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Introducción
La infección osteo-articular es una patología compleja y engloba distintas entidades: artritis, osteomielitis aguda-crónica, espondilodiscitis y las infecciones vinculadas a material implantado y procedimientos invasivos (cirugías, artroscopias, etc)1. La prevalencia a nivel mundial es de 24 casos en infecciones articular y peri-protésica, 11 en infección relacionada a fractura y 7 casos de osteomielitis cada 100.000 habitantes respectivamente. En nuestro país desconocemos la prevalencia, y el único dato con el que contamos es que hubo un aumento sostenido de casos en la última década, consecuencia del mayor número de cirugías complejas, dispositivos implantados y pacientes susceptibles (inmunosuprimidos, neoplasias, etc)2,4,5.
La infección se produce principalmente por la inoculación directa de microorganismos durante el procedimiento quirúrgico o la llegada desde un sitio cercano o por vía hematógena. En cuanto a la etiología, predominan las bacterias, 50-60% cocos gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus sp y Enterococcus sp), 30% bacilos gram negativos (Klebsiella penumoniae, Enterobacter sp, E. Coli, etc), finalmente anaerobios y hongos representan < 5%6,7,8.
El tratamiento se base en 2 pilares fundamentales, antimicrobianos por períodos prolongados más el drenaje quirúrgico de colecciones, tejidos necróticos y retiro de implantes en procesos crónicas3,9,10.
La escasa evidencia publicada sobre esta patología en nuestro medio motivo el desarrollo de nuestro estudio, teniendo como objetivo caracterizar la infecciones osteo-articulares en nuestro centro.
Objetivo específico:
Material y Métodos
Tipo de estudio: observacional, retrospectivo, en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología, centro de referencia de patología osteo-articular de nuestro país. Este cuenta con 66 camas de internación y un promedio de 2400 cirugías anuales. Los casos fueron enrolados entre el 01 de enero 2020 y el 31 de diciembre 2020.
Criterios de inclusión: todo paciente adulto ingresado con diagnóstico clínico de infección osteo-articular asistido en conjunto por el equipo de Enfermedades Infecciosas y Traumatología, con eventual consulta a Medicina Interna y Cirugía reparadora en el período de estudio.
Criterios de exclusión:
1) los casos que no cumplían con el criterio diagnóstico,
2) los pacientes que no consintieron participar del estudio y
3) aquellos pacientes infectados que no fueron asistidos por el equipo multidisciplinario.
Protocolo de recolección de datos: se creo una base registrando las variables: edad, sexo, comorbilidad (diabetes mellitus, artritis reumatoide, obesidad, tabaquismo, tratamiento con corticoides) y antecedentes traumatológicos. Presentación y diagnóstico clínico inicial. De la microbiología se registro el resultado de los cultivos y el antibiograma. De la evolución se monitoreo: velocidad de eritrosedimentación (VES), proteína C reactiva (PCR), temperatura, número de cirugías, plan antimicrobiano recibido y la evolución clínica durante la internación.
Definiciones
Infección osteo-articular clínica: sospecha y registro del planteo clínico de infección en la historia por el médico tratante.
Artritis séptica: dolor, inflamación y limitación funcional asociado a >50.000 leucocitos/ml en líquido articular y/o un cultivo (+) de liquido articular con o sin hemocultivos (+) a un microorganismo típico 11,12.
Osteomielitis: dolor y/o signos fluxivos con o sin fiebre y 1 cultivo (+) de hueso a un microorganismo típico procedente de una muestra profunda1.
Infección relacionada a fractura:
Criterios confirmatorios, 1 o más:
a) fístula que comunique con hueso o implante,
b) drenaje purulento de la herida operatoria o documentar presencia de pus en la cirugía,
c) 2 cultivos (+) a un mismo microorganismo con igual perfil fenotípico en muestras procedentes de una cirugía o biopsia,
d) 1 microorganismo identificado en tejido profundo por histopatología, y
e) >5 polimorfonucleares (PMN) por campo de gran aumento de tejido.
Criterios sugestivos:
a) Dolor, eritema, edema, calor local y/o fiebre,
b) Radiografía: lisis ósea en el sitio de la fractura o peri-implante, secuestro, aflojamiento del implante, pseudoartrosis,
c) 1 microorganismo identificado por cultivo obtenido en una cirugía o biopsia,
d) VES, PCR elevadas,
e) Drenaje persistente de la herida operatoria más allá de los primeros días, (descartada otra etiología que lo explique),
f) Derrame articular nuevo en pacientes con fractura intra-articular o con implantes que penetran en la cavidad articular 13.
Infección vinculada a prótesis: 1 criterio mayor o 3 menores.
Criterios mayores:
a) fístula que comunica con la prótesis,
b) 2 o más cultivos positivos a un microorganismo con igual perfil fenotípico de muestras profundas.
Criterios menores:
a) VES> 30 mm/hora y PCR> 10 mg/l,
b) PMN de líquido articular> 3000 cél/ml,
c) líquido articular con 80% de PMN y esterasa leucocitaria positiva,
d) 1 cultivo intraoperatorio positivo a un microorganismo típico,
e) anatomía patológica con > 5 PMN por campo de gran aumento14.
Espondilodiscitis:
1 cultivo (+) de punción vertebral obtenida por biopsia percutánea o a cielo abierto, y/o 1 hemocultivo (+) a un microorganismo típico, asociado a una imagen y cuadro clínico compatible con el diagnóstico15.
Microorganismo multirresistente: patógeno con resistencia a 3 o más familias de antimicrobianos a los que habitualmente es sensible16.
Comité de ética: el proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de ética de Facultad de Medicina. Universidad de la República. Los datos se presentan de forma que no se identifiquen los sujetos de estudio, respetando los principios de Helsinski y sus posteriores enmiendas.
Análisis estadísticos: los datos se analizaron usando el programa estadístico Epi-InfoTM 7, con cálculo de medidas de resumen central, frecuencias absolutas y relativas. Las características epidemiológicas de la población se presentan tablas y gráficos.
Resultados
En el período de estudio hubo 132 pacientes con infección osteo-articular, responsables de 143 ingresos hospitalarios.
Se distribuyeron en 86 hombres y 46 mujeres, con una media de edad de 53 años (tabla 1).
Las características epidemiológicas y el promedio de estadía hospitalaria se expresan en (tabla 1).
Los síntomas y signos que motivaron la consulta se presentan en la (figura 1).
Los diagnósticos se confirmaron con al menos 1 criterios mayor en el 89% de las fracturas y en el 97% de las prótesis infectadas.
La proteína C reactiva fue positiva en 8 de cada 10 ingresos, 45% de las determinaciones con un valor entre 50 y 200 mg/dl.
El 89% de los casos recibió tratamiento médico-quirúrgico (1 o más cirugías), con retiro del implante en 33% de ellos.
Los antimicrobianos se administraron por vía parenteral una media de 17 días.
Cultivos microbiológicos: se tomaron 134 cultivos profundos de pacientes infectados, el 85%(114) fue positivo, 37%(42) de ellos polimicrobiano.
Microorganismos: se aislaron 169 microorganismos, 54% cocos gram (+), 31% enterobacterias, 13% bacilos gram negativos no fermentadores (tabla 3). El perfil de sensibilidad mostró: 33% (19/57) de Staphylococcus sp meticilino-resistentes, 43% (23/53) de enterobacterias multirresistente y 23% (5) de los bacilos gram negativos no fermentadores extremadamente resistente (tablas 4y5).
Discusión
Queremos iniciar nuestro análisis exponiendo uno de los principales hallazgos del estudio; los casos de alta complejidad y con elevada tasa de fracaso terapéutico, representados por infecciones relacionadas a implantes y por microorganismos difíciles de tratar fueron los asistidos con mayor frecuencia.
Epidemiología
Los principales afectados fueron hombres jóvenes y en plena etapa productiva de la vida. La morbilidad generada en este grupo etario, consecuencia directa de las múltiples cirugías, largos períodos de internación y uso de antimicrobianos, no solo impacta en la economía del paciente, también afecta el sistema sanitario del país. Actualmente con el objetivo de mitigar este impacto se recomienda que el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la patología sea dirigido por equipos interdisciplinarios de referencia, lo cual ha demostrado reducir el tiempo de rehabilitación, la recurrencia y los costos3,17,18,19.
En cuanto a los factores de riesgo presentes para desarrollar una infección, vimos al igual que en otras publicaciones un predominio de factores a nivel local en 2/3 de los casos. Los implantes fueron los principales implicados, estos favorecen la formación de biofilm, bloquean la respuesta inflamatoria y alteran las concentraciones de antimicrobianos a nivel local. Otro factor de riesgo local presente en 8% de los pacientes fue la presencia de una fractura expuesta en curso. A nivel sistémico la diabetes y el hábito tabáquico fueron los principales factores identificados, desconocemos si hubo consumo de otras drogas, ya que este antecedente no se buscó específicamente. Estos datos marcan la importancia que tiene una adecuada valoración preoperatoria, la cual permite identificar y tratar precozmente aquellos factores de riesgo modificables, impactando de forma positiva en el pronóstico del paciente 20,21,22,23,24.
Presentación clínica y diagnósticos
En cuanto a la presentación clínica de las infecciones destacamos que hubo un predominio de cuadro evolucionados, con escasa repercusión sistémica, probablemente esto sea consecuencia de que nuestro centro funciona recibiendo pacientes complejos de todo el territorio Nacional y carece de unidad de cuidados intensivos, lo cual limita el ingreso de pacientes graves o con cierta inestabilidad clínica.
Las infecciones agudas asistidas se manifestaron con una intensa respuesta inflamatoria local y sistémica lo cual llevo a un rápido inicio de la cobertura con antimicrobianos.
Como adelantamos previamente las infecciones crónicas se manifestaron principalmente con signos locales; fístulas y dolor. Es importante destacar que en condiciones de estabilidad clínica se puede diferir el inicio de los antimicrobianos hasta la toma de cultivos microbiológicos sin poner en riesgo al paciente. Esta simple medida logra un mayor rendimiento de las muestras impactando positivamente en el pronóstico del paciente1,2.
En cuanto a los diagnósticos, nuestros datos siguen la tendencia mundial, un aumento sostenido de infecciones complejas asociadas a implantes (tabla 2). La patología más frecuente en 52% de los casos fue la infección relacionada a fractura, 73% de ellas tenía material de osteosíntesis. Si bien sabemos que 8% de las fracturas expuestas ingresadas al momento del estudio se infectaron, desconocemos cual fue el mecanismo inicial de todas las fracturas infectadas analizadas, ya que ese dato no fue recolectado de manera sistemática. En cuanto a las fracturas expuestas que se infectaron, 73% fueron graves (Gustilo-Anderson), con extenso compromiso óseo y defecto de cobertura de piel y partes blandas, principalmente aquellas localizadas en los miembros inferiores.
Es importante mencionar que asistimos 2 casos de prótesis tumoral infectadas, esto refleja el aumento progresivo de tratamientos intervencionista en pacientes con patología oncológica donde la complicación infecciosa es más frecuente.
Dentro de las herramientas que contamos para el diagnóstico de infección destacamos la importancia de la proteína C reactiva, es un criterio diagnóstico menor, de fácil acceso y bajo costo. En nuestra serie fue positiva en 8 de cada 10 determinaciones. Otro estudio de gran utilidad es la dosificación de esterasa leucocitaria en líquido articular, tiene una sensibilidad del 80% y un valor predictivo negativo de 98%, es de fácil acceso, bajo costo y con su resultado al pie de la cama del paciente. A pesar de estas características favorables no se solicitó en nuestra serie marcando la importancia de trabajar en un correcto algoritmo diagnóstico que incluya las técnica disponibles en el medio20.
Microbiología
Es importante comenzar el análisis microbiológico de las infecciones marcando que se confirmó la etiología en 80% de los ingresos. Este dato permite visualizar un problema, y es el alto porcentaje de tratamientos empíricos que tenemos, asociados a malos resultados terapéuticos y recurrencia del evento 25,27,28.
Los aislamientos microbiológicos fueron similares a otras series publicadas, con un predominio de cocos gram (+) en 54%, seguido de enterobacterias en 31% de los aislamientos.
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron; Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias, todos asociados a un peor pronóstico (tabla 3)1,29,30,31,32,33. A lo anteriormente expuesto debemos sumar la dificultad que enfrentamos en nuestro medio, con las escasas opciones terapéuticas que tenemos para consolidar el tratamiento de infecciones por bacterias mutirresistente. Una solución a esta problemática son los programas ambulatorios de tratamiento antimicrobiano parenteral, permiten reducir la estadía hospitalaria, el fracaso terapéutico y la recurrencia. Es necesario y urgente que nuestro país comience a desarrollar esta estrategia34,35,36,37,38.
Finalmente un punto que debemos aclarar con respecto a los aislamientos de Serratia sp, es que se presentaron en el contexto de un brote hospitalario por material contaminado. Contamos con la asesoría del Ministerio de Salud Publica para su estudio y control.
Tratamiento
Es importante marcar que 9 de cada 10 infecciones el tratamiento fue médico-quirúrgico, con drenaje del foco y antimicrobianos. Otra conducta terapéutica que cambia en pronóstico de los pacientes fue el retiro del implante en 1/3 de las cirugías, permitiendo reducir la duración de los antimicrobianos y las recaídas25,26.
Como ultimo punto de análisis destacamos el uso prolongado de antimicrobianos por vía parenteral muy por encima de la actual recomendación de 7 a 10 días, esto podría estar vinculado al alto número de infecciones causadas por microorganismos resistentes en nuestra serie 39-40.
Limitaciones
La principal limitación de nuestro estudio fue de diseño, en primer lugar existe un sesgo de selección de la población analizada, la cual se limitó solo a los casos asistidos por nuestro equipo, y en segundo lugar, por ser retrospectivo y de centro único no es posible extrapolar los hallazgos a otros centros de asistencia.
Sin olvidar las limitaciones metodológicas mencionadas previamente destacamos la importancia que tiene esta investigación ya que permite comenzar a visibilizar la realidad de la infección osteo-articular en nuestro país.
Conclusión
La patología mas frecuente en 2 de cada 3 ingresos fue la infección de fracturas y la asociada a material implantado. A la complejidad habitual del tratamiento quirúrgico y antimicrobiano de esta patología se le suma que 3 de cada 10 microorganismos aislados fueron resistentes.
Tabla 2: Diagnósticos de los pacientes asistidos con infección osteo-articular en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología en el período de estudio 01/01/2020 a 31/12/2020.
Figura 1: Síntomas y signos de los pacientes asistidos con infección osteo-articular en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología en el período de estudio 01/01/2020 a 31/12/2020.
Tabla 3: Microorganismos identificados en las infecciones osteo-articulares de pacientes asistidos en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología en el período de estudio 01/01/2020 a 31/12/2020.
Tabla 4: Perfil de sensibilidad antimicrobiano de cocos gram positivos en infecciones osteo-articular de pacientes con infección osteo-articular en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología en el período de estudio 01/01/2020 a 31/12/2020.
Hubo aislamientos en los que no se informó la sensibilidad a alguno de los antibióticos de la tabla.
