Introducción

A pesar de los avances en el screening poblacional del quiste hidatídico, y los esfuerzos a nivel de salud pública, en Uruguay esta zoonosis continúa siendo una patología con incidencia alta. Se ha logrado una disminución en la transmisibilidad, y un diagnóstico precoz con campañas educacionales, y la realización de ecografías abdominales a contactos epidemiológicos. Uruguay presenta un índice de 20 por 100.000 habitantes¹ cifra que aumenta a 78 por 100.000 habitantes si se considera el interior del país únicamente. Esto lleva a un importante impacto a nivel económico. Actualmente se considera una enfermedad de carácter endémico.

La hidatidosis de partes blandas es infrecuente. Su incidencia se estima en 0,5% a 5,3%^2,3.

Dentro de esta localización inusual de la hidatidosis, la muscular representa entre el 55% al 83%.

La asociación con otro quiste hidatídico en otra localización oscila entre 7,7% y 40%³.

El objetivo de esta publicación es presentar un caso clínico de un paciente portador de una compresión medular producto de una equinococosis muscular lumbar complicada, hecho extremadamente infrecuente.

Caso clínico

Hombre de 59 años. Procedente de medio rural. Sin antecedentes familiares de quiste hidático, ni contactos epidemiológicos de relevancia.

Consulta por dolor lumbar de 2 meses de evolución irradiado en cinturón al abdomen superior. Parestesias sin territorio definido, déficit motor a nivel de miembros inferiores (MMII) que impiden la marcha. Sin compromiso esfinteriano.

Buen estado general. En región posterior de tronco, desde T2 hasta L1, tumoración en línea media de 12 cm de longitud por 4 cm de ancho, lateralizada a derecha a nivel paravertebral, firme, indolora, sin elementos fluxivos.

Neuromuscular: nivel sensitivo en el tronco en los dermatomas T6-T8. Fasciculaciones en MMII. Paraparesia bilateral en MMII.

Hiperreflexia rotuliana y aquiliana bilateral. Hipoestesia sin territorio definido en ambos MMII. Babinsky bilateral.

Con diagnóstico clínico de síndrome medular parcial incompleto, se solicita imagenología.

Tomografía computada (TC) e imagen por resonancia magnética (IRM) de raquis dorsolumbar (figura 1) y (figura 2): extensa tumoración quística, extendida desde T2 hasta L1. Parece tener continuidad con un sector de aspecto sólido que ingresa al canal raquídeo por el neuroforamen T7-T8 a derecha y produce compresión a dicho nivel. Hígado y pulmones sin lesiones.

Figura 1: TC. Tumoración de partes blandas paravertebral. 

Figura 2: IRM: Se evidencia compresión extrínseca médula espinal. 

Se valora en conjunto con equipo de neurocirugía. Se decide realizar cirugía de la que destacamos: incisión longitudinal amplia en gotera paravertebral. Se realiza quistoadventicectomía parcial abierta, miectomía parcial de los músculos erectores (figura 3) y (figura 4), descompresión medular mediante hemilaminectomía derecha T7 con quistectomía intrarraquídea. Envío de pieza a anatomía patológica (figura 5).

Figura 3: Incisión paravertebral amplia. Exposición del quiste hidático. Se coloca NaCl al 33%. 

Figura 4: Visualización de la adventicia luego de extracción de vesículas hijas. 

Figura 5: Pieza de resección. 

Buena evolución en el postoperatorio. Franca mejoría de déficit motor y sensitivo. Control a los 8 meses sin evidencia de recidivas.

Discusión

Los sitios más frecuentes de hidatidosis son hígado (75%), pulmones (15%) cerebro (2%-4%) tracto genitourinario (2%-3%). La afectación espinal se produce en menos del 1%⁴.

Se reconocen dos formas de etiopatogenia de la hidatidosis de partes blandas: una primaria, más frecuente, originada por el desarrollo de un embrión hexacanto que es vehiculizado por vía arterial sorteando los filtros hepático y pulmonar, y la secundaria, originada por la evolución vesicular de los elementos fértiles de una hidátide primitiva.

La hidatidosis espinal se clasifica en cinco grupos:

Bottaro en el año 1899 en Uruguay hace referencia al tema por primera vez, reportando un caso cuya topografía correspondía al músculo braquial anterior⁵. A nivel muscular habitualmente se ve comprometido un músculo o un grupo muscular, siendo excepcional la afectación en forma sincrónica en diferentes topografías. Dicha localización constituye un tejido hostil para el parásito, dado su constante contracción y su riqueza en ácido láctico, agresivo para el parásito. El músculo tiende a encapsular y limitar su crecimiento. Dentro de los posibles músculos afectados, predominan la musculatura esquelética axial, y a nivel de los miembros.

Según el desarrollo del quiste en vinculación con el músculo, pueden ser clasificados en intra, inter o perimusculares.

La presentación clínica es inespecífica y variable de acuerdo a su topografía. La tumoración es el signo habitual en las formas superficiales, como en nuestro paciente, en tanto que el dolor atípico e inespecífico es frecuente en las formas profundas.

Los síntomas de compresión no son habituales, pero es una de las posibles complicaciones como en el paciente presentado. Se descartaron otros quistes de localización visceral, cuya frecuencia oscila entre 7,7% a 40%⁴.

Lo más frecuente en las compresiones medulares por hidatidosis, es la invasión del canal medular directamente a partir de una hidatidosis vertebral.

Raut⁶ describe un caso de hidatidosis costal, arco posterior con invasión del neuroforamen, y compromiso secundario vértebro-medular.

El caso expuesto tiene la particularidad de que la compresión medular fue secundaria a hidatidosis muscular lumbar que penetró por el neuroforamen luego de general lisis del mismo y en el cuello del arco costal por mecanismo compresivo.

De la revisión efectuada se verifica que el diagnóstico preoperatorio pocas veces es realizado y solo la sospecha clínica del cirujano ante una tumoración de partes blandas suele revertir dicha situación. La ecografía de partes blandas es un estudio con alto rendimiento, a solicitar en primera instancia frente a una tumoración, pero la mayoría de las veces no será concluyente⁷.

Actualmente los procedimientos imagenológicos como la TC y IRM permiten confirmar la etiología hidatídica con alta sensibilidad, diferenciándose de otras lesiones quísticas no parasitarias⁷. El hallazgo más característico es un quiste multivesicular, con membrana desprendida, y en la resonancia los bordes característicamente son de baja señal en la secuencia potenciada en T2^7,8.

El tratamiento de la enfermedad hidatídica persiste controversial. Esto dependerá del estado del parásito, la presencia de síntomas, y si este se encuentra complicado o no. En el caso presentado, el tratamiento quirúrgico se impone dada la sintomatología neurológica.

El tratamiento médico neadyuvante es indicado en base a antiparasitarios (albendazol 10 mg/kg peso por día) cuidando y pesquisando la aparición de los efectos adversos que llevarán a su suspensión como ser: leucopenia, lesión hepatocítica⁹.

El tratamiento quirúrgico, irá dirigido a erradicar el parásito, evitar la recidiva, y disminuir la morbimortalidad.

Para su tratamiento se dispone de varios procedimientos quirúrgicos, cuya indicación persiste controversial. La quistectomía total, es el tratamiento quirúrgico posible en un alto porcentaje de los casos, aunque debe realizarse un cuidadoso manejo intraoperatorio para evitar una rotura del quiste, con consiguiente siembra, posibilidad de recidiva local, anafilaxia, etcétera.

Otra opción consiste en realizar quistoadventicectomia parcial, en los casos donde el riesgo de lesión de estructuras nobles por íntimo contacto es alto, como en el caso antes expuesto, debido al contacto que presentaba con la duramadre¹⁰.

Conclusiones

Aún con los avances en el screening poblacional del quiste hidatídico, y los esfuerzos a nivel de salud pública, en Uruguay esta zoonosis continúa siendo una patología con incidencia alta, así como un importante problema de salud pública.

La forma de presentación del paciente expuesto es excepcional: complicación mecánica producto de una compresión medular secundaria a un quiste hidatídico muscular lumbar, lo que motiva a su publicación.