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Introducción
Los residentes y posgrados son los cargos de ingreso a la especialidad, siendo los eslabones fundamentales en el desarrollo de cada disciplina y de cada servicio. Tradicionalmente, por diversos factores, gran parte de la responsabilidad en la asistencia directa recae sobre ellos. Esto determina una alta dedicación horaria al servicio en el que se encuentran inmersos tanto en horas presenciales como no presenciales. En el caso de la Neonatología, especialidad que actualmente es primaria con una duración de tres años, la mayoría de la carga se distribuye entre cuidados intensivos y atención inmediata al recién nacido, aumentando la carga de horas de área cerrada con el avanzar de la especialidad. Desde el ingreso, se ven enfrentados a emergencias obstétricas y neonatales que ponen tanto a la madre como al recién nacido en riesgo vital y exigen la toma rápida de decisiones, así como la atención de recién nacidos con severas patologías que comprometen el pronóstico. Todos estos factores a los cuales se suman las exigencias académicas y evaluatorias determinan un alto nivel de estrés.
Estudios realizados en las unidades de cuidados intensivos neonatales reportan que los profesionales de la salud de este sector experimentan una alta carga emocional en comparación con otras especialidades, vinculada al sufrimiento, compasión y muchas veces la muerte de los pacientes, así como también el sufrimiento y duelo de las familias1.
A lo anteriormente mencionado se suma la etapa vital en la que se encuentran, buscando la independencia económica, en la constitución de una familia con una remuneración francamente insuficiente o nula (bajo el régimen de posgrado) para cubrir los gastos diarios, debiendo realizar otras tareas por fuera de la residencia para poder tener un ingreso adecuado, a pesar de que la Ley 19301 del Sistema Nacional de Residencias Médicas vigente no lo permite2,3.
Además, la pandemia por COVID-19 determinó un grado de incertidumbre elevado, causando un impacto significativo en la salud mental de los trabajadores, especialmente en aquellos que trabajan en primera línea.
Si bien existen mecanismos y ámbitos previstos para abordar estos temas, como, por ejemplo, el Programa de Bienestar Profesional creado por el Colegio Médico del Uruguay y la Escuela de Graduados, el cual brinda atención multidisciplinaria a los médicos del país con el objetivo de velar por su bienestar tanto físico como mental3,4, la realidad es que aún son escasamente conocidos y no tienen un impacto sistémico y significativo en los residentes y posgrados de Neonatología.
El síndrome de Burnout, descrito inicialmente por el psicoanalista Herbert Freudenberger en 1974, se define como el agotamiento físico y emocional resultado de la exposición crónica al estrés en el cuidado de personas o en cualquier otro ámbito laboral5. Se describen tres dimensiones que caracterizan dicho síndrome, estas son el agotamiento emocional, la despersonalización y la falta de realización personal6. El agotamiento hace referencia a la sensación de fatiga y sobrecarga laboral, la despersonalización, por su parte, hace alusión a una actitud fría, la falta de sensibilidad y empatía, implicando un trato distante hacia los pacientes. Por último, la falta de realización profesional se refiere a la sensación de no realizar adecuadamente las tareas, falta de confianza en sí mismo y en el desempeño, teniendo un punto máximo en el cual el individuo se siente incompetente7.
En la esfera académica, de manera similar, los estudiantes universitarios se ven sometidos a sobrecargas y presiones a lo largo de su carrera, al igual que en el ámbito profesional8. Una gran proporción de estudiantes de Medicina, residentes y posgrados, experimentan estrés excesivo durante la carrera, sobre todo en los años más avanzados. De esta manera, el Burnout académico es definido como una condición del estudiante caracterizada por la sensación de no poder dar más de sí mismo, una actitud de crítica negativa exagerada, desvalorización, desmotivación y dudas crecientes acerca de la propia capacidad para adquirir conocimientos9,10.
El Maslach Burnout Inventory (MBI) es un instrumento diseñado y validado para evaluar el síndrome de Burnout. Inicialmente fue utilizado en el ámbito de la salud, más conocido como MBI-Human Services Survey (MBI-HSS)6, luego se fue adaptando el cuestionario a otros sectores laborales MBI-General Survey (MBI-GS) y al ámbito académico MBI-Student Survey (MBI-SS)7,1.
El MBI-HSS es un cuestionario autoadministrado que evalúa, mediante 22 ítems, las tres variables centrales que caracterizan el Burnout en los trabajadores de la salud. Valores altos de agotamiento y despersonalización, y valores bajos de realización personal son característicos del síndrome6.
El objetivo de este trabajo es conocer la prevalencia del síndrome de Burnout entre los residentes y posgrados de Neonatología en función de diversos factores (sexo, año de residencia, residencia o posgrado, carga horaria por otros trabajos). Posteriormente, en una segunda instancia, se llevará a cabo un seguimiento periódico para realizar una detección precoz e identificar factores modificables que permitan proponer medidas específicas con el fin de mejorar las condiciones de formación en nuestro servicio y eventualmente recomendarlas a todo el sistema de residencias médicas en el país.
Material y método
Estudio en dos etapas: la primera consta de un análisis transversal, descriptivo, observacional, con el fin de realizar diagnóstico de situación, a la cual nos referiremos en este trabajo. La segunda etapa es de seguimiento en un estudio longitudinal prospectivo, descriptivo, observacional, donde se aplicará el formulario MBI-HSS cada cuatro meses valorando la prevalencia del síndrome en distintas etapas de formación de los participantes, cuyos resultados no se desarrollarán en este trabajo.
Nuestro universo poblacional fue la totalidad de los residentes y posgrados que se encontraban cursando de primer a tercer año de la especialidad de Neonatología en un centro de tercer nivel. Se tomó como criterio de exclusión aquellos residentes o posgrados que no aceptaron participar del estudio.
Esta primera etapa se realizó en abril de 2021 a través de la realización a cada uno de los participantes de dos cuestionarios, un cuestionario general y el cuestionario MBI-HSS (anexos1y2), respectivamente. El cuestionario general se realizó con el objetivo de caracterizar a nuestra población e incluye diversas variables como edad, sexo, núcleo familiar, horas de trabajo externo, horas dedicadas al ocio y al ejercicio físico. Esta herramienta fue creada por el equipo de investigación en base a características que se describen en otros estudios y que influyen en la incidencia del síndrome de Burnout11.
Se confeccionó una tabla descriptiva de las características encontradas en la población de estudio en el programa Excel de Microsoft Office.
El MBI-HSS consta de un cuestionario de autocompletado constituido por 22 ítems que evalúa con qué frecuencia se presenta el síndrome de Burnout (anexo 2). Cada ítem tiene un puntaje de 0 a 6, donde 0 es “nunca” y 6 “todos los días” (anexo 3). Este cuestionario se divide en tres subescalas correspondientes a las tres dimensiones del síndrome.
1. Agotamiento emocional. Comprende nueve preguntas: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 y 20. Puntuación máxima: 54 puntos.
2. Despersonalización. Formada por cinco preguntas: 5, 10, 11,15, 22. Puntuación máxima: 30 puntos.
3. Realización personal. Se compone de ocho preguntas: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21. Puntuación máxima: 48 puntos.
Se considera que existen indicios de Burnout cuando el resultado del test para la subescala agotamiento es mayor a 26 puntos, para despersonalización mayor a 9 puntos y para realización personal menor a 34 puntos (anexo 4).
Se optó por aplicar el cuestionario MBI-HSS dado que tiene mayor validez y mayor confiabilidad al evaluar las tres dimensiones del Burnout; además, ya ha sido aplicado en otros estudios similares en nuestro país, por lo que lo consideramos adecuado para nuestro estudio6,11,12.
Se utilizaron tablas del programa Excel de Microsoft Office para la recopilación de datos y para el procesamiento se usó el programa Prism Graphpad en su última versión.
Para la presentación de variables nominales utilizamos frecuencias absolutas y relativas, mientras que para las variables continuas utilizamos media y desvío estándar (DE). Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para valorar la distribución normal de las variables continuas y el test de ANOVA para valorar si existe diferencia estadística entre el año que cursan y la afectación de cada variable del síndrome de Burnout.
Este estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética del Centro Hospitalario Pereira Rossell y con el consentimiento informado de cada participante.
Resultados
Se incluyeron en total 22 participantes, 20 residentes y 2 posgrados. Ocho cursando su primer año, 7 su segundo año y 7 su tercer año. En la (tabla 1) se resumen las características. En cuanto a las características de la población: 19 son mujeres, la media de edad fue de 28,3 años, con un DE de 2,3 años. Además de la especialidad, 18 de los participantes tienen al menos un trabajo. De estos, 10 trabajan más de 20 horas semanales, siendo imprescindibles estos ingresos para 8. Seis de los encuestados consideran que no tienen tiempo para relajarse y 14 dedican menos de 7 horas a la semana para realizar actividades de ocio. Según el test de Shapiro-Wilk para las variables continuas se obtuvo un valor p de 0,24 para agotamiento emocional; 0,30 para despersonalización, y 0,37 para realización personal (ver figuras de distribución normal 1, 2 y 3).
Se evidenciaron puntajes altos de agotamiento emocional en 13 de los participantes, 3 de primer año y 10 de segundo y tercer año.
En el ítem de despersonalización, 9 encuestados obtuvieron un valor alterado; con un máximo entre los de tercer año donde se encuentran cuatro de los participantes.
Presentaron puntajes bajos de realización personal 9 residentes y posgrados, 1 de primer año, 3 de segundo y 5 de tercer año. Los resultados de las tres variables se encuentran presentados en la (tabla 2) y se muestran de forma resumida en las (figuras4,5y6).
Seis participantes (27%) presentaron puntajes alterados para las tres variables, de los cuales cinco cursan entre segundo y tercer año de la especialidad.
Se realizó el test de ANOVA para verificar si existen diferencias estadísticamente significativas entre el puntaje obtenido en cada variable del síndrome de Burnout en relación con el año de especialidad que cursan los participantes. Para agotamiento emocional se obtuvo un valor p de 0,13; para despersonalización el valor p fue de 0,034, y para realización personal fue de 0,036. Estos resultados se describen en las (tablas3,4y5 respectivamente).
Discusión
El síndrome de Burnout, comprendido por el agotamiento, la despersonalización y la disminución de la realización personal, refleja la compleja interacción entre los factores de estrés ambiental, vulnerabilidades genéticas y los estilos de afrontamiento13. Puede manifestarse como síntomas físicos, psicológicos y abuso de sustancias, todos los cuales pueden afectar la calidad de vida de los residentes, la capacidad de brindar atención al paciente sostenible y segura, la calidad del aprendizaje, la enseñanza y la moral general de un programa de residencia13,14.
La prevalencia del síndrome de Burnout en residentes es un tema que ha despertado interés en los últimos años a nivel internacional y nuestro país no es ajeno a sus consecuencias. Existe poca información acerca de su prevalencia y se necesitan estudios actuales que permitan estimar el porcentaje real de personas que lo padecen. No contamos con datos certeros de la prevalencia en Uruguay.
Según un estudio realizado en México dentro del personal médico, los internos y residentes se ven afectados entre el 76% y 85%, siendo el síndrome de Burnout severo en 52%15.
En una revisión sistemática reciente de la literatura médica2, que incluyó 4.664 médicos residentes, se encontró que la prevalencia global de Burnout para todas las especialidades fue de 35,1% y que los valores más altos se presentan entre las residencias quirúrgicas o de urgencias. En nuestro estudio, esta primera encuesta evidenció una alta prevalencia (mayor a 10%) de Burnout, siendo esta de 27% en la población total; sin embargo, si analizamos solamente los que cursan segundo y tercer año de la especialidad, podemos observar que 5 de los 14 participantes tienen alteración de los tres ejes y por lo tanto esta cifra asciende a 36%.
Un importante punto a destacar de las características de nuestra población es que 86% son mujeres, con una media de edad de 28 años. Las mujeres representan hoy en día el 58,7% de la población médica en Uruguay, según la base de datos de afiliados al Colegio Médico en 2017(16). La vida familiar es un tema poco abordado durante la especialidad. Se considera que tanto la maternidad como la paternidad influyen negativamente en el desarrollo profesional, por lo que su postergación es una realidad entre nuestra población. Solo uno de los participantes del estudio tiene hijos.
Por otra parte, tanto hombres como mujeres enfrentan a diario un mundo laboral cada vez más complejo, competitivo e inestable. La sobreexigencia académica, la incertidumbre laboral, el desempleo, y particularmente el subempleo en Neonatología, así como la ambigüedad de roles, entre otras problemáticas, afectan tanto la salud física como mental.
El cargo de residente conlleva una carga de 48 horas semanales, y, si bien es remunerado, es percibido como francamente insuficiente. Por otro lado, el cargo de posgrado consta de 36 horas semanales sin remuneración. En relación con esto, 18 de los 22 encuestados tienen otro trabajo aparte de la residencia, y de ellos, 10 realizan más de 20 horas laborales extraespecialidad. Este dato es abrumador, ya que en promedio estas personas dedican 10 o más horas diarias a actividades laborales trabajando de lunes a domingo, sin contar las horas de formación no presenciales, siendo nada despreciables en cantidad.
Cabe destacar que no es el objetivo de este trabajo relacionar las características poblacionales como factores de riesgo para el desarrollo del síndrome de Burnout; por lo tanto, consideramos necesarios nuevos estudios acerca del tema que incluyan además las características del sueño de los participantes, así como la presencia de síntomas somáticos que se puedan manifestar en el síndrome.
En cuanto a los resultados del cuestionario MBI-SS, se estableció la normalidad de las variables continuas para cada uno de los ítems del síndrome a través del test de Shapiro-Wilk, dado que se trata de una muestra pequeña. Se obtuvo un valor p mayor a 0,05 para cada una de las variables.
Con el fin de encontrar una diferencia estadísticamente significativa para los puntajes obtenidos en cada una de las variables del cuestionario en relación con los distintos años de la especialidad se utilizó el test de ANOVA. Pudimos observar una diferencia significativa para los puntajes de despersonalización y realización personal con un valor p menor a 0,05, siendo mayores los puntajes para despersonalización y menores para realización personal en los de segundo y tercer año. En cambio, para agotamiento emocional, si bien obtuvimos mayores puntajes en los que cursan segundo y tercer año, no pudimos demostrar esta diferencia, ya que el valor p fue mayor a 0,05. Esto podría deberse al pequeño tamaño poblacional.
En cuanto a las variables del síndrome de Burnout, 13 de los 22 participantes evidenciaron elementos de agotamiento emocional, definido como la pérdida progresiva de las energías vitales y desproporción entre el cansancio experimentado y el trabajo realizado. Pudo observarse mayor irritabilidad y quejas por la cantidad de trabajo, con sensación de gran esfuerzo, tanto físico como psicológico17.
Con respecto a la despersonalización, término que fue utilizado por primera vez por el filósofo Dugas en 1898 para el análisis de un paciente que mostraba apatía, pérdida de atención y pérdida del sentido de ser persona, es un trastorno que permite al sujeto alejarse emocionalmente de aquello que lo daña, generando un distanciamiento mental de la actividad realizada y de esta manera le impide disfrutar de su trabajo y encontrarle sentido18. Nuestro estudio mostró que nueve de los participantes presentaron un valor de despersonalización alto. Para Maslach y Jackson, la despersonalización se refiere al desarrollo de sentimientos negativos hacia la actividad realizada y a las demás personas, lo que le permite al sujeto utilizarlo como mecanismo de defensa, colocando una barrera, tomar distancia, alejándose emocionalmente de la realidad6. La despersonalización es el elemento clave del Burnout, con la pérdida de preocupación por el paciente, respuestas distantes y cínicas ante éste y sus colegas18. Esto es altamente alarmante dado que más de la mitad de los posgrados-residentes de tercer año presentaron valores alterados en este punto.
Por otra parte, 9 participantes (41%) presentaron falta de realización personal, que se caracteriza por la autoevaluación negativa del propio trabajo. Esta falta de “logro personal” se refiere al sentimiento que tiene la persona cuando se siente menos competente en la resolución de su trabajo17.
Seis de los participantes presentaron alteración de las tres variables. De ellos, uno se encuentra cursando primer año y el resto se encuentra en segundo y tercer año.
Como mencionamos anteriormente, la prevalencia del síndrome de Burnout en nuestro servicio fue alta, esto es realmente preocupante dado que este síndrome se solapa con manifestaciones depresivas. De hecho, el Burnout ha sido asociado con todos los síntomas clásicos de depresión, incluyendo el más severo, la anhedonia y la ideación suicida17. Según el Ministerio de Salud Pública del Uruguay, en los últimos datos presentados de 2020, se evidencia una tasa de 20,3 cada 100 mil habitantes, casi igualando a la tasa del 2002 que presentaba 20,6 cada 100 mil habitantes. Mientras que si separamos por grupo etario, la tasa asciende a 29 cada 100 mil habitantes en lo que respecta a nuestro grupo poblacional de alrededor de 30 años19. Por esto, es de suma importancia instaurar medidas preventivas del síndrome de Burnout y efectuar intervenciones oportunas en aquellos que lo presenten.
Además, consideramos necesarios más estudios para valorar la asociación de factores de riesgo con el desarrollo del síndrome de Burnout.
En uno de los estudios realizados en residentes en nuestro país, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre descansar menos de 15 días al año y la presencia de Burnout11.
En Uruguay en el año 2011 se realizó un estudio con residentes que se centró en los diferentes tipos de violencia en el ambiente laboral20. Si bien este grupo considera que la violencia dentro del ambiente laboral es un importante factor de riesgo para el desarrollo del síndrome, como se ha explicado previamente, el mismo es mucho más amplio. Puede no existir violencia y aun así el individuo presentar síndrome de Burnout, por lo cual consideramos nuestro trabajo como uno de los pioneros en lo que se refiere a salud mental en los residentes y posgrados en formación.
Dados estos resultados iniciales, la jefatura de residentes, en conjunto con el equipo docente, iniciaron las primeras medidas en vistas a disminuir el Burnout entre los residentes y posgrados que inician su especialidad e intervenir entre los que ya están cursando su segundo y tercer año. Como primera medida se fragmentó la carga horaria total de la semana, se modificó el régimen de guardias a 12 horas eliminando las guardias de 24 horas. Se redujo la carga horaria de fin de semana, ya que se pasó de guardias de 24 horas a guardias de 12 horas.
Se planificaron licencias, dada la asociación estadísticamente significativa que hay entre descansar y la disminución de la incidencia de Burnout11. Se programaron reuniones de escucha activa de las necesidades de los participantes, así como también evaluaciones semestrales del desempeño esperando un feedback por parte de los posgrados y residentes con respecto a cómo se encuentran y a lo que creen que se puede mejorar.
También se optimizó el área de descanso con áreas de recreación, cambio de colchones y ropa de cama. En algunos sectores, por ejemplo el CTI, se han organizado actividades semanales de esparcimiento (en algunos casos de forma espontánea) con el objetivo de amenizar el trabajo, mejorar la unidad y el relacionamiento dentro del grupo.
Conclusiones
En esta primera instancia se evidenció una alta prevalencia del síndrome de Burnout (mayor a 10%) entre los residentes y posgrados de Neonatología, alcanzando el 27%. Esta cifra asciende a 36% si se analiza de forma aislada los participantes que cursan segundo y tercer año. Si bien encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el puntaje obtenido para algunas variables del Burnout, como despersonalización y realización personal, en relación con el año que cursan, se necesitan más estudios para valorar cómo afectan el síndrome de Burnout los factores ajenos a la especialidad.
La elevada prevalencia constituye un elemento de alarma, que exige la modificación inmediata del funcionamiento estructural del servicio en diversos aspectos, así como de las actividades académicas y asistenciales. La discusión excede la especialidad, ya que elementos estructurales de la organización, el funcionamiento y la remuneración de los médicos insertos en el sistema de residencias médicas deben ser cuidadosamente estudiados y modificados para poner en marcha medidas que permitan una mejora sustancial de esta problemática.
Este estudio sienta las bases para la segunda etapa longitudinal con el fin de monitorizar la situación, evaluar el impacto de las medidas tomadas y realizar más intervenciones para mantener la detección e intervención oportuna.
Consideramos importante el reporte de estos primeros datos con el objetivo de poner a la vista la situación de nuestros posgrados y residentes para poder replicarlo en las diferentes especialidades.
