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Introducción
La enfermedad del pie diabético (EPD) representa un gran problema de salud y genera un alto costo social y económico para el paciente, familiares y sistema de salud. La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en Uruguay, ajustada por edad (20-79 años) es de 9%, habiendo aumentado más de 2,5 veces en los últimos 20 años, según la International Diabetes Federation (IDF)1. Estudios realizados en Uruguay revelan una prevalencia situada entre el 6,8% y 7,5%, ajustada por edad y sexo2, aumenta a 8% cuando se toma en cuenta el porcentaje de diabéticos no diagnosticados3. Un tercio de los pacientes con diabetes desarrollarán una úlcera del pie diabético (UPD) a lo largo de su vida y uno de cada cinco requerirá una amputación1,4.
De aquellos que logran la cicatrización, 40% desarrollará recurrencia dentro del año, 65% dentro de cinco años y más del 90 % dentro de los diez años. El antecedente de haber padecido una UPD es el mayor factor de riesgo para presentar una nueva úlcera4,5.
Las úlceras y las amputaciones, además de ser marcadores de mal control glucémico, son factores de riesgo independientes asociados a la muerte prematura6.
Los gastos en salud para diabéticos son en general entre dos y tres veces más que para personas sin diabetes. La IDF, en su informe de 2021, da cuenta de un gasto global total en salud relacionado con la diabetes de 966.000 millones de dólares. El gasto estimado por persona en América del Sur es de 2.190 dólares y en Uruguay de 1.686,3 dólares1. Las evaluaciones del gasto en UPD difieren según los países y las características de los estudios. Se ha estimado un gasto anual por paciente de 8.659 dólares. En Europa, se estima en 13.561dólares; en Estados Unidos el costo total para el manejo de la EPD oscila entre 9 y 13 mil millones de dólares7. Así, las UPD representan aproximadamente un tercio de los gastos totales en diabetes8,9. En nuestra región, según la Asociación Latino Americana de Diabetes, existe un subregistro sobre datos de amputaciones, discapacidad y días laborables perdidos por causa del pie diabético, siendo escasos los estudios de costos10-14.
Para conocer los costos de una enfermedad tenemos los costos directos, indirectos y los intangibles. Los primeros involucran todos los recursos y servicios imputados directamente a una enfermedad. Se destacan gastos realizados en prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, investigación, capacitación e inversión en bienes de capital. Los costos indirectos se vinculan con la pérdida de producción o de tiempo productivo a consecuencia de una enfermedad. Estos pueden ser propios de la enfermedad o por la morbimortalidad. Los costos intangibles son aquellos asociados a la pérdida de la calidad de vida y del entorno familiar15. Nos proponemos señalar los costos directos del tratamiento de la UPD estimados en la Unidad de Pie (UP) del Hospital Universitario.
Objetivos
Objetivo general: comunicar la investigación sobre costos directos en el tratamiento de las UPD en la UP del Hospital de Clínicas, entre octubre de 2014 y septiembre de 2016.
Objetivos específicos: estimar los gastos de las UPD en el paciente ambulatorio e internado. Estimar los gastos del tratamiento convencional de las UPD, de las amputaciones menores y las amputaciones mayores. Estimar los gastos de las consultas en emergencia vinculadas al pie diabético. Comparar los resultados con datos de la literatura.
Población y metodología
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. La investigación desarrollada se limitó a considerar los costes directos de la atención médica por paciente en 52 usuarios con UPD, definida como una lesión de espesor total debajo del tobillo. Los pacientes fueron incluidos consecutivamente y asistidos una vez por semana en la UP del Hospital de Clínicas, Universidad de la República, entre octubre de 2014 y septiembre de 2016. Se reclutaron pacientes provenientes de la consulta externa así como de los internados.
Un investigador confeccionó la base de datos en Excel con información que se obtuvo de las historias clínicas.
Se recopiló información sobre edad, sexo, tipo de diabetes, hemoglobina A1c, antecedente de úlcera previa, amputación previa, amputación menor nueva, definida como cualquier resección distal al tobillo que motiva el ingreso a la unidad o resulta durante el seguimiento. Amputación mayor nueva, definida como cualquier amputación proximal al tobillo que motiva el ingreso o resulta durante el seguimiento. Cierre de la lesión, definida como piel intacta que representa epitelización de la lesión. Recidiva, definida como nueva úlcera en paciente con antecedente de úlcera cicatrizada con independencia de la localización. Persistencia de la lesión, definida en aquellos pacientes que continuaban con lesión luego del horizonte de tratamiento (tres meses). Neuropatía, definida por síntomas con alteraciones de la evaluación por diapasón, monofilamento, test de sensibilidad superficial. Se diagnosticó neuropatía cuando dos o más de las pruebas eran anormales. Enfermedad arterial periférica (EAP), definida como síntomas clínicos, signos o anormalidades en el examen vascular no invasivo (pulsos, índice tobillo/brazo, eco Doppler arterial) indicativos de obstrucción arterial de miembros inferiores. Infección, definida como manifestación inflamatoria local por debajo del maléolo (purulencia, calor local, eritema, linfangitis, edema dolor, fiebre o mal olor), con o sin síntomas generales seguida por destrucción de tejido16,17.
De 52 pacientes, se incluyeron 49, por falta de datos en el seguimiento de tres de ellos. La epitelización de la UPD ocurre en nuestros pacientes con una media de tiempo de tres meses, por lo que cada episodio de úlcera tratada se definió como el tiempo desde la visita inicial hasta un horizonte de tres meses ocurriera o no la cicatrización (12 consultas). El estudio utilizó el sistema Meggitt-Wagner18 (W) para clasificar las lesiones de los pacientes.
Gastos generales: se calcularon tomando la información referente a estudios de laboratorio, imagen, consultas en emergencia, días de estancia hospitalaria (días/cama) y procedimientos quirúrgicos, entre los que se encuentran: desbridado, aseos quirúrgicos, amputaciones menores, mayores y revascularizaciones. Estos gastos fueron obtenidos del sector de recursos extrapresupuestales del Departamento de Contaduría del hospital, ajustado para el período julio - diciembre de 2017. Los gastos en insumos y antibióticos se obtuvieron del Departamento de Economato y Farmacia del hospital, así como del Llamado N° 23/2014, Suministro de medicamentos, disponible en el sitio web de la Unidad Centralizada de Adquisiciones (UCA)19, encargada de la compra de alimentos y de los servicios de alimentación, medicamentos y afines.
Para estimar el costo de una consulta en la UP, se tuvo como referencia el gasto del tratamiento convencional definido como lavado con suero salino al 0,9% (SF), desbridamiento del tejido desvitalizado, cura en ambiente húmedo, que consiste en mantener el lecho de la herida aislado del exterior proporcionándole un medio húmedo adecuado, con control del exudado sin macerar los bordes.
Se tomó en cuenta el promedio de insumos utilizados según la experiencia del equipo de trabajo en una consulta: dos pares de guantes, una venda de 20 cm, red fina, dos bisturíes N° 15 o 21, tres paquetes de gasas, 300 ml de SF. Antiséptico spray tópico, que contiene agua superoxidizada y ácido hipocloroso, durante todo el tratamiento. Quedaron excluidos del cálculo de costos los diferentes geles y apósitos (hidrogel, hidrocoloides, plata) utilizados en el tratamiento de la úlcera activa.
Los gastos de descargas se obtuvieron de laboratorio de ortopedia (salud privada): plantillas ortopédicas y férula de Crow, costos asumidos por la asistencia social del hospital.
El promedio de gastos generales por paciente se obtuvo dividiendo cada ítem por el número total de pacientes. Posteriormente, se realizó la sumatoria de cada valor parcial, obteniéndose un valor total promedio por paciente.
Gastos según el tratamiento. Se analizaron tres grupos (tabla 4): grupo de tratamiento no quirúrgico o convencional, grupo de amputación menor (AME) o transmetatarsiana y grupo de amputación menor y mayor (AMEMA). Se sumó el gasto de cada grupo y se dividió por el número de pacientes. Se estimó el gasto de la amputación mayor (AMA) o infracondilea con la siguiente fórmula: estimación AMA = AMEMA - AME.
Gastos según el lugar de atención. Se dividieron en dos grupos: grupo internación y grupo ambulatorio. Para calcular el gasto promedio de los pacientes que fueron internados, se sumaron los gastos totales de los pacientes y luego se dividió por el número de internados. Lo mismo se hizo para el grupo ambulatorio. Para obtener el promedio de días de internación, se sumó el total de días de internación y se dividió por el número de pacientes.
Consulta en emergencia. Se calculó sumando el número de consultas y el costo total. Luego, se dividió el valor por el número de pacientes respectivamente y se obtuvo el promedio de consultas y costos de emergencia. No se incluyeron honorarios profesionales, paraclínica solicitada durante la internación, costos de traslados, sillas de ruedas, prótesis, ni costos indirectos.
Se calcularon los gastos inicialmente en unidad reajustable (UR) utilizando su promedio, durante el período de tiempo del estudio, información publicada en la Dirección Nacional de Impresiones y Publicaciones Oficiales (IMPO)20, posteriormente en pesos y luego en dólares. Para la conversión monetaria se realizó una regla de tres. La UR es un índice que se ajusta en función de la variación del índice medio de salarios (IMS) calculado por el Instituto Nacional de Estadística (INE)21,22. El Banco Central del Uruguay (BCU) publica a diario la cotización de las diferentes monedas. Para calcular el promedio de la compra y venta del dólar, se utilizó la cotización histórica del INE y se realizó un promedio durante el período de tiempo del estudio23. En 2017, el promedio de un dólar fue de 28,14875 pesos y el promedio de una UR de 836,08 pesos.
Los costos fueron actualizados a diciembre del 2022, utilizando el índice de precios al consumo (IPC), indicador que se usa en Uruguay para actualizar los costos de una utilidad. Este mide la variación de precios de una canasta de bienes y servicios adquiridos por los hogares. Es calculado mensualmente por el INE21, y utilizado para ajustar los precios y costos a las variaciones de la inflación en la economía. Para la actualización de los valores de 2018 a 2022 aplicamos la fórmula de ajuste por inflación: valor actualizado = valor original x (IPC final / IPC inicial). Los costos calculados en pesos se convirtieron luego a dólares. En octubre de 2022, el promedio de un dólar fue de 40,608 pesos y el promedio de una UR de 1.494,32 pesos24,25. Los costos de los antibióticos19 fueron actualizados en noviembre 2022, según el Llamado N° 4/2017 de Suministro de medicamentos de la UCA.
Estadística. Los datos clínicos demográficos de la población se analizaron mediante el paquete estadístico R 3.2.0, Microsoft Excel. Para las variables cuantitativas se aplicaron medidas de tendencia central y dispersión, y porcentajes para las variables cualitativas. Los resultados se expresan en tablas y figuras para su mejor comprensión.
Resultados
De un total de 52 pacientes, tres fueron excluidos por falta de datos.
La muestra fue de 49 pacientes. Las características clínicas y demográficas se observan en la (tabla 1). Predominó el sexo masculino y la DM2 con un promedio de HA1c de 8,7%. En 44,8% de los pacientes se diagnosticó afectación vascular clínica, y en 59% de los pacientes la infección estuvo presente durante el transcurso del estudio. Las amputaciones nuevas ocurrieron en 14%. Se logró la cicatrización en el 69,3% de los pacientes. De acuerdo a la clasificación de Wagner, las úlceras se distribuyeron en W I 39%, W II 20%, W III 35%, W IV 6%.
Gastos generales. Se encuentran representados en la (tabla 2).
Gastos generales por paciente. Se representan en la (tabla 3), dentro de los costos menores encontramos al tratamiento de descarga y costos directos del tratamiento de la úlcera en la UP y emergencia. El gasto total por paciente fue de 8.799 dólares.
Gastos según el tipo de tratamiento. En la (tabla 4) se observan los gastos generales de acuerdo al tipo de tratamiento: convencional (no quirúrgico), amputación menor y amputación menor-mayor. Adicionalmente, se realizó una estimación del costo de la amputación mayor.
Según el tratamiento realizado por paciente, se atribuye el mayor costo a la amputación mayor estimada en 32.003,61 dólares, el costo de amputación menor fue 12.385,34 dólares y el tratamiento convencional 3.707,93 dólares (figura 1).
Gastos según el lugar de atención. El 59% de los pacientes estuvo una vez internado y 41% fue tratado solo en forma ambulatoria (tabla 5). De los pacientes ingresados, 9 presentaron infección de partes blandas (celulitis), 20 presentaron osteomielitis o gangrena, o ambas. Los gastos por paciente del grupo internación son muy superiores a los del grupo ambulatorio. La (figura 2) representa un gasto promedio por paciente durante la internación de 14.643,75 dólares y el costo del tratamiento ambulatorio fue francamente menor: 325,91 dólares.
La sumatoria de los días de internación de los 29 pacientes fue de 1.252 días, lo que corresponde a 3,4 años. El promedio de días de internación por paciente fue de 43,17 días. Consultaron en emergencia 28 pacientes, la mayoría proveniente del primer nivel de atención, consultando un total de 37 veces (1,3 veces). Estas consultas generaron un gasto de 4.396 dólares (tabla 2).
Los costos actualizados a octubre de 2022 (últimas dos columnas de las tablas), basados en el valor del IPC ajustados por inflación, muestran un aumento porcentual de 37,45% en pesos para todos los gastos, representando un gasto global de 16.682.993,4 pesos. El descenso en la cotización de la moneda estadounidense en el mismo tiempo supuso un gasto global de 410.830,2 dólares.
Discusión
Nuestros datos fueron obtenidos de la práctica clínica diaria, evaluando pacientes que presentaban comorbilidades como EAP e infección con una frecuencia relativamente elevada. Estas observaciones se asemejan a las de otros informes publicados26. Sabemos que la suma de estas comorbilidades contribuye a una mayor probabilidad de que una UPD conduzca a internaciones y a la amputación del miembro inferior.
En 2018, nuestra evaluación confirmó dentro de los gastos totales una erogación mayor en costos de internación (tabla 2), contribuyendo con el 81% de los gastos totales. La internación para desbridamientos, revascularizaciones, amputaciones y tratamiento antibiótico representó el mayor costo con 424.668,8 dólares (tabla 5), donde cada paciente generó un gasto de 14.643,75 dólares (figura 2) y la participación del especialista estuvo limitada a tratar la complicación. Para el tratamiento ambulatorio, en cambio, la gestión de úlceras con menor grado de complejidad (lesiones W1 39%, W2 20%) tuvo un costo sustancialmente menor de 6.518,2 dólares (tabla 5), representando 325,91 dólares por paciente (figura 2).
La gravedad inicial de la patología con abscesos, osteomielitis o gangrena localizada (W III 35%, W IV 6%), en 20 pacientes de 49, fueron factores clínicos que determinaron la indicación de internación y amputaciones, similar a otras investigaciones10. En los restantes 9 pacientes la infección de partes blandas motivó el ingreso. Abarcaron un promedio de 43,17 días de internación por paciente, como resultado lógico de factores clínicos que determinan mayores días de internación comparados con diabéticos sin lesiones27. Nuestra serie presentó, al igual que otros informes, ingresos en la mayoría de los pacientes que consultaron en el servicio de emergencia28, generando allí un gasto total de 4.395,9 dólares (tabla 2). La complejidad del tratamiento aumenta en forma proporcional al grado de complicación de la UPD y con ello se incrementan los costos29. El tratamiento convencional de la úlcera hasta su epitelización representó un gasto de 3.707,93 dólares por paciente en tres meses, siendo un gasto considerable pero claramente inferior al gasto en internación y diez veces menor cuando se compara con la amputación mayor (figura 1).
Lograr la cicatrización con un tratamiento efectivo y mantener la remisión del pie diabético reduce el tiempo de úlcera abierta y el riesgo de infección, principal causa de ingresos y amputaciones30.
En la región, al igual que nuestros datos, un estudio encontró costos elevados para la enfermedad grave de manejo más complejo31. Cifras de la literatura internacional, como el estudio EURODIALE, coinciden en costos elevados de internación y amputaciones y menor costo en tratamientos de descarga32-35.
Los gastos directos en la cicatrización de la UPD (en el plazo de tres meses) también fueron similares a los costos europeos36,37.
El tratamiento de descarga representa el menor gasto, siendo un elemento fundamental en la prevención y en el tratamiento de la lesión38,39; sin embargo, el suministro de plantillas, férulas, calzados a medida, entre otros, no son una prestación obligatoria en nuestro sistema de salud.
La actualización de los costos de 2018 a octubre de 2022, utilizando el IPC ajustado por la inflación acumulada en dicho período, muestra un aumento de los costos generales en pesos de 37,45%. La mayoría de los antibióticos utilizados promediaron un aumento porcentual de 52%. Diversos estudios también han observado un incremento de los gastos en el tiempo y analizaron sus causas, demostrando que además de la inflación hay una fuerte correlación positiva con el aumento de costos de medicamentos, cirugía, amputaciones e internaciones prolongadas, así como del tratamiento de las comorbilidades40.
Es posible que la reciente pandemia de COVID-19 ocasionara un aumento de costos al limitar consultas y tratamientos, provocando mayores ingresos y amputaciones41. Este escenario proporciona un ejemplo de la medida en que podrían aumentar los costos cuando el tratamiento de la UPD no es óptimo42,43, poniendo de relieve la importancia de la gestión de la úlcera en una UP. Se ha demostrado que el ahorro aparente en la gestión de la EPD puede determinar tratamientos subóptimos con elevados costos finales9.
Limitaciones. Se subestimaron costos al no contemplar honorarios de técnicos que asisten al paciente ambulatorio, ni paraclínica, o el tratamiento de las comorbilidades durante la internación, costos del cuidado posamputación, fisioterapia, prótesis, la provisión de sillas de ruedas y traslados para la atención. No incluimos el tratamiento de la persistencia de la lesión más allá de los tres meses en el tratamiento ambulatorio. Tampoco se consideraron los gastos indirectos personales o familiares, como días no laborables.
Conclusión
No encontramos informes previos publicados en Uruguay de estimación de gastos en UPD tratadas ambulatoriamente y en internación. Según nuestros resultados, el costo de la UPD genera una carga económica notoria, que sigue en aumento, siendo los gastos de internación y amputaciones de las mayores erogaciones económicas. La gravedad inicial de la lesión motiva ingresos que determinan elevados costes.
Perspectivas. Dado que es posible prevenir las lesiones del pie, es nuestro deseo que esta información sea útil para promover la prevención y el tratamiento oportuno del pie diabético desde el primer nivel de atención. Esto requiere difundir el conocimiento de la patología y de las guías terapéuticas existentes, así como de su aplicación44,45,46. Es necesario centrarse en terapias preventivas para etapas tempranas y en terapias de apoyo a largo plazo para personas en remisión. Frente a la lesión instalada, el tratamiento oportuno y óptimo es una necesidad si se quieren reducir los costos de tratamiento47. Promover una organización de la atención más eficiente generaría un ahorro sustancial en el sistema de salud, evitaría discapacidad48 y muerte6. Finalmente, debemos decir que en forma similar a lo ocurrido en otras áreas de la salud41, la carga económica pudo haberse incrementado por el impacto de la epidemia reciente, factor a tener en cuenta en futuros escenarios similares.
