UCI y la herramienta NeCPal al alta de la UCI.
Triggers críticos
Estadía hospitalaria ≥ 10 días previo al ingreso a UCI.
Asistencia Ventilatoria Mecánica Invasiva (AVMI) ≥ 5 días.
Estadía ≥ 7 días en la UCI.
Presencia de disfunción multiorgánica (DOM) ≥ 3.
Traqueostomía (TQT).
Gastrostomía (GT).
Edad ≥ 80 años.
La herramienta NeCPal-CCOMS-ICO 3.1 (2017) (Figura 1) califica como “NeCPal Positivo(+)”, cuando la respuesta a la pregunta sorpresa es negativa, (¿le sorprendería que el paciente falleciera en los próximos 12 meses?), y por lo menos un ítem de la evaluación siguiente sea positivo. Estos ítems son indicadores clínicos generales de progresión: nutricionales, funcionales y cognitivos, dependencia severa, síndromes geriátricos, síntomas persistentes, aspectos psicosociales, multimorbilidad y uso de recursos sanitarios. Para su aplicación se siguió el protocolo recomendado por el documento publicado.
Se clasificó la población en 4 grupos: oncológicos, enfermedades crónicas avanzadas, demencias/enfermedades neurológicas degenerativas y fragilidad. Cada uno con sus respectivos indicadores de severidad y progresión18.
Fueron excluidos aquellos pacientes que ya estaban siendo asistidos por la Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) previo a la admisión en la UCI. Los pacientes incluidos fueron seguidos durante un año al alta hospitalaria. La población fue caracterizada por variables cuantitativas como edad, score de severidad Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II), días de estadía en UCI y en Cuidados Moderados (CM), días de AVMI y número de reingresos hospitalarios. En cuanto a las variables cualitativas, las mismas fueron: sexo, diagnóstico al ingreso a UCI, disfunción multiorgánica (DOM), comorbilidades (condición y/o enfermedad crónica progresiva o avanzada previa). La mortalidad en UCI y en Cuidados Moderados se evaluó a los 30 días, 90 días, 6 meses y al año del alta hospitalaria.
El seguimiento evolutivo de los pacientes al alta de la UCI en CM lo efectuó el equipo de la UCP. Este grupo especializado en medicina paliativa está integrado por médicos, licenciados de enfermería, auxiliares de enfermería y un psicólogo. Una vez dada el alta hospitalaria, los pacientes NeCPal(+) fueron contactados telefónicamente al mes y de forma trimestral hasta completar el año con el objetivo de conocer la evolución, número de reingresos y el estado (vivo o fallecido). Este estudio se apega a la normativa de la declaración de Helsinki en materia de investigación. Se protegió la confidencialidad de la información y el principio ético de no maleficencia. Por las características del estudio, no hubo riesgo de daño o evento adverso.
Estadística
Se utilizó el programa SPSS Statistics para Windows, versión 23. Se realizaron análisis univariados y bivariados, en particular tablas de frecuencia y de porcentaje para las variables cualitativas. Las variables cuantitativas fueron expresadas en medias y desviación estándar (DE), y medianas con percentiles25-75.
Las comparaciones entre los grupos de vivos y fallecidos y las posibles relaciones respecto a los diferentes triggers, scores pronósticos, fueron analizadas en un modelo univariado utilizando Chi cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
En los 3 meses fueron admitidos 273 pacientes en la UCI. En este periodo, 118 pacientes (43 %) cumplieron con los criterios de inclusión [triggers críticos y/o NeCPal(+)]. Los pacientes con triggers positivos ≥ 1 fueron 97 (82,2 %). De estos, al alta de UCI se identificaron como NeCPal(+) 67 y 30 como NeCPal(−). Se sumaron 21 pacientes NeCPal(+) al alta de la UCI que no fueron captados por los triggers.
De esta manera se identificaron 2 grupos: NeCPal(+) 74,6 %, 88/118 pacientes y NeCPal (−) 25,4 %, 30/ 118 pacientes.
Características de la población estudiada n = 118
Los 3 triggers críticos presentados con mayor frecuencia: estadía en UCI ≥ 7 días 59,3 % (70/118), AVMI ≥ 5 días 46,6 % (55/118) y presencia ≥ 3 DOM 28 % (33/118)(Tabla 1). La media de edad fue 57,7 años ± 18,9, con predominio del sexo masculino 55,9 % (66/118) (Tabla 2). La media del score de APACHE II fue 22 ± 7 (Tabla 3).
Tabla 1. Frecuencia de los diferentes triggers n=118.
UCI: Unidad de cuidados intensivos. AVM: asistencia ventilatoria mecánica. DOM: disfunción multiorgánica. TQT: traqueostomía. GTT: gastrostomía.
Tabla 2. Características y resultados del total de la población estudiada.
ECA: enfermedades crónicas avanzadas. LET: limitación del esfuerzo terapéutico. UCI: Unidad de cuidados intensivos. CM: cuidados moderados.
Tabla 3. Variables cuantitativas: score de gravedad y evolución.
UCI: Unidad de cuidados intensivos. CM: cuidados moderados.
La media de estadía en UCI fue 10,8 días ± 8. La duración de la AVMI media fue 5 días ± 6 y una mediana de 3 días (p25 1; p75 5), con un rango amplio, máximo 29 días. La causa de ingreso a la UCI fue: infecciosa (32,2 %), respiratoria no infecciosa (21,2 %) y quirúrgica (11,9 %). Otras causas: cardiovascular 11 %, traumática 9,3 %, neurológica 6 %, metabólica 3,4 % y otras 4,2 %.
La media de estadía en CM fue 22,8 días ± 25,8 (Tabla 3). La mortalidad global intrahospitalaria fue 42/118 pacientes (35,6 %), fallecieron 27 en la UCI (64 %) y 15 en CM (35,7 %).
La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) fue indicada en UCI en 29,7 % (35/118 pacientes). De estos, fallecieron 16 en la UCI y 8 en CM (Tabla 2).
Comparaciones entre grupos NeCPal(+) vs NeCPal(−)
Los diagnósticos al ingreso fueron diferentes entre ambos grupos (Figura 2).
Figura 2. Diagnóstico al ingreso según NeCPAL (+) y (−).INF: infeccioso. RESP: respiratorio. QUIR: quirúrgico. CV: cardiovascular. NEURO: neurológico. MET: metabólico. DIG: digestivos. NEF: nefrológico.
En el grupo NeCPal(+) predominó la causa respiratoria no infecciosa, cardiovascular y neurológica. En el grupo NeCPal(−) predominó la traumática y quirúrgica.
Se identificaron 4 grupos en los pacientes NeCPal(+) (Tabla 2): mayoría de “enfermedades crónicas avanzadas” (ECA) no oncológicas 70,4 % (62/88 pacientes), seguido por el grupo catalogado “fragilidad” 15,9 % (14/88 pacientes), “oncológico” 11,3 % (10/88) y, por último, “demencias/enfermedades neurodegenerativas”, 2,3 % (2/88 pacientes).
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Variables cuantitativas (Tabla 4): el grupo NeCPal(+) fue significativamente más añoso (65,3 años ±13,7 vs 35,3 años ±13,7, p=0,000) y con estadía en CM también significativamente mayor (media 23,7 días ± 26 vs 13,2 días ± 10, p<0,007). En este grupo hubo dispersión con estadías prolongadas de 110 días.
La estadía en UCI (14,4 días ± 6,5 vs 9,5 días ± 7,7) y la duración de la AVMI (7,2 días ± 8 vs 4,1 días ± 5) fueron significativamente mayores en el grupo NeCPal(−), p<0,002. No hubo diferencias del APACHE II entre los grupos.
Variables cualitativas (Tabla 5): en el grupo de NeCPal(+) se aplicó LET en 39,7 % (35/88) de los pacientes, y en el grupo NeCPal(−) ningún paciente, p= 0,00. Entre ambos grupos, no hubo diferencia significativa en la AVMI y DOM.
Análisis de mortalidad: el grupo NeCPal(+) tuvo mayor mortalidad en UCI (28,4 % vs 6,6 %) y en mortalidad hospitalaria (44,3 % vs 10 %), ambas diferencias significativas, p<0,014. De los pacientes con LET, fallecieron 16 en UCI y 8 en CM.
Seguimiento al alta hospitalaria de los pacientes NeCPal(+)
De los pacientes identificados NeCPal(+) 49/88 (55,6 %) tuvieron alta hospitalaria.
En 43 se completó el seguimiento. En 5 pacientes se perdió el contacto telefónico y 1 no aceptó el seguimiento.
A los 30 días del alta fallecieron 10 pacientes, a los 6 meses 7 y al año 2.
La mortalidad al año de los sobrevivientes hospitalarios identificados NeCPal(+) fue del 44 % (19/43).
En 21 pacientes se constataron 31 reingresos hospitalarios.
El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio no se encuentra disponible.
Discusión
Presentamos el primer estudio reportado en nuestro medio utilizando la herramienta NeCPal en la identificación de necesidades paliativas en la UCI.
El 43 % (118/273) de los pacientes ingresados a la UCI fueron identificados como pacientes con necesidades paliativas utilizando los triggers críticos y/o la herramienta NeCPal.
El porcentaje de pacientes con necesidades paliativas captado exclusivamente por los triggers en este estudio fue 35,5 % (97/273), más elevado que lo reportado en la literatura internacional, 15 % - 26 %8–10,18,19.
No existe un acuerdo universal en la combinación de triggers que capte un mayor número de pacientes con necesidades paliativas, lo recomendado es la selección de aquellos que más se adapten a las necesidades de cada UCI y cada hospital3,8.
Se han descrito algunas desventajas en el uso de esta herramienta, pues no tienen en cuenta características como comorbilidad, estado funcional, físico, nutricional previo, y necesidades de tipo psicosocial-espiritual del paciente y la familia. Tampoco contempla la expresión implícita o explícita de redireccionar el esfuerzo terapéutico o de la atención paliativa por parte del paciente, familia o miembros del equipo tratante.
Estas desventajas nos orientaron a usar otra herramienta: NeCPal, que evalúa de forma integrada el conjunto de factores generales ya mencionados y está avalada a nivel internacional para la captación precoz del paciente con condición o enfermedad crónica avanzada en otras áreas de la salud20. Es importante considerar que para poder utilizar correctamente esta herramienta se debe conocer en detalle la historia clínica previa del paciente, sus comorbilidades y su entorno familiar21. En la UCI, a las 48-72 horas del ingreso, es posible conocer la historia previa del paciente, ya sea por la entrevista familiar y por la revisión de la historia clínica electrónica. Se usó dicha herramienta previo al alta de la UCI. Resultaron captados como NeCPal positivo 88 pacientes: 67 de los 97 pacientes triggers positivos y 21 pacientes que no habían sido captados al ingreso por los triggers.
Esto evidencia que usar solo los triggers críticos sobreestimó el número de pacientes con necesidades paliativas en la UCI. Pero también implica que no tuvo la capacidad de detectar a los pacientes que por su enfermedad de base tenían necesidades paliativas al ingreso. Desventajas ya mencionadas y descritas en la literatura.
En el grupo NeCPal(+) se identificaron los 4 grupos con trayectorias vitales diferentes ya descritos20,21, identificándose como predominante el grupo de ECA no oncológicas con 70,4 % (mayor frecuencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica), seguido por el grupo de “fragilidad” 15,9 %21. Datos acordes a la literatura internacional20,21.
La fragilidad puede ser una condición previa al ingreso a UCI, como también una condición que se adquiere como consecuencia de la enfermedad crítica20.
Un porcentaje no despreciable de pacientes que sobreviven a la UCI sufren lo que se denomina “síndrome post-UCI”, definido como un conjunto de alteraciones cognitivas, psicológicas, funcionales, nutricionales, con elevada mortalidad a largo plazo, quedando con una condición de fragilidad crónica adquirida.
Tanto la edad como los scores pronósticos que miden la respuesta fisiológica al estrés, que calculan la severidad de la enfermedad aguda y determinan la probabilidad de supervivencia a corto plazo (por ejemplo, APACHE II, SOFA), al omitir los conceptos mencionados, pierden sensibilidad pronóstica. En nuestro estudio no hubo diferencias en los scores de gravedad (Apache II y presencia de DOM).
El grupo NeCPal(+) se caracterizó por el predominio del adulto mayor (> 65 años) con un 55 %, grupo etario que más frecuenta la UCI en sus últimos días de vida1,9. Presentaron una estadía en UCI y hospitalaria prolongada, con medianas de 7 y 14 días respectivamente y con un alto porcentaje de requerir AVMI, 67,4 %. Valores similares a los encontrados por Angus en el 20041. Esto implica un elevado uso de recursos sanitarios, especialmente de un recurso limitado y de alto costo como la UCI5,14, que frecuentemente no proporciona ventajas al paciente.
Se aplicó LET en 39,3 %, datos que coinciden con el 30 % - 70 % de la literatura internacional, con variaciones regionales importantes, ya demostrado en el año 2000 por el estudio europeo ETHICUS. En el mismo, los factores asociados a la decisión de LET fueron edad avanzada, patologías crónicas severas y reanimación cardiovascular 24 horas previas al ingreso, entre otras2,9.
La mortalidad en UCI (28,4 %) y hospitalaria (44,3 %, UCI más CM) de los pacientes NeCPal(+) fue alta. En el trabajo de Hua et al., la mortalidad en UCI fue del 49 %, grupo definido por los triggers críticos1,9.
En el estudio, el seguimiento anual de los pacientes que sobrevivieron al hospital registró una mortalidad del 44 %, con un elevado índice de reingresos hospitalarios. Aproximadamente la mitad de los pacientes dados de alta hospitalaria y en monitoreo tuvieron reingresos y algunos tuvieron más de un reingreso, lo que evidencia un gran uso de recursos.
En consecuencia, es esencial hacer la selección adecuada de los pacientes al ingreso y durante su estadía en la UCI con mayor probabilidad de tener resultados negativos, ya sean funcionales como vitales.
Este estudio demuestra que el uso de ambas herramientas y, principalmente, la herramienta NeCPal, no utilizada previamente para pacientes críticos, fue capaz de identificar adecuadamente los pacientes con necesidades paliativas y que mantenían dicha necesidad al año del alta, con alta mortalidad y alto uso de recursos, dos condiciones fundamentales en la definición de lo que compete a la atención paliativa.
Estos pacientes, por presentar condiciones o ECA previas, oncológicas y/o no oncológicas, o porque adquirieron una condición crónica de fragilidad a consecuencia de la enfermedad crítica con pronóstico vital limitado, se beneficiarán del cuidado integral e integrado que les brinda un equipo de Cuidados Paliativos. En consecuencia, se garantiza una adecuada continuidad asistencial, asegurando la coordinación con otros niveles asistenciales y/o profesionales, mejorando la calidad de vida del paciente/ familia y el adecuado uso de recursos.
Este estudio tiene limitaciones: es una investigación unicéntrica y no incluye pacientes neuroquirúrgicos, lo cual podría añadir sesgo a los hallazgos. La reducida cantidad de pacientes, aunque es destacable para nuestro entorno. En esta ocasión, únicamente se evaluó la mortalidad y el uso de recursos mediante reingresos y permanencia en el hospital; no se consideró la calidad de vida.
Conclusiones
Uno de cada 3 pacientes ingresados a la UCI presentó necesidades paliativas. Las dos herramientas mostraron ser complementarias en la detección de éstas, siendo la herramienta NeCPal más precisa en la identificación.
El grupo NeCPal(+) son pacientes añosos con enfermedades crónicas avanzadas y una estadía hospitalaria prolongada, que requirieron un alto uso de recursos y tuvieron alta mortalidad.
Es necesaria la implementación de conocimiento básico en Cuidados Paliativos en todas las áreas sanitarias, incluyendo la UCI.
Un tratamiento en un equipo multidisciplinario permite la adaptación de terapéuticas personalizadas, la participación del binomio entre el paciente y la familia, y la gestión adecuada del uso de recursos. Esto conlleva una mejora del nivel de vida y la atención hacia el paciente y su familia.
