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Introducción
El Instituto del Tórax del Hospital Maciel, centro de referencia nacional en cirugía de tórax, asiste a la mayor parte de la población del sector público, por lo cual requiere su actualización constante, especialmente en técnicas miniinvasivas, como lo es el uso del ultrasonido con fines diagnósticos o terapéuticos, o ambos.
La utilización del ultrasonido surge como una opción más dentro de los diferentes procedimientos diagnósticos disponibles: punción bajo tomografía, biopsia por endoscopía respiratoria. El uso del ecógrafo constituye una alternativa diagnóstica frente a la creciente demanda de tomográfo, lo cual puede repercutir sobre la disponibilidad de éste. Por ello, surge la utilización del ecógrafo como una opción más1,2.
Ofrece como ventaja, en algunas series, menor tiempo de espera y diagnóstico; su acceso es más rápido para la obtención de biopsias. Se utiliza habitualmente para lesiones periféricas con contacto pleuroparietal3,4.
Chandrasekhar y colaboradores describen en un reporte la técnica de la biopsia ecoguiada para masas pulmonares mediante ultrasonido, aún vigente5. Si bien contamos con la publicación nacional de Rodríguez y Pereyra6, que expone una serie de casos clínicos, el objetivo de este artículo es la difusión de una técnica diagnóstica aumentando el número de pacientes. En la literatura se hace referencia a una tasa de éxito diagnóstico de esta técnica en torno a 90%, con bajo nivel de complicaciones, alrededor de 5%5-7.
El objetivo de este trabajo es mostrar el uso de una técnica de fácil acceso, ampliamente disponible, sin radiaciones ionizantes, que permite diagnosticar mediante punción histológica o terapéutica, o ambas. También la colocación de drenajes, de colecciones pleurales o derrames pericárdicos bajo visión ecográfica.
Material y método
Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo. Se analizaron procedimientos ecoguiados mediante biopsia o drenaje pleural en la población asistida en el Instituto del Tórax del Hospital Maciel, entre enero de 2014 y agosto de 2022.
Es un procedimiento realizado en sala de operaciones con monitorización, bajo anestesia local, con estudio anatomopatológico extemporáneo, lo cual permite una aproximación diagnóstica precoz.
En los casos de las colecciones pleurales se envió material a estudio bacteriológico. La posición del paciente depende de la topografía lesional, en algunos casos se realizó mediante decúbito lateral, supino.
En los requerimientos previos se solicitó estudio de la coagulación sanguínea, la cual debía de estar entre parámetros normales, y firma del consentimiento informado. El presente artículo cuenta con el aval y la aprobación del Comité de Ética del Hospital Maciel.
Los parámetros analizados fueron: sexo, edad, tiempo del procedimiento, topografía lesional en caso de tumoraciones de origen pulmonar, rentabilidad diagnóstica para las biopsias y las complicaciones.
Se utilizó el ecógrafo marca Esaote, modelo MyLab 25, sonda convexa.
La indicación de la punción ecográfica estuvo a cargo del equipo de cirugía de tórax, previa realización de tomografía computada multicorte, para determinar previamente el contacto parietal como elemento fundamental para el diagnóstico ecográfico por punción, tal como lo establecen Jeon y colaboradores8.
En todos los casos se realizó exploración ecográfica inicial para topografiar la lesión o colección (figura 1), asepsia del sitio de punción e infiltración con anestésico local lidocaína. En el caso de las biopsias se utilizó aguja semiautomática TRU CUT, 14 G (figuras2y3), se enviaron los cilindros de material a estudio anatomopatológico extemporáneo con el objetivo de aumentar el rendimiento diagnóstico. Al finalizar el procedimiento bajo control ecográfico se exploró nuevamente para descartar complicaciones, como el neumotórax. Igualmente, con el mismo objetivo se solicitó radiografía de tórax luego de realizado el procedimiento. (tabla 1)
Estadística
El análisis de los datos se realizó mediante el programa SPSS v.21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Las variables cuantitativas se expresaron como media +/- desvío estándar (DE), y las variables cualitativas como porcentajes y frecuencias absolutas.
En el período mencionado se incluyeron 124 pacientes; 90 (72%) del sexo masculino, 34 (27%) del sexo femenino, edades comprendidas entre 18 y 83 años.
Resultados
Se realizaron 124 procedimientos ecoguiados; 69 (55,6%) correspondieron a punciones de tumoraciones: 54 masas pulmonares, 4 tumoraciones pleurales, 6 tumoraciones parietales, 5 masas mediastinales.
Dentro de las masas pulmonares, en nuestro estudio la etiología más frecuente, cáncer de pulmón, fue adenocarcinoma (50%), seguido de epidermoide (35%). Menor en frecuencia (dos casos) cáncer de pulmón a células pequeñas y otras etiologías (12%).
En 42 pacientes se realizó exploración ecográfica por derrames pleurales, colocándose drenaje pleural tipo pig tail de calibre entre 8 fr y 12 fr. Etiologías: 16 correspondieron a derrame pleural paraneumónico, 10 a hemotórax evolucionado, 9 en pacientes posoperatorios: 7 correspondieron a lobectomía y 2 a esofaguectomía.
Asimismo, se colocaron drenajes pleurales finos en siete pacientes con diagnóstico de derrame pericárdico, siendo la vía de abordaje subxifoidea, parapical, dependiendo de su localización.
En el caso de abscesos pulmonares6, ya sea por su tamaño o por su evolución tórpida, pese a antibioticoterapia dirigida, se colocaron drenajes para evacuación, con buenos resultados.
Las complicaciones presentes fueron: tres neumotórax que requirieron colocación de drenaje pleural; un hemoneumotórax de resolución quirúrgica. Por tanto, asistimos a 3,22% de complicaciones en nuestra serie.
Discusión
El uso del ultrasonido en cirugía de tórax ha sido una herramienta fundamental para el diagnóstico, ya que está fácilmente disponible con un bajo costo. No expone al paciente y al equipo tratante a radiaciones ionizantes, a diferencia de la punción guiada por tomografía. Si bien requiere que la tumoración a puncionar tenga suficiente contacto parietal y tamaño, es necesaria la correcta selección del paciente4,7. Se puede realizar punción de tumoraciones de origen pulmonar, parietal, mediastinal o pleural.
Se describen dos técnicas diagnósticas: la punción con aguja fina y la punción histológica8. En nuestro centro utilizamos la punción histológica, no solo por su mejor rendimiento, sino porque también permite el diagnóstico del perfil molecular, pilar fundamental del diagnóstico en el cáncer de pulmón, bajo la premisa del tratamiento individualizado9.
El uso del ultrasonido permite realizar la biopsia bajo la visión del sitio de punción, por lo que disminuye el índice de complicaciones. Algunos autores10 utilizan, para mejorar el rendimiento diagnóstico, la funcionalidad Doppler con el objetivo de identificar estructuras vasculares, procurando disminuir la ocurrencia de complicaciones.
En lo referido a la ocupación pleural, la colocación de drenaje ecoguiado11 puede ser terapéutica, ermitiendo la resolución completa de la patología del paciente. En algunos casos puede ser contemporizador mediante instilación de fibrinolíticos para optimizar los resultados del drenaje. Sin embargo, un número bajo de pacientes, aun así, por su patología, requieren una cirugía posterior para una mejor toilette pleural.
Las complicaciones más frecuentes de la técnica son: neumotórax, hemotórax, dolor en el sitio de punción, hemoptisis, las que pueden requerir observación o una leve intervención mediante colocación de drenaje pleural, en caso de neumotórax, siendo su resolución de resorte del propio equipo de cirugía de tórax.
En los casos en los que no se pudo realizar diagnóstico (21,2%), se realizó biopsia quirúrgica. En la mayoría de los pacientes se esperó el resultado de la anatomía patológica definitiva, exceptuando dos pacientes en los cuales se realizaron biopsias quirúrgicas intraoperatorias, por material insuficiente por punción. Los abordajes realizados fueron mediastinotomía anterior y videopleuroscopía.
En cuanto al diagnóstico, según el subtipo histológico, el adenocarcinoma constituyó el principal diagnóstico en las masas pulmonares, lo que se puede explicar por dos motivos: el aumento que ha presentado el adenocarcinoma a nivel mundial por los cambios en el hábito tabáquico12,13, y también por las características topográficas de éste, dado que habitualmente son periféricos y en nuestro estudio para realizar las punciones era una condición necesaria el contacto pleuroparietal2,13.
El tiempo promedio de los procedimientos fue de 35 minutos, variando entre 18,7 y 120 minutos. La extensión se explica para los pacientes mencionados previamente, en quienes se realizaron biopsias quirúrgicas, aumentando los tiempos.
En las limitaciones de este trabajo, se destaca que, si bien se realizó en un centro de referencia, es el estudio de un único centro. En cuanto a la validez de la técnica, fue realizada por varios operadores, por lo que las diferencias en el rendimiento diagnóstico podrían estar dadas por la curva de aprendizaje de la técnica, teniendo en cuenta que el Hospital Maciel es el centro de formación de residentes de la especialidad de cirugía torácica. Si bien la frecuencia del procedimiento fue baja, lo cual requirió la extensión en el tiempo del presente estudio, es relevante considerar que se realizó en un país con bajo volumen demográfico.
En cuanto a la selección de los pacientes, puede existir un sesgo, dado que se eligieron aquellos pacientes que se consideraban factibles para realizar el procedimiento con buenos resultados.
Con respecto al lugar de realización de las intervenciones, la mayoría a nivel internacional se practica en salas equipadas para dicha función. En nuestro medio y por las características asistenciales se realizaron en block quirúrgico teniendo, por tanto, los pacientes las condiciones de seguridad necesarias, sabiendo que este aspecto puede incrementar los costos asistenciales así como la disponibilidad.
Conclusión
El uso del ultrasonido en cirugía de tórax constituye una herramienta válida para el diagnóstico y tratamiento de tumores, colecciones pleurales, evacuación del pericardio, con buen rendimiento y baja tasa de complicaciones. Si bien se requiere un mayor número de pacientes y de centros para su aplicación, es un procedimiento seguro, de bajo costo y de fácil acceso.
