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Introducción
Diferentes avances han logrado incrementos en la supervivencia de los pacientes con enfermedades agudas graves en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, esto ha generado un nuevo desafío: la aparición de pacientes que, aunque superan la etapa aguda, no logran una recuperación total1–4. Estos pacientes frecuentemente requieren ventilación mecánica invasiva prolongada (VMP), lo que implica un patrón de consumo de recursos y necesidades clínicas distintas y una estancia extendida en la UCI. En 2005, se definió la VMP como la dependencia de ventilación mecánica (VM) por al menos seis horas diarias durante un período continuo de 21 días o más5. Este criterio es parte del concepto de ‘enfermedad crítica crónica’ (ECC), introducido en 1985 por Girard y Raffin1–5. Más recientemente, la VMP también se ha definido por una extubación exitosa tras más de tres intentos de respiración espontánea o más de 14 días de VM, aunque algunos estudios han utilizado definiciones diferentes, especialmente estudios en el Reino Unido y Europa6,7. La necesidad de VMP es una característica distintiva de muchos pacientes con ECC, un síndrome complejo que se manifiesta a través de alteraciones fisiológicas, metabólicas, inmunológicas, neuroendocrinas y neuromusculares8–10. Se espera que la prevalencia de VMP en estos pacientes aumente en el futuro8–10 . Aunque no está claro si un período de dos semanas es tan eficaz como uno de tres semanas para identificar a estos pacientes críticos, es evidente que representan una parte significativa de los recursos y costos en atención médica. Las estimaciones sugieren que entre el 3% y el 13% de los pacientes con VM evolucionan a VMP dependiendo de la definición utilizada y existe una tendencia al aumento de esta en todo el mundo4,11. En Canadá, aproximadamente el 11% de las camas con ventilador en las UCIs son para pacientes que requieren VMP, y en Taiwán, la tasa de incidencia de VMP ha aumentado entre los periodos 1997-2007 y 2015-2019 en más del 80%12.
Por otra parte, Damuth et al. en su revisión sistemática y metaaálisis demostró que la mortalidad hospitalaria de la VMP fue del 29%, pero sólo el 19% de los pacientes fueron dados de alta a casa6. Si bien los estudios son limitados y sus resultados varían considerablemente entre las poblaciones estudiadas, la dependencia prolongada de VM después de una enfermedad crítica representa un desafío creciente en la salud pública2,13–16. Aunque muchos pacientes sobreviven hasta el alta hospitalaria, los resultados evidencian la necesidad de comprender mejor las características y la evolución a corto y a largo plazo de estos pacientes5,17–30. El propósito de este estudio de cohorte fue evaluar la prevalencia de VMP, conocer las características específicas de este subgrupo de pacientes, así como comparar las características clínicas de los pacientes con y sin ventilación prolongada. Asimismo, se compararán las características de dos poblaciones de pacientes sometidos a VMP, aquellos con menos de 21 días de ARM y aquellos con 21 días o más de ARM invasiva.
Metodología
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a los pacientes adultos admitidos en la UCI del Hospital Maciel de Montevideo durante el período comprendido entre el 1° de enero de 2016 y el 20 de octubre de 2023. El Hospital Maciel es un hospital público de tercer nivel que cuenta con 250 camas de internación y una UCI polivalente con 28 camas con un equipo de UCI extramuros con seguimiento de pacientes al alta de UCI. Los datos fueron extraídos del programa de registro electrónico de calidad y gestión de la UCI (sistema de monitoreo EPIMED), asegurando la confidencialidad de la información. Los datos incluyen características demográficas, score de severidad al ingreso, score de comorbilidades, uso de terapias de sostén de funciones, tipo de ingreso y estatus al egreso de la UCI y del Hospital, así como días de VM invasiva.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Maciel. El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio solo se utilizaron para el desarrollo de esta investigación y no se encuentran disponibles.
En la UCI se aplicaron estrategias de VM invasiva en concordancia con las directrices y recomendaciones internacionales de soporte ventilatorio. Nuestra UCI no cuenta con una política de traqueostomía precoz, realizándose habitualmente luego de los 14 días de internación. Se incluyeron todos los pacientes admitidos a la unidad durante el período de estudio que requirieron VM. Se utilizó como definición de VMP para el análisis una dependencia de la VM invasiva ≥ 14 días. Se compararon las características de los pacientes que requirieron VM mayor o igual de 14 días vs aquellos que requirieron VM de menor duración. Asimismo, debido a las diferentes definiciones establecidas en la literatura, decidimos comparar las características de los pacientes con requerimiento de VM entre 14 y 20 días vs aquellos con VM mayor o igual a 21 días.
Análisis estadístico
Las variables nominales se expresan como n (%) y las variables continuas mediante la mediana y sus cuartiles (25%-75%). Para comparar las variables nominales, se utilizan la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según sea apropiado. Las variables continuas, por su parte, se comparan mediante la prueba de Mann Whitney. Para determinar los factores que se asocian de manera independiente con la mortalidad, se llevó a cabo un análisis multivariado mediante regresión logística. En este modelo se incluyen aquellas variables clínicamente relevantes que presentaron un valor de p menor a 0,05 en el análisis bivariado. Se empleó el análisis de Kaplan-Meier para estimar la función de supervivencia, considerando el tiempo de ARM como clave variable, y la prueba de Log-Rank se utilizó para comparar las curvas de supervivencia y determinar la significación estadística. En todos los análisis, se demostró que un valor de p menor a 0,05 indicaba significación estadística.
Resultados
- Características generales de pacientes con VM en UCI
Durante el período de estudio, se registraron 6.848 ingresos a la UCI, de los cuales 4.069 casos (59%) correspondieron a pacientes que requirieron VM durante su estancia en UCI. La edad media de estos pacientes fue de 53 años (35 - 66 años), y predominó el sexo masculino, representando el 63% (2.572 / 4.069) del total. La mayoría de estos pacientes ingresó debido a patologías médicas (70%), seguidos por aquellos en postoperatorio de cirugía programada (22%) y cirugía de urgencia (8%). Al ingresar a la UCI, el 83% (3.372 / 4.069) requirió VM, mientras que el 17% restante (697 / 4.069) requirió VM durante su evolución en la UCI. El puntaje promedio SAPS III fue de 57 (46 – 69). Además, el 34% de los pacientes con VM (1.403 / 4.069) presentó sostén con vasopresores al ingreso y el 2% (69 / 4069) requirió terapia de reemplazo de la función renal (TRR).
Durante este período, ingresaron 192 pacientes con COVID a nuestra UCI; de estos, 83 requirieron VM. Esto representa el 2% (83/4.069 ) de los pacientes en VM en el estudio.
En cuanto a la mortalidad, el 33% (1.336 / 4.069) de los pacientes con VM falleció en la UCI, mientras que la mortalidad hospitalaria ascendió al 38% (1.557 / 4.069).
Las características adicionales de la población estudiada se detallan en la tabla 1.
- Distribución de la VM invasiva.
En nuestro estudio, el 17% (696/4.069) de los pacientes que recibieron VM evolucionaron a VMP, definida como la necesidad de VM durante 14 días o más. Dentro de este grupo, el 53% (369/696) requirió VM por 21 días o más. La distribución de los casos según la duración de la VM se presenta en la figura 1. Además, las tasas de mortalidad en la UCI y la mortalidad hospitalaria en función de la duración de la VM se detallan en la figura 2.
Figura 2. Mortalidad en UCI, hospitalaria de acuerdo con el tiempo de VM.VM: Ventilación mecánica, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Cabe destacar que si bien la VMP prolongada corresponde el 17% de los pacientes, este grupo requirió el 57% de los días de VM durante el período de estudio (18.028 días de un total de 31.482 días de VM). (Figura 3).
De los pacientes COVID, 36 requirieron VMP (43%), representado el 5% (36/696) del total de pacientes que alcanzan esta condición.
- Características de los pacientes con VMP.
De los 696 pacientes que requirieron VMP, predominó el sexo masculino en un 66% (457/696), la edad fue de 54 (35-66) años. La mayoría de estos pacientes ingresaron debido a patologías médicas (70%), seguidos por aquellos en postoperatorio de cirugía programada (24%) y cirugía de urgencia (6%). El 79% (552 / 696) de los pacientes que requirieron VMP se ventilaron al momento del ingreso a UCI. El puntaje promedio SAPS III fue de 57 (47 – 68). Además, el 35% de los pacientes con VMP (247/696) requirió vasopresores al ingreso y el 1% (7 / 696) TRR. La mortalidad en la UCI para el grupo que necesitó VMP fue del 28% (194/ 696), y la mortalidad hospitalaria total ascendió al 38% (266 / 696). Las características iniciales de los casos VMP y no VMP en la población de estudio fueron similares. Las características adicionales de esta población se presentan en la tabla 1. Los factores independientemente asociados con la necesidad de VMP evaluados mediante análisis multivariado, incluyeron la necesidad de VM al ingreso (OR 0,44, IC: 0,24 – 0,81, p: 0,001), un mayor puntaje de Charlson (OR 1,2, IC: 1,1 – 1,28, p: 0,001) y la necesidad de TRR al ingreso (OR 2,04, IC: 1,3 – 3,1, p: 0,001), como se detalla en la tabla 2.
Tabla 2. Factores asociados a la necesidad de VM mayor o igual de 14 días. Análisis multivariado.
VM: Ventilación mecánica, TRR: terapia de reemplazo de la función renal.
Entre los pacientes con VMP, el 53% (369 / 696) requirieron VM por 21 días o más. En este subgrupo de pacientes con VMP predominó el sexo masculino en un 62% (229/369), la edad fue de 53 (33-65) años.
La mayoría de estos pacientes ingresaron debido a patologías médicas (71%), seguidos por aquellos en postoperatorio de cirugía programada (23%) y cirugía de urgencia (6%). La mortalidad en la UCI para el grupo que requirió VMP por 21 días o más fue del 23% (84 / 369), y la mortalidad hospitalaria total ascendió al 34% (127/369). Las características iniciales de los casos VMP (≥ 14 días) en comparación con casos de VMP (≥ 21 días) fueron similares. Las características adicionales de esta población se presentan en la tabla 3.
- Resultados de la supervivencia según la duración de la ventilación mecánica.
Mediante la realización de curvas de Kaplan Meier, evidenciamos un incremento de la sobrevida en los pacientes con ventilación superior a los 14 días en comparación con aquellos con ventilación de menor duración (Figura 4). Asimismo, encontramos un incremento de la sobrevida en los pacientes con ventilación mayor o igual a 21 días en comparación con aquellos con ventilación entre 14 y 20 días de duración (Figura 5).
Discusión
Al analizar todos los ingresos a nuestra unidad durante 8 años, encontramos una elevada frecuencia de requerimiento de VM (59%). Estos resultados son similares a los encontrados en múltiples estudios que demuestran que, entre el 30% y el 60% ingresados en UCI reciben VM31–33. Sin dudas, esta frecuencia en el uso de VM está estrechamente vinculada al perfil y la severidad de los pacientes asistidos. Además, encontramos que el 17% de los pacientes bajo VM, requirieron VMP. Estudios observacionales previos evidenciaron que los pacientes que requerían VMP representaron entre el 5,1 al 28% de los pacientes bajo VM. Estos estudios son difíciles de comparar con el nuestro debido la variabilidad en las definiciones de VMP utilizados6,7,34,35.
En nuestra población la mayoría de los casos de VMP estuvieron asociados con patologías médicas. Estas observaciones están en consonancia con estudios previos, que han reportado que una proporción significativa de pacientes que requieren VMP en UCI son admitidos debido a emergencias médicas. Entre estas emergencias, las más comunes incluyen sepsis, enfermedades respiratorias agudas y traumatismos25,33,36.
Los hallazgos de nuestro trabajo aportan información valiosa sobre la prevalencia de la VMP y la relación entre la duración de la VM y los resultados clínicos en pacientes críticos. En este sentido, casi el 60% de los días de VM en nuestro servicio los consume el 17% de los pacientes que requieren VMP. Estos datos toman relevancia en la planificación de estrategias sanitarias. En tal sentido, la VMP es el sello distintivo de la ECC, un desafío de salud pública importante y creciente37. En algunos países, los pacientes que requieren VMP son transferidos de las UCI de los hospitales de agudos a otros hospitales de cuidados a largo plazo o centros de destete de la VM. Estas instalaciones funcionan como centros especializados y aproximadamente el 50% de los pacientes con VMP se liberan con éxito de la VM38–41. Por el contrario, en países como Uruguay que carecen de centros con esas características, los pacientes que requieren VMP pueden ocupar camas de UCI en hospitales de agudos durante un período prolongado, lo que puede afectar la asignación de los recursos de cuidados críticos a otros pacientes agudos34,42,43.
El estudio realizado por Rose et al. en Canadá, observa que los pacientes con VMP, definido por una duración de VM de 21 días o más, que representan el 11% del total de la capacidad de camas con ventiladores en UCIs en Canadá44. La observación de que un porcentaje significativo de pacientes requiere VMP, destaca la necesidad de una planificación de recursos y estrategias de manejo especializados6,7,33. La creación de centros especializados en el proceso de destete de la VM podría tener un impacto significativo en la gestión de recursos hospitalarios, sugiriendo una posible reducción en la ocupación de camas para pacientes agudos cercana a 10%, así como un descenso de los costos totales de tratamiento. Sin embargo, estas estimaciones, influenciadas por las especificidades del sistema de salud del Reino Unido, no son directamente aplicables al contexto uruguayo. En consecuencia, resulta esencial realizar estudios a nivel nacional que proporcionen una perspectiva detallada sobre la prevalencia y manejo de la VMP y de la ECC dentro del sistema de salud del país.34
Identificamos características al ingreso a la UCI que estuvieron independientemente asociadas con la posterior necesidad de VMP. Las mismas fueron: la necesidad de VM al ingreso, un peor puntaje de la escala de Charlson y la necesidad de TRR al ingreso. Estos factores pueden ser indicativos de la gravedad subyacente de la enfermedad y el estado general del paciente al momento del ingreso a la UCI. Se necesitan más investigaciones para identificar más factores de riesgo de VMP.
La mortalidad en la UCI y hospitalaria sigue siendo alta, 28% y 38% respectivamente, similar a lo encontrado en la literatura, lo que enfatiza la severidad de los pacientes que requieren VM y VMP43,44. Los resultados clínicos para los pacientes que requieren VMP a nivel mundial se han resumido a través de una revisión sistémica y un metaanálisis publicado recientemente por Huang et al. en el que la mortalidad hospitalaria fue del 29% (IC del 95%: 26-32)35. En nuestro estudio, los pacientes con VMP de más de 21 días mostraron una mayor supervivencia en comparación con aquellos con VMP de 14 a 20 días, un hallazgo que desafía algunas percepciones previas. En el mismo sentido, el análisis de Kaplan-Meier muestra que los pacientes con más de 14 días de VM mostraron una tasa de supervivencia superior a los que tuvieron menos de 14 días de VM. Estos resultados seguramente reflejan una característica de las unidades que asisten pacientes con elevados niveles de severidad. La mayor cantidad de fallecimientos se genera en los primeros días, lo cual incide posteriormente en este tipo de análisis46.
Estos resultados podrían sugerir que los pacientes que sobreviven a la fase crítica inicial y se mantienen en VM por períodos más prolongados pueden tener un mejor pronóstico a largo plazo al menos en términos de supervivencia, posiblemente debido a una mayor resiliencia frente a la enfermedad aguda inicial, a un manejo más eficaz de las complicaciones asociadas y al seguimiento luego del egreso de UCI. Sin embargo, es importante considerar que estos resultados no incluyen evaluación de la calidad de vida de estos pacientes y pueden estar influenciados también por factores de selección y características específicas de los paciente con mayor probabilidad de recuperación. Es necesario desarrollar más estudios sobre los determinantes de la supervivencia en pacientes con VMP. En el entorno de cuidados intensivos, es fundamental la reevaluación constante de la probabilidad de un desenlace exitoso y la alineación con las preferencias del paciente47. Esta consideración cobra especial importancia en determinado grupo de pacientes48. Es crucial establecer un diálogo claro con los pacientes y sus familiares para definir lo que constituye un “éxito” en el contexto del tratamiento. Por ejemplo, un paciente puede percibir la estancia en cuidados intensivos como beneficiosa si el resultado esperado es el alta para regresar a su hogar. En contraste, el mismo paciente puede no considerar exitoso el resultado si el mejor desenlace posible implica internación prolongada o alta dependencia de cuidados al egreso de UCI. Sin embargo, en la actualidad, la selección óptima de pacientes en el momento del inicio de la VM sigue sin estar clara, clasificarlos en términos generales desde una perspectiva mecanicista resulta al menos insuficiente y debe ser un objetivo para futuras investigaciones.
Fortalezas y limitaciones
Este estudio representa, hasta donde conocemos, el primer análisis de las características clínicas y los resultados de los pacientes con VMP en un entorno de cuidados intensivos en Uruguay. Sin embargo, es importante reconocer varias limitaciones propias de nuestra investigación. Primero, la naturaleza retrospectiva y la realización en un único centro podrían limitar la generalización de los hallazgos. En este sentido, si bien el sistema de gestión utilizado para obtener una serie de datos se completa en forma prospectiva, el llenado por diferentes personas o el no llenado de ciertas informaciones puede generar un sesgo a la hora de los análisis. Otro aspecto importante a destacar es la falta de información respecto a los modos ventilatorios utilizados y su eventual impacto en los resultados. El tamaño de la muestra, restringido por estas condiciones, puede no reflejar adecuadamente la diversidad y complejidad de todos los casos clínicos relevantes. Además, el carácter retrospectivo siempre genera la posibilidad de dificultades en la recolección de datos que podrían influir en la VM y sus resultados. Nuestro hospital es un centro de tercer nivel con un departamento de emergencias y cuidados críticos, situado en una zona metropolitana. Esto sugiere que nuestros resultados podrían ser más aplicables a hospitales de agudos con características similares. Sin embargo, la extrapolación de estos resultados a hospitales con diferentes contextos y recursos requiere cautela. Cabe destacar que nuestra UCI es una unidad mixta de alta intensidad, con médicos intensivistas las 24 horas y cuyo staff incluye intensivistas en formación y además un servicio de UCI extramuros para seguimiento post-alta. Este modelo no es ampliamente representativo de todas las UCI en Uruguay, lo que podría significar diferencias en la toma de decisiones para la admisión a UCI, la iniciación de la VM, las políticas de manejo de pacientes en VM y los esfuerzos dedicados a pacientes con VMP y ECC en otros hospitales del país. Por los cual, si bien nuestros hallazgos aportan información valiosa sobre la VMP en el contexto uruguayo, deben interpretarse considerando las limitaciones mencionadas.
Conclusiones
Este estudio evidencia la elevada frecuencia de VMP en nuestra población. Además, resalta la importancia de un manejo cuidadoso y personalizado de los VMP. Los factores asociados al desarrollo de VMP fueron la necesidad de VM desde el inicio de la internación en la UCI, así como un mayor puntaje de score de comorbilidades de Charlson y la necesidad de TRR. La mortalidad hospitalaria del grupo de VMP no difirió de aquella en los pacientes con VM de menor duración. Al evaluar los pacientes con VMP discriminados en un con VM entre 14 y 20 días vs aquellos con VM más prolongada encontramos que estos últimos presentaron una menor mortalidad tanto en la UCI como en el Hospital. Estos hallazgos pueden tener implicaciones importantes para la planificación de recursos en la UCI y el hospital y para el desarrollo de estrategias dirigidas a mejorar los resultados en esta población desafiante. Los estudios futuros deberían centrarse en la selección óptima de pacientes para VMP y la integración de información de resultados a largo plazo en la toma de decisiones clínicas.
