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Introducción
La orbitopatía tiroidea (OT) es una patología inflamatoria autoinmune órgano-específica que compromete el tejido conectivo retrocular, los músculos periorbitarios y la grasa retroorbitaria1. La enfermedad ocular tiroidea se presenta principalmente en pacientes portadores de hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow (EGB) en aproximadamente un 40 % de los casos2, seguido por hipotiroidismo en asociación a tiroiditis de Hashimoto lo que representa entre un 3 %-5 % de los casos y en un bajo porcentaje en pacientes con función tiroidea normal3,4. Suele acompañar la disfunción tiroidea, si bien puede tener una evolución independiente.
Presentamos un caso de OT en un paciente que presenta hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto.
Caso clínico
Paciente masculino de 49 años. Entre sus antecedentes personales, presenta enfermedad renal crónica en hemodiálisis, hipertensión arterial, prediabetes y dislipemia. Se le diagnosticó hipotiroidismo hace cuatro años y recibe tratamiento con levotiroxina sódica a una dosis de 1,4 mcg/kg/día, con adherencia irregular.
Durante su internación para la colocación de una fístula arteriovenosa, presentó niveles de tirotropina (TSH)>100 μU/L y tiroxina libre (T4L) de 0,5 ng/dL. Refería astenia, adinamia y dificultad para concentrarse desde hacía cuatro meses, además de retracción palpebral bilateral y lagrimeo en ambos ojos.
El examen físico ocular evidenció exoftalmos bilateral, aumento del brillo ocular, lagrimeo, eritema conjuntival y edema palpebral superior, con un índice CAS de 2 puntos. El CAS (Clinical Activity Score) es una escala que evalúa la actividad de la orbitopatía tiroidea (OT) mediante la suma de signos clínicos oculares, considerándose activa cuando el puntaje es ≥ 3.
La resonancia magnética de órbitas mostró exoftalmos bilateral y engrosamiento del músculo recto inferior en ambos ojos, compatible con oftalmopatía tiroidea con signos de actividad inflamatoria. Se indicó tratamiento con loteprednol etabonato al 0,5 %, ciclosporina al 0,1% y lágrimas artificiales en ambos ojos.
Entre los resultados paraclínicos, destacaron:
Discusión
El hipotiroidismo se define como una situación clínica producida por un déficit de la actividad de las hormonas tiroideas en los diferentes tejidos del organismo. Es la alteración de la función tiroidea más frecuente con una prevalencia de 0,1%-2 %5. La mayoría de los hipotiroidismos se producen por una alteración de la glándula misma, lo que se denomina hipotiroidismo primario. La principal causa de hipotiroidismo primario en áreas con aporte de yodo suficiente es la tiroiditis crónica autoinmune o de Hashimoto, presente en un 99 % de los casos5,6.
Aunque, en general, la OT se asocia principalmente con hipertiroidismo, también puede presentarse en pacientes con función tiroidea normal o hipotiroidismo, especialmente en asociación con la tiroiditis de Hashimoto, lo que representa entre el 3 % y el 5 % de los casos4. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de orbitopatía tiroidea, entre ellos el tabaquismo, que se asocia fuertemente con esta patología, especialmente en el caso de la OT. El consumo de tabaco se ha vinculado con formas más agresivas de la enfermedad, una menor respuesta al tratamiento y una mayor duración del cuadro clínico3. Otros factores de riesgo son la edad avanzada, el sexo masculino, factores genéticos, la gravedad de la disfunción tiroidea, la administración de yodo radiactivo, la hipercolesterolemia y títulos altos de anticuerpos7. Nuestro paciente presenta como factores de riesgo: ser varón, disfunción tiroidea importante y dislipidemia.
Fisiopatología
La orbitopatía tiroidea es una enfermedad que suele estar relacionada con enfermedades tiroideas autoinmunes3 y, por lo tanto, puede acompañarse de otras enfermedades de etiología autoinmune. La fisiopatología de la OT se basa en un aumento del volumen del contenido orbitario secundario a un incremento de tejido retro ocular y de la masa muscular extrínseca. Este proceso comienza cuando los anticuerpos antirreceptor de TSH (anti-TSHR) activan los receptores de TSH, los cuales se expresan principalmente en la tiroides, pero también en adipocitos y fibroblastos, presentes, entre otros tejidos, en la órbita ocular. El TSHR forma un complejo funcional con el receptor del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1)2.
El volumen de los músculos extraoculares y del tejido conectivo orbitario aumenta debido a la proliferación de fibroblastos, que secretan glucosaminoglicanos (GAG), así como al incremento de la adipogénesis y al proceso inflamatorio. Esto provoca un aumento de la presión dentro de la órbita por acumulación de líquido, edema muscular y adipogénesis orbitaria, lo que desplaza el globo ocular hacia adelante, genera tensión en los músculos y altera el drenaje venoso, favoreciendo la aparición de edema periorbitario3. La tiroiditis de Hashimoto, corroborada en nuestro paciente por un título elevado de anticuerpos TPO, sugiere que la destrucción autoinmune de la glándula tiroides es la causa de su estado de hipotiroidismo.
El hipotiroidismo autoinmune no suele asociarse con oftalmopatía, siendo significativamente más frecuente en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow. En un estudio realizado en Singapur sobre más de mil pacientes con este tipo de oftalmopatía, se comprobó que solo un 1,9 % no eran hipertiroideos, y de ellos, apenas un 0,2 % eran hipotiroideos8.
La fisiopatología en estos casos no está completamente esclarecida, pero se plantea la existencia de algún tipo de anticuerpo antirreceptor de TSH (anti-TSHR) que, en lugar de estimular el receptor —como ocurre con la mayoría de estos anticuerpos, generando hiperfunción y bocio—, lo bloquearía, inhibiendo así su función y provocando hipotiroidismo9.
Una limitación de nuestro estudio de caso es la ausencia de medición de los anticuerpos contra el receptor de TSH, lo que impide confirmar estos mecanismos fisiopatológicos. En caso de que fueran negativos, podrían considerarse otras hipótesis, como la posibilidad de que las concentraciones elevadas de TSH en el hipotiroidismo actúen sobre los receptores de TSH presentes en los fibroblastos oculares o dérmicos de manera similar a las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI)4,10.
Clínica
La orbitopatía tiroidea (OT) puede ser asintomática y diagnosticarse únicamente mediante estudios de imagen; hasta el 80 % de los pacientes con hipertiroidismo pueden presentarla7.
Cuando se manifiesta clínicamente, suele ser bilateral y simétrica; sin embargo, aproximadamente un 10 % de los pacientes desarrollan una forma unilateral11. Los primeros síntomas incluyen enrojecimiento de párpados y ojos, sensación de arenilla, fotofobia y lagrimeo excesivo. Estos signos pueden ser expresión de una orbitopatía tirotóxica, causada por la acción de las hormonas tiroideas sobre los tejidos orbitarios. Posteriormente, la mayoría de los pacientes presentan retracción palpebral superior10.
La retracción palpebral es un signo característico de oftalmopatía infiltrativa, consecuencia de fibrosis y adherencias en los músculos retractores palpebrales. A menudo, este es el motivo de consulta del paciente, ya que genera la impresión de que los ojos están más abiertos. Puede afectar tanto al párpado superior como al inferior, aunque es más frecuente en el superior3.
Alrededor del 60 % de los pacientes presentan exoftalmos, también conocido como proptosis11, siendo este el signo más característico de la orbitopatía infiltrativa, aunque no siempre está presente. La proptosis se produce debido a la falta de espacio en la cavidad orbitaria, un compartimento óseo cerrado que, al no permitir expansión, obliga al contenido orbitario a desplazarse hacia adelante, en dirección a los párpados, que representan la zona de menor resistencia3.
Para confirmar la presencia de exoftalmos, se utiliza un exoftalmómetro. Se considera normal una medición de hasta 20 mm en la población caucásica y clínicamente significativa una diferencia mayor de 2 mm entre ambos ojos. Sin embargo, existen variaciones según la raza, ya que la prominencia ocular depende de la estructura ósea facial. En la población asiática, el rango normal es de hasta 18 mm, mientras que en la población afroamericana puede llegar hasta 22 mm12. El exoftalmos suele ser axial y bilateral en el 85-90 % de los casos, aunque generalmente presenta cierto grado de asimetría3.
Cuando se afectan los músculos oculares, los movimientos pueden verse limitados en determinadas direcciones, especialmente en la mirada hacia arriba, lo que puede generar diplopía, afectando aproximadamente al 50 % de los pacientes. Los músculos más frecuentemente comprometidos son el recto inferior y el recto medial, lo que provoca alteraciones en la elevación y la abducción11.
En pacientes con lagoftalmía (cierre palpebral incompleto que deja expuesta la córnea al cerrar los ojos), puede producirse una ulceración corneal, aunque esto es poco frecuente11. Asimismo, alrededor del 5 % de los pacientes pueden presentar pérdida de visión debido a la afectación del nervio óptico11.
Para evaluar la actividad de la OT, se recomienda utilizar la escala de puntuación CAS (Clinical Activity Score). Esta herramienta se basa en la presencia de signos clínicos específicos y asigna un punto por cada uno de ellos hasta un máximo de 7. Los signos evaluados incluyen edema palpebral, edema conjuntival, edema de carúncula, eritema palpebral, eritema conjuntival, dolor ocular espontáneo y dolor ocular al movimiento1,7.
Esta escala resulta útil para definir la estrategia terapéutica y evaluar la respuesta al tratamiento. Los pacientes con una puntuación de 3 o más se consideran con enfermedad activa, lo que indica una mayor probabilidad de respuesta a la terapia inmunomoduladora, como el uso de glucocorticoides1,7.
También es fundamental determinar la gravedad de la enfermedad ocular. Se estima que las formas moderadas a graves de OT, así como aquellas que ponen en riesgo la visión, afectan aproximadamente al 6% y 0,5% de los pacientes, respectivamente1. La evaluación de la gravedad permite identificar la amenaza inmediata o futura para la visión del paciente. Existen diversas clasificaciones que consideran parámetros clínicos indicativos de un mayor riesgo de desarrollar OT con riesgo visual. Entre estas características se incluyen el grado de retracción palpebral, la afectación de los tejidos blandos, el grado de proptosis, la presencia de diplopía, la exposición corneal y el estado del nervio óptico1,7.
La OT que compromete la visión puede presentarse en un pequeño porcentaje de casos, alcanzando entre el 3 % y el 5 % de los pacientes. Las principales causas incluyen1: neuropatía óptica, la manifestación más grave, que se debe al estiramiento o compresión del nervio óptico por hipertrofia muscular y se presenta clínicamente con desaturación de colores, defecto pupilar aferente y visión borrosa2; exposición corneal severa, con riesgo de ulceración; y3 ruptura corneal, que requiere cirugía urgente1,7.
El tratamiento de primera línea para la neuropatía óptica en la OT consiste en la administración de dosis altas de metilprednisolona intravenosa. En los casos en los que la respuesta es ausente o insuficiente, con deterioro progresivo de la agudeza visual o del campo visual, la cirugía de descompresión orbitaria urgente se vuelve imprescindible.
Para proteger la córnea en situaciones de exposición corneal grave, ulceración o rotura corneal, se pueden emplear diversas estrategias terapéuticas, incluyendo blefarorrafia, tarsorrafia, alargamiento del párpado, recesión del músculo extraocular, uso de antibióticos y, en casos seleccionados, trasplantes7.
En el tratamiento de la OT moderada-grave activa existen múltiples opciones terapéuticas. Entre ellas, se incluye el uso de glucocorticoides sistémicos o inyecciones locales, inmunosupresores como micofenolato, ciclosporina o azatioprina, radioterapia y anticuerpos monoclonales como teprotumumab, rituximab o tocilizumab7.
En relación con nuestro paciente, sus síntomas coincidieron con los comúnmente descritos en la OT, incluyendo retracción palpebral, lagrimeo y aumento del brillo ocular. La evaluación del índice CAS arrojó un puntaje de 2, lo que indica una enfermedad inactiva. En cuanto a la gravedad, el caso se clasifica como leve7.
En cuanto a la evolución habitual de la OT, se considera una enfermedad crónica en la mayoría de los casos, con remisión completa excepcional. Su curso clínico suele incluir una fase inicial de progresión rápida de signos y síntomas, alcanzando un pico de máxima gravedad, seguido de una mejoría gradual, aunque rara vez se retorna a una condición normal13.
Un estudio prospectivo realizado en 2017 en la Universidad de Pisa y el Hospital Universitario de Pisa evaluó a 99 pacientes con OT durante un seguimiento de más de 10 años. Al final del estudio, la enfermedad había desaparecido según criterios objetivos en 8 pacientes (8 %) y según criterios subjetivos en 24 pacientes (24 %). Sin embargo, cuando se combinaron ambos criterios, solo 2 pacientes (2 %) cumplieron con todos los parámetros para ser considerados completamente libres de OT13.
Conclusión
Los pacientes con hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto no están exentos de desarrollar orbitopatía tiroidea. Es fundamental mantener una vigilancia clínica activa ante la aparición de síntomas y signos sugestivos, con el fin de lograr un diagnóstico precoz. Un retraso en el reconocimiento de la enfermedad puede derivar en complicaciones oculares irreversibles, por lo que una intervención médica oportuna es clave para optimizar el manejo y prevenir secuelas.
