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Introducción
La vitamina B12 o cobalamina es soluble en agua y se obtiene a través de la ingestión de productos de origen animal, así como de alimentos fortificados con esta vitamina y de suplementos de B121. La vitamina B12 es un nutriente crucial para el desarrollo fetal, la salud materna y los resultados obstétricos.
La información sobre los cambios metabólicos de la vitamina B12 en el embarazo es escasa, los datos recopilados son previos a la disponibilidad de ensayos que midan biológicamente la vitamina. La mayor información se obtuvo de modelos animales. A partir de la absorción intestinal en el embarazo, se observó que en ratones hembras gestantes hay un aumento de receptores de cobalamina del factor intrínseco y en la cantidad de vitamina unida a la mucosa ileal2. El factor limitante que determina la cantidad de cobalamina absorbida está vinculado al número de receptores y este aumento del número de receptores puede explicar la mayor absorción de cobalamina oral por mujeres embarazadas3 y ratones4.
En un estudio longitudinal de 23 mujeres holandesas, en comparación con 65 controles no embarazadas, la B12 sérica disminuyó significativamente en el primer y en el segundo trimestre5. Los niveles de transcobalaminas (TC) aumentan durante el segundo y tercer trimestre, y la TC II se incrementa bruscamente solo en el tercer trimestre en un tercio más que en los controles en mujeres no embarazadas6. Debido a que los niveles de B12 total caen y las concentraciones de TC aumentan, la capacidad total de unión a B12 del plasma materno aumenta sustancialmente durante el tercer trimestre6.
Los niveles de vitamina B12 del recién nacido (media ± DE = 797 ± 237 pg/mL) son el doble de las concentraciones maternas (340 ± 147 pg/mL)7. Los niveles séricos de Bl2 fetal y materno están fuertemente correlacionados, especialmente en el rango más bajo de concentraciones8, al igual que las concentraciones séricas maternas y de líquido amniótico9.
Después del parto, las concentraciones de vitamina B12 se recuperan espontáneamente a los valores previos a la concepción10,11.
Los niveles de vitamina B12 en la leche materna se correlacionan con los de la ingesta y con la concentración en sangre maternos12,13. Durante el período de la lactancia, la ingesta nutricional de las madres influye en los niveles de vitamina B12 en la leche materna, siendo más bajos en las mujeres veganas14, vegetarianas estrictas15 y más altos en las mujeres de dietas omnívoras16. Las cantidades adecuadas de vitamina B12 en la leche materna se encuentran solo si hay una ingesta materna significativa de vitamina B12. Por lo tanto, incluso las madres que recientemente se han vuelto vegetarianas y que no tienen evidencia hematológica, bioquímica o clínica, el tener una deficiencia de vitamina B12 puede poner a sus recién nacidos y lactantes que reciben lactancia exclusiva en riesgo de deficiencia17.
La deficiencia de vitamina B12 puede aumentar el riesgo de trastornos hematológicos, neurológicos, cognitivos y metabólicos en la primera infancia y los síntomas pueden incluir anemia, debilidad muscular, pérdida de los reflejos tendinosos y regresión del desarrollo psicomotor12,18.
La deficiencia materna de vitamina B12 se asocia con un mayor riesgo de complicaciones comunes del embarazo, incluido el aborto espontáneo, la pérdida recurrente del embarazo, pequeño para la edad gestacional (PEG), bajo peso al nacer (BPN), restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y defectos del tubo neural19,20.
Existe falta de consenso sobre los valores de corte para diagnosticar la deficiencia tanto en estados de embarazo como de no embarazo21. El límite inferior de B12 en suero para diagnosticar su deficiencia generalmente se establece en 200 ng/L20,22.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de déficit de vitamina B12 en mujeres que están cursando el puerperio inmediato.
Material y método
Estudio observacional descriptivo de una cohorte de embarazadas asistidas en la maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Selección de participantes
Los criterios de inclusión fueron mujeres embarazadas cursando el tercer trimestre de gestación, con una edad gestacional (EG) igual o mayor a 37 semanas. El pasaje de vitamina B12 de la gestante al feto se realiza principalmente en el tercer trimestre. Para evitar factores de confusión con el parto pretérmino y la desnutrición intrauterina, se toman como criterios de exclusión a los menores de 37 semanas y a los pequeños para la edad gestacional severos6 (definición < P 3 de las tablas de referencia Intergrowth-21st), así como también malformaciones congénitas mayores fetales, riesgo de infección connatal específica/inespecífica, embarazos múltiples, madres con consumo problemático de sustancias psicoactivas para uso recreativo, madres con diabetes insulino requiriente.
Recolección de datos
Todas las participantes fueron entrevistadas de forma personal por el equipo de investigación, previamente capacitado, para obtener información sociodemográfica (mediante el cuestionario de encuesta de nivel socioeconómico) y relacionada con el embarazo en una ficha precodificada. Los datos sobre la historia médica materna y los datos neonatales se obtuvieron de registros médicos. Un equipo de nutricionistas realizó un cuestionario de frecuencia de consumo para estimar la ingesta de vitamina B12.
Análisis laboratorial
Las muestras maternas se obtuvieron en el puerperio precoz entre las 24 a 48 horas posparto por punción venosa periférica. Estas muestras fueron trasladadas al laboratorio de recién nacidos del hospital, se centrifugaron y frisaron por un período menor a 24 horas desde su extracción, conservadas, hasta su procesamiento. La técnica de cuantificación de vitamina B12 consiste en un test de fijación in vitro mediante inmunoensayo de electroquimioluminiscencia. Se basa en el principio de competición y emplea factor intrínseco específico de la vitamina B12 marcado con rutenio, la cobalamina de la muestra compite con la añadida marcada con biotina por los puntos de fijación. Todas las muestras se procesaron siguiendo el mismo protocolo.
Análisis de datos
Las variables analizadas fueron edad materna, estado civil, nivel educativo, para lo cual se dividió en menos de 12 años de educación y 12 años o más, trabajo fuera de la casa en forma remunerada. Se categoriza el nivel socioeconómico en alto-medio, medio-bajo o bajo en base al puntaje obtenido de la encuesta de nivel socioeconómico, INSE, 2018, CEISMU. Esta encuesta evalúa las variables región geográfica, características del hogar: composición, percepción de ingresos, educación y atención de salud, características de la vivienda y equipamiento/bienes de confort. Con respecto a los controles de la gestación, se considera mal controlada si concurre a menos de cinco y bien controlada si tiene cinco o más controles y se registra la vía de nacimiento, parto o cesárea. Con respecto a la vitamina B12, se considera déficit si el valor es <200 pg/ml. El control de calidad de los datos se realizó en el 100% de los casos.
Para las variables continuas se valoró su normalidad gráficamente y mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Cuando no se rechazó la hipótesis de normalidad, se presentó media ± desviación estándar (DE), de lo contrario se presentó la mediana, recorrido intercuartílico (IIQ: 25-75) y valores máximos y mínimos (Mn-Mx).
Las variables categóricas se describieron por frecuencias y porcentajes. Cuando se cumplieron los criterios de aplicabilidad, se realizó test de independencia mediante el estadístico de chi cuadrado o de Fisher, según correspondiera.
Se estimó la correlación entre variables cuantitativas mediante el coeficiente de correlación lineal de Pearson.
Para comparar la diferencia entre los grupos de variables cuantitativas, previamente se testeó normalidad y homocedasticidad. La homocedasticidad se testeó en el test de Flinger-Killeen. Se utilizó test de t-Student o test t´-Welch, este último robusto con respecto a la ausencia de normalidad y de homocedasticidad, así como test de ANOVA (análisis de la varianza) o Kruskal-Wallis, según correspondiera. Se realizaron comparaciones múltiples utilizando contrastes post hoc. Se consideró un nivel de significación de 5%.
Para el procesamiento de datos se utilizó el programa R CoreTeam - 2019.
Declaraciones éticas
Aprobación del Comité de Ética: el estudio se realizó de acuerdo con las pautas de la Declaración de Helsinki, vigente en el territorio nacional, y aprobado por el Comité de Ética del Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay (29 de diciembre de 2021).
Declaración de consentimiento informado: se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos involucrados en el estudio.
Declaración de disponibilidad de datos: los datos presentados en este trabajo están disponibles previa solicitud al autor de referencia.
Conflictos de intereses: los autores declaran no tener conflictos de intereses. La fundación Álvarez Caldeyro Barcia no participó en el diseño del estudio, tampoco en la interpretación de los datos.
Financiamiento: este trabajo fue financiado por la Fundación Álvarez Caldeyro Barcia con fondos destinados a la promoción de la investigación.
Resultados
Las variables principales de las mujeres participantes se muestran en la (tabla 1). Solo una madre reportó tener una dieta vegana y recibía suplementación diaria de vitamina B12. El resto de las madres reportó tener una dieta omnívora. En la (tabla 2) se observan las concentraciones del marcador biológico vitamina B12 en muestras de suero materno, según los cuartiles.
En la (tabla 2) se presentan las concentraciones del marcador biológico vitamina B12 en muestras de suero materno, según los cuartiles. Como puede observarse, la mediana de la población es de 222 ng/L, levemente superior al valor definido como déficit de 200 ng/L.
En la (tabla 3) se observa el porcentaje de déficit de vitamina B12 séricos maternos en el puerperio inmediato (39,10%). No se encontró relación estadísticamente significativa entre los niveles de déficit y las variables edad materna, estado civil, nivel educativo, categoría de nivel socioeconómico, controles prenatales y vía de nacimiento. La categoría de nivel socioeconómico que no muestra una relación estadísticamente significativa engloba el 100% de la población en un nivel socioeconómico de medio bajo a bajo.
Discusión
El límite inferior de B12 en suero para diagnosticar la deficiencia de B12 generalmente se establece en ~148 pmol/L (200 ng/L)29. En nuestra población se registró una incidencia de 39,10% (n: 52). Estos valores son comparables con los reportados por un estudio en mujeres del área rural de Bangladés, que reportaron una incidencia de 38% al final del embarazo36. En Colombia se realizó un análisis nacional en el año 2010 en el cual se incluyeron 1.781 mujeres. El 18,6% de las gestantes tenía concentraciones de vitamina B12 por debajo de 200 pg/mL. Las mujeres de etnias indígenas, que vivían en el oriente y en una zona rural, presentaron los valores medios más bajos (273,2 pg/mL, 270,8 pg/mL y 290,1 pg/mL)23.
Si bien en la población de nuestro estudio solo una participante llevaba una dieta vegana, el resto tenía una dieta omnívora, por lo cual este resultado debe estar determinado por el nivel socioeconómico de la población, que condiciona el acceso a alimentos de calidad, por lo que la vulnerabilidad de la población de estudio puede contribuir a mayores niveles de déficit. El 75,9% de la muestra del trabajo presentó un nivel socioeconómico bajo, puntuado según el cuestionario de medición de nivel socioeconómico del INSE. A la fecha, la dosificación y suplementación con vitamina B12 no forma parte de la política de salud pública.
La deficiencia de vitamina B12 es un importante problema de salud en todo el mundo, aunque los datos representativos a nivel de población son limitados. La ingesta inadecuada, debido al bajo consumo de alimentos de origen animal, es la causa principal de niveles bajos de vitamina B12 en suero en adultos jóvenes y probablemente la causa principal en las poblaciones pobres. En la mayoría de los estudios, la concentración sérica de vitamina B12 se correlaciona con el tipo de dieta y su nivel de ingesta24,25.
La deficiencia de vitamina B-12 es mayor en las subpoblaciones a lo largo del ciclo de vida; por ejemplo, los recién nacidos tienen deficiencia desde la primera infancia si el estado y la ingesta de vitamina B12 de sus madres son deficientes durante el embarazo y la lactancia26. La carga de la deficiencia de vitamina B-12 es particularmente alta en entornos de recursos económicos limitados en América Latina (~40%)27, África subsahariana (70%)28,29 y en el sur de Asia (70% - 80%)30,31.
Teniendo en cuenta las características de la muestra en la que solo se consideraron embarazos de término, ni restricciones de crecimiento, y patologías maternas que interfieran con el metabolismo de la vitamina B12, se puede estar infravalorando la prevalencia real del total de embarazos, dado que la deficiencia es una causa de todas las complicaciones antes citadas.
Frente a la prevalencia registrada y los cambios de conductas nutricionales de la población, algunos países, por ejemplo Australia, han implementado programas de screening durante el embarazo enfocados en el diagnóstico precoz y tratamiento en mujeres con mayor riesgo de déficit de vitamina B12: mujeres con anemia inexplicable y mujeres que no responden al tratamiento de la anemia ferropénica. Para detectar la deficiencia de vitamina B12 se cuantifican los niveles de vitamina B12 sérica32.
Conclusiones
Se observó una prevalencia de déficit de vitamina B12 de 39,1% en mujeres procedentes de un medio socioeconómico deficitario durante el puerperio inmediato. La deficiencia de vitamina B12 es una causa prevenible de morbilidad materna y pediátrica. Con los cambios actuales en los hábitos dietarios, es importante conocer la fisiopatología de la deficiencia de cobalamina, la detección precoz de los casos y realizar un tratamiento adecuado. Dada la importancia de la vitamina B12 en la salud materna, el desarrollo cerebral fetal y neonatal, se deberían considerar políticas de salud pública de prevención de la deficiencia tanto en embarazadas como en madres lactantes.
