Introducción

La colegiación médica obligatoria en Uruguay fue establecida por la Ley Nº 18.591 de 18 de septiembre de 2009 y es el ámbito con competencia exclusiva para el juzgamiento de la responsabilidad profesional ética de los médicos en Uruguay^1,2.

La referida ley creó el Colegio Médico del Uruguay (CMU) “como persona jurídica pública no estatal, con el cometido de garantizar al médico y a la comunidad, el ejercicio de la profesión dentro del marco deontológico establecido” (art. 1). El Colegio cuenta con un Tribunal de Ética Médica (TEM) de cinco miembros al que la ley otorga competencia “para entender en todos los casos de ética, deontología y diceología médicas que le sean requeridos por el Estado, personas físicas o jurídicas o por integrantes del Colegio Médico del Uruguay” (art. 24), cuyos fallos pueden ser objeto de recurso de revocación ante un Tribunal de Alzada, también de cinco miembros, cuyo fallo será inapelable (art. 30).

El TEM no actúa de oficio, sino ante denuncias que, a su vez, deben cumplir con las formalidades establecidas en el Reglamento de Procedimiento³.

En los casos en que haya recaído fallo definitivo sancionatorio con suspensión temporal del médico del Registro, el CMU lo deberá comunicar al Ministerio de Salud Pública (MSP) (art. 33, Ley N° 18.591). El primer TEM del CMU se constituyó en 2012(1,4). A la fecha, ha culminado su mandato el tercer ejercicio trienal del TEM y está en curso el cuarto^5,6.

La actividad del TEM se conoce a través de las memorias del CMU, donde se han publicado los datos estadísticos generales de su funcionamiento en los tres primeros ejercicios (2012-2021), así como la publicación de sus fallos en el sitio web institucional^4-6. Finalizados los dos primeros ejercicios, los autores publicamos el primer reporte sistematizado de los resultados de los procedimientos que tuvieron lugar en los primeros seis años de actuación del TEM (2012-2018)². Tras ese reporte inicial hemos continuado la labor de sistematización de los resultados de los procedimientos tramitados ante el TEM desde su inicio y hasta la finalización de su décimo año de actuación, con la natural excepción de aquellos sobre los que a la fecha de cierre de este artículo (5/5/2023) no había recaído resolución definitiva, por lo que tenían carácter reservado (art. 36 de la Ley N° 18.591).

Además, el proceso de la casuística acumulada también permitió ajustar algunas variables respecto al primer reporte¹.

Objetivos

General: sistematizar los resultados de los procedimientos por responsabilidad ética de los médicos en Uruguay desde la vigencia de la colegiación obligatoria.

Específicos:

Material y método

Se analizaron las siguientes fuentes de información de acceso público:

Si bien los fallos son publicados inicialmente identificando a los médicos denunciados y los denunciantes (a excepción de las situaciones amparadas por el reglamento de procedimiento en las que se privilegia la protección de la intimidad de alguna de las personas intervinientes)³, igualmente se realizó un manejo anónimo de las partes del proceso, así como de las instituciones y los usuarios involucrados. De los casos que estaban en proceso al momento de finalizar el tercer ejercicio del TEM, no se incluyó ningún dato por tratarse de procedimientos con carácter secreto hasta tanto exista un fallo firme (art. 36 de la Ley Nº 18.591).

Para conocer otros datos de la especialidad de los médicos denunciados, cuando ello no surge de los fallos, se recurrió a la información oficial y de acceso público que brinda el MSP en su sitio web⁸.

Por tratarse de un reporte de datos públicos y no de una investigación en seres humanos, no cabe su presentación a un Comité de Ética de Investigación (Decreto 158/109). Igualmente, el TEM fue previamente informado de la preparación de este reporte y en sus sesiones del 1/2/2019 y del 4/12/2020 resolvió, respectivamente, tomar conocimiento del proyecto y considerar de interés su ejecución.

Se analizaron las siguientes variables.

Resultados

A la fecha de cierre de este reporte (5/5/2023) se habían publicado 100 fallos firmes correspondientes a las denuncias admitidas en el período comprendido entre el 8/11/2012 y el 8/11/2022.

En la (figura 1) se muestra la evolución por año de inicio del procedimiento. Las denuncias admitidas en 2013 incluyen las presentadas en 2012, antes de la designación del primer TEM. No se incluyen las dos denuncias admitidas en 2022, con fallo firme al momento de cierre de este reporte, debido a que la mayoría de esos casos permanecían reservados y su inclusión alteraría la percepción de la tendencia (sí se consideraron para el resto de las variables estudiadas).

Figura 1: Distribución de los procedimientos con fallo firme, según año de denuncia, excluyendo 2022 (n=98). 

Los motivos alegados en las denuncias admitidas y con fallo firme (n=100) fueron faltas éticas en la relación con colegas, equipo de salud o institución (n=59) o en la relación con los usuarios, los pacientes o sus familias (n=41).

De las 100 denuncias, la mayoría corresponden a Montevideo (n=55). El resto a Canelones (n=9), Rivera (n=6), Maldonado (n=5), Durazno (n=4), Colonia (n=3), Flores (n=3), Treinta y Tres (n=3), Cerro Largo (n=2), Lavalleja (n=2), Río Negro (n=2), San José (n=2), Paysandú (n=1), Rocha (n=1), Salto (n=1) y Tacuarembó (n=1).

Hubo 3 denuncias (FR: 0,03) promovidas por los propios médicos involucrados (autodenuncia) y 7 (FR: 0,07) fueron reconvenciones (el denunciado contestó el escrito de la denuncia interponiendo a su vez una “contradenuncia”).

Los hechos por los que fueron denunciados los 131 médicos se originaron en servicios de emergencia/urgencia (n=27; FR: 0,20), de internación (n=24; FR: 0,18), ambulatorio (n=18; FR: 0,14); el resto (n=62; FR: 0,47) no corresponde porque no pueden relacionarse con hechos propiamente asistenciales.

Los denunciantes fueron principalmente personas físicas (n=85), y, dentro de ellos, mayoritariamente médicos (n=56); los 29 restantes fueron pacientes, familiares de pacientes u otros miembros de la comunidad. Hubo 15 denuncias interpuestas por instituciones: 8 privadas y 7 públicas.

De las 100 denuncias interpuestas (que involucraron a un total de 131 denunciados), la mayoría fueron promovidas por médicos o por instituciones médicas (n=63); el resto fueron promovidas por personas físicas no médicas (n=37).

La mayoría de los denunciantes contó con asistencia letrada (n=58), incluidas todas las promovidas por personas jurídicas. Si se consideran solamente las denuncias promovidas por personas físicas (n=85), la mitad (FR: 0,51) compareció con abogado.

Las 100 denuncias fueron dirigidas contra un total de 131 médicos, de los cuales 89 son hombres (FR: 0,68) y 42 mujeres (FR: 0,32).

Al momento de la denuncia, los médicos denunciados tenían una edad promedio de 52 años (rango: 25-81).

Las especialidades de los médicos denunciados en relación con los hechos alegados se presentan en la (tabla 1).

La mayoría de los médicos denunciados recurrió a asistencia letrada durante el proceso (n=91; FR: 0,69).La proporción se mantiene similar si se cuentan solo los médicos que resultaron sancionados (n=71): 50 comparecieron con asistencia letrada (FR: 0,70).

La duración media del proceso entre la admisión de la denuncia y el fallo definitivo fue de 10,6 meses (rango: 1,4-20,9).

Tabla 1: Especialidades médicas (n=131). 

Los fallos de los casos juzgados por el TEM que cuentan con resolución definitiva (n=100) fueron recurridos en 39 ocasiones; en un caso no fue admitido por el Tribunal de Alzada por motivos procesales. Si se consideran los médicos sancionados en primera instancia (n=71), 39 de ellos presentaron recurso de revocación ante el Tribunal de Alzada (FR: 0,55).

La mayoría de los fallos del Tribunal de Alzada ratificaron el del TEM. De los 13 fallos revocatorios del Tribunal de Alzada, 7 resultaron más severos que el de primera instancia (aplicó una sanción o la elevó) y en 6 casos resultó más indulgente para con el denunciado (revocó una sanción o la disminuyó).

Los 100 fallos del TEM fueron unánimes en su casi totalidad (n=97). Los fallos de segunda instancia (n=38) fueron mayoritariamente unánimes (n=29; FR: 0,76).

Según los fallos definitivos sobre la conducta de los 131 médicos denunciados, en la mayoría (n=71; FR: 0,54) se tuvo por probada la falta ética denunciada.

Las sanciones recibidas se detallan en la (tabla 2).

Tabla 2: Tipo y número de sanciones firmes (n=71). 

Todos los fallos correspondientes a los 71 médicos sancionados se fundaron en la Ley Nº 18.591 y el Decreto 83/010. En 29 de ellos se especificaron transgresiones específicas a alguna de las disposiciones de la Ley Nº 19.286 (Código de Ética Médica del CMU) (ver detalle en el anexo 1). Las sanciones también tomaron como referencia otras normas, como la Ley Nº 18.335 (Derechos y obligaciones de pacientes y usuarios de los servicios de salud) y su reglamentación (Decreto 274/010), el Decreto 258/992 (Reglas de conducta médica y derechos de los pacientes). Otros casos se fundaron en instrumentos internacionales, como la Convención Americana de Derechos Humanos, la Convención sobre la eliminación de toda forma de discriminación contra la mujer, la Convención sobre los derechos de las mujeres (CEDAW) y la Convención do Belèm do Pará, así como en la Ley Nº 17.187 (Lucha contra el racismo, la xenofobia y toda otra forma de discriminación), la Ley N° 19.684 (Integral para personas trans) y la Ley Nº 19.580 (Violencia hacia las mujeres basada en género) (ver detalle en el anexo 2). Otros documentos citados en los considerandos de los fallos sancionatorios fueron el Juramento Hipocrático, la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial y otras normas de asociaciones profesionales internacionales o extranjeras (Declaración de Madrid de la Asociación Mundial de Psiquiatría, Principios de Ética Médica de la Asociación Psiquiátrica Americana, el Código de Ética Médica de la Asociación Médica Canadiense). En dos casos fueron citadas sentencias de la Suprema Corte de Justicia: Nº 129/1997 (sobre el derecho a la identidad sexual) y Nº 122/2016 (sobre perspectiva de género).

En dos casos el fallo del Tribunal de Alzada fundamentó la aplicación de sanciones en la inconducta procesal de los médicos denunciados en algunas expresiones contenidas en sus escritos de revocación, que valoró como agraviante para la contraparte, para el TEM y pasible de sanción.

Los fallos firmes de suspensión del registro (n=12) fueron elevados al MSP para su control de legalidad, según lo establecido en la normativa. En un caso, el MSP mantuvo la suspensión, aunque modificó en menos el tiempo de la suspensión, lo que motivó una demanda contenciosa anulatoria ante el Tribunal de lo Contencioso Administrativo por parte del CMU, pendiente de resolución.

Discusión

Los resultados de los diez primeros años de vigencia del régimen legal de responsabilidad ética de los médicos en Uruguay muestra una sensible estabilidad en el número de denuncias. Si bien la gráfica muestra una pendiente descendente, ello obedece a que la mayoría de las denuncias admitidas en 2022 no aparecen en ese año, por no tener carácter público al cierre de la recolección de datos de este reporte. Podría llamar la atención la ausencia de un crecimiento franco de las denuncias, por tratarse el CMU de una institución cuyo conocimiento público y el de sus mecanismos formales de procesamiento de las denuncias han sido progresivamente conocidos por los abogados, el público y los propios médicos. Obviamente, la cifra de denuncias con fallo firme (n=100) no incluye las que estaban en proceso al cierre de este reporte, las no admitidas y aquellas en que las partes desistieron tras haber sido admitidas por el TEM.

Confirmando lo ocurrido en el primer sexenio de funcionamiento del TEM, la mayor parte de las denuncias correspondió a conflictos entre médicos, otros integrantes del equipo de salud o con las instituciones, y los fallos revelan la presencia de comportamientos disruptivos. Esta cuestión fue abordada en un estudio nacional, publicado en 2014, que mostró que el 88,5% del personal de salud presenció este tipo de comportamientos y el 60% lo sufrió⁹. Se confirmó así lo que surgió en el estudio previo, en cuanto a una subutilización de vías alternas de resolución de conflictos, en especial de la conciliación prevista en la misma ley que creó el TEM (art. 10, Ley Nº 18.591)¹. Ello, pese a que desde mucho antes de la creación del CMU el Sindicato Médico del Uruguay había promovido el estudio de las experiencias en medios alternos para la resolución de conflictos en el ámbito asistencial^10-13.

En concordancia con lo anterior, se confirma que el artículo 71 del Código de Ética Médica, que hace referencia al valor de la buena relación entre colegas, haya sido el más recurrente en los fallos de los tribunales¹.

El repaso de las normas mencionadas en los fallos del TEM recuerda que no solo es de aplicación el Código de Ética Médica, tal como lo establece su artículo 81, sino también otras normas jurídicas, como la Ley Nº 18.335 y su reglamentación dada por el Decreto 274/010 o el Decreto 258/992. En el último período, la naturaleza de algunas de las denuncias determinaron que los fallos incorporan en sus fundamentos diversas legislaciones en derechos humanos, internacionales, interamericanas y nacionales, normativa ética de referencia internacional o extranjera, así como a la jurisprudencia de la Suprema Corte de Justicia. Esto podría reflejar una nueva actitud, al menos de parte de la sociedad, ante las culturas o prácticas discriminatorias, sexistas o transfóbicas.

La confirmación de que buena parte de las personas físicas denunciantes haya comparecido sin asistencia letrada sugiere, muy especialmente cuando no se trata de médicos, que la denuncia no tuvo la mera finalidad de obtener prueba para promover un ulterior reclamo judicial. Es más, como ya había sido observado en el estudio precedente, algunas de las denuncias que culminaron en sanciones se basaron en conflictos previamente judicializados y en algún caso ya laudados en condena para el médico¹. Ello parecería indicar que a la sanción ética se le asigna un valor reparatorio propio. En este sentido, parece importante reconocer que los conflictos de los médicos con los usuarios y sus familias tienen una etiopatogenia diversa sobre la que se podría actuar en beneficio de un mejor ejercicio profesional^9,14,15.

La alta participación de Montevideo en el total de las denuncias está en sintonía con la desigual distribución de la población y de los médicos en el país, aunque no es tan pronunciada (67% de médicos en Montevideo y 55% de las denuncias)¹⁶. Al igual que en el estudio inicial, el tamaño del universo abarcado no permite un análisis más afinado por región o por departamento¹.

En cuanto a los médicos denunciados, resulta significativo que el perfil de edad y sexo de los denunciados no se correspondan con el de los médicos en ejercicio, tal como surgió en el estudio precedente¹.

Desde el punto de vista etario, la población denunciada, con una edad promedio de 52 años, es más envejecida que la del padrón de los médicos colegiados, que alcanza los 46 años¹⁶. Este dato ratifica lo encontrado en el estudio previo, a la vez que coincide con la larga experiencia de juzgamiento ético en Brasil, que muestra que el estar en la plenitud del ejercicio profesional puede operar como un factor de riesgo para recibir reclamos éticos y legales^1,17. Esto, unido al hallazgo de conductas disruptivas, obliga a reflexionar sobre la incidencia de las formas de organización del trabajo médico como un posible factor etiopatogénico de los conflictos que dieron lugar a las denuncias, en tanto condiciona la relación clínica, el relacionamiento interpersonal entre los integrantes del equipo de salud y la propia calidad de vida de los profesionales⁹.

Por su parte, la falta de correspondencia entre el perfil del sexo de los denunciados y el de la población médica colegiada es aún más evidente que en cuanto a la edad. Los datos obtenidos hasta 2017 mostraban que las mujeres ocupaban el 60% del padrón^16,18.

Esto resulta confirmado por la conformación actual del padrón de médicos colegiados. Pese a ello, las denuncias contra médicos varones más que duplican las que involucraron a médicas. Si bien en este fenómeno podría incidir el diferente grado de feminización de las especialidades, y que a su vez tienen diferente participación dentro del total de las denuncias, parece lejos de poder explicarlo. Además, no solo hay muchas menos médicas denunciadas, sino que las sanciones que conllevan la suspensión en el registro que habilita ejercer la profesión fueron casi todas aplicadas a hombres (10/12). Y las más graves, aquellas que determinaron inhabilitaciones por un lapso mayor a un mes, recayeron exclusivamente sobre médicos (9/9). En este último grupo predominan las sanciones por comportamientos sexuales inadecuados o abusivos cometidos por médicos contra usuarias (5/9). Esta comprobación parece justificar la preocupación presente en la literatura científica extranjera global por el problema del acoso y el abuso sexual llevado a cabo por médicos^19-24.

En la serie en análisis, 3 de los 5 médicos sancionados por este tipo de inconducta eran psiquiatras. Este aspecto coincide con un estudio nortemericano de 1998 que informó que la psiquiatría, además de la psiquiatría pediátrica, la ginecotocología y la medicina familiar y general, mostraron mayores tasas de sanciones por transgresiones de connotación sexual contra pacientes²⁴.

En cuanto a las especialidades involucradas en los hechos denunciados, muestra una importante diversidad, si bien sigue existiendo una sobrerrepresentación de las especialidades quirúrgicas y de procedimientos invasivos en relación con su participación en el total del padrón médico y en el número de los actos médicos que se realizan¹⁸. Otro resultado significativo respecto de las especialidades es que casi el 10% de los médicos denunciados ocupaba alguna responsabilidad política, de gestión, o administración, lo que excede el porcentaje de médicos que asumen estos cargos. La misma proporción se mantiene si se consideran los médicos finalmente sancionados. Todas estas denuncias corresponden a conflictos entre colegas, derivados de la toma de decisiones desde posiciones de poder. Lo anterior denota que la ocupación de cargos y responsabilidades de poder supone una mayor exposición, no solo de ser denunciado, sino también sancionado.

Por otra parte, los servicios de emergencia y de internación parecen más expuestos a la generación de conflictos en relación con el ámbito de la asistencia ambulatoria. Por un lado, esto podría estar relacionado con una mejor calidad de la relación clínica en la asistencia ambulatoria y de primer nivel de atención; en efecto, es bien conocido el rol de la mala comunicación médico-paciente en la génesis de conflictos y reclamos. Por otra parte, las peculiares condiciones de actuación en la emergencia (carga de trabajo, escaso tiempo para la toma de decisiones, gravedad de las situaciones clínicas), puede comprometer la adecuada comunicación así como la calidad de la relación entre el equipo de salud con el paciente y la familia. Además, la complejidad organizacional del segundo y tercer nivel de atención, unido a las condiciones de trabajo médico en nuestro país, con multiempleo y altas cargas horarias semanales, podría favorecer los conflictos entre el personal de salud y el desarrollo de conductas disruptivas⁹.

Casi la tercera parte de los médicos sancionados compareció sin abogado. Esta proporción se mantiene si se consideran solo las que acarrearon suspensión en el registro. Esto podría señalar un error de percepción sobre la trascendencia de la denuncia o también una suerte de negación de la situación denunciada. En este sentido, se mantuvo lo hallado en el estudio inicial¹.

El tiempo promedio de duración de los procedimientos fue de 10,6 meses, lo que supone una duración bastante extensa, pero dentro de los plazos reglamentarios. En consonancia con el principio del derecho a un proceso de duración razonable, el artículo 45 del Decreto 83/010 establece que la instrucción deberá quedar finalizada dentro de 180 días hábiles. El propio Reglamento de Procedimiento del TEM consagra, entre otros principios, el del debido proceso, el de amplia defensa y el de un proceso de duración razonable³. También establece que la instrucción deberá quedar finalizada dentro de los 180 días hábiles a partir de la resolución que declara admisible la denuncia, según lo previsto en el artículo 45 del Decreto 83/2010. Este plazo puede prorrogarse por 60 días hábiles mediante resolución fundada en la complejidad del caso o de la obtención de la prueba (nótese que los testigos no médicos no tienen obligación de comparecer y que los tiempos de respuesta a las pruebas por oficio solicitadas a instituciones públicas o privadas no dependen del TEM). Se debe tomar en cuenta que la duración promedio (10,6 meses) incluye el mes completo de receso reglamentario del TEM, así como que el Reglamento de Procedimiento otorga a las partes la posibilidad de solicitar prueba complementaria por 30 días, derecho a alegar (10 días), vista previa en todos los casos en que recaiga alguna sanción y derecho al recurso de alzada (10 días para interponerlo y 30 para producir el fallo definitivo), según lo establecido en el artículo 30 de la Ley Nº 18.591.

La proporción de denuncias que prosperaron y terminaron con sanción es mayor a la encontrada en otras series, como la publicada por el Tribunal Nacional de Ética Médica del Colegio Médico de Chile para el período 1996-2021, en que solo en el 9% de los casos se concluyó que el reclamo era justificado, o un reporte danés de la Junta Nacional de Quejas de Pacientes de 2013 que informó que el 27% de los médicos generales denunciados resultaron sancionados^24,25. Las diferencias con estos resultados están necesariamente influidas por las singularidades culturales, legales e institucionales de cada país.

En todo caso, resulta significativo que la mayoría de los fallos del TEM no fueron recurridos (FR: 0,61). Si se toma el universo de los médicos sancionados en primera instancia (n=71), como era esperable, los recursos de revocación fueron más frecuentes (n=37; FR: 0,54). Además, no solo la mayoría de los fallos de alzada ratificaron los que emitió el TEM, sino que la casi totalidad fueron suscritos por unanimidad de sus cinco miembros, tanto en primera como en segunda instancia. Los fallos revocatorios cuyo contenido fue más severo para con el médico denunciado correspondieron, tal como se desprende de las normas procesales, a recursos interpuestos por los denunciantes.

Las posibles sanciones a los médicos denunciados están establecidas en el artículo 28 de la Ley N° 18.591, en el siguiente orden de gravedad creciente:

El tenor de la gran mayoría (n=23; FR: 0,70) de las sanciones aplicadas (advertencia) parece expresar una intención educativa hacia el colectivo médico con una penalización de carácter moral, confirmando lo que surgió del estudio previo(1). En 14 casos el TEM entendió que la gravedad de la transgresión ética justificaba la suspensión temporal en el registro, dos de los cuales fueron revocados por el Tribunal de Alzada (en un caso quedó sin sanción y en otros la sustituyó por una sanción educativa). La mayoría de los casos que culminaron con fallo firme de sanción grave con suspensión temporal se originaron en denuncias por conflictos de los médicos con los pacientes o sus familiares (9/12); la mayoría de estos (5/9) se debió a conductas inapropiadas de índole sexual.

Conclusiones