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Introducción
Los primeros casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causados por el virus del síndrome respiratorio agudo severo tipo-2 (Severe Acute Respiratory Sindrome Coronavirus, SARS-CoV-2) fueron registrados en China finalizando diciembre del 2019. Fue declarada pandemia el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. En el territorio nacional los primeros casos de COVID-19 se documentaron a finales de febrero de 2020, y el 13 de marzo de 2020 fue decretada la emergencia sanitaria. Hasta el 13 de diciembre se habían registrado 9.708 casos positivos2. La pandemia ha tenido repercusiones intrínsecas y extrínsecas. Las repercusiones intrínsecas son aquellas propias de la infección viral, vinculadas al algoritmo diagnóstico y manejo terapéutico de estos pacientes. Al decir repercusiones extrínsecas nos referimos al producto de las medidas sanitarias adoptadas por el gobierno con el objetivo de focalizar los recursos del sistema de salud para hacer frente a la pandemia, y evitar la exposición no esencial del paciente y equipo médico.
A nivel asistencial para los servicios quirúrgicos ha implicado la suspensión de la coordinación quirúrgica por patología benigna, y la suspensión o limitación de la consulta presencial en policlínica. Estos cambios son motivo de preocupación a nivel mundial para las generaciones de residentes en formación, por sus consecuencias en el proceso de aprendizaje, que si bien alcanzan otros aspectos que exceden la práctica quirúrgica, ésta no deja de ser un pilar fundamental.
Objetivo
Cuantificar el impacto de la pandemia COVID-19 en la formación del residente de cirugía general en la Clínica Quirúrgica B (Facultad de Medicina - Udelar), tanto en el Hospital de Clínicas como en el Hospital Español a través de su Unidad Docente Asistencial (UDA). Fue medido indirectamente a través del volumen quirúrgico y el volumen asistencial en sala y policlínica.
Materiales y métodos
Es un estudio observacional, retrospectivo y analítico. Incluyó los residentes de cirugía general que desempeñaron su cargo durante la pandemia COVID-19 en el período comprendido entre el 13/03/2020 y el 13/12/2020 en la Clínica Quirúrgica B del Hospital de Clínicas.
Análisis global
Se registró el volumen asistencial del servicio Clínica Quirúrgica B (Facultad de medicina, Udelar), tanto en el Hospital de Clínicas como en el Hospital Español a través de su Unidad Docente Asistencial (UDA) durante los períodos desde el 13/03/20 al 13/12/20 (período pandémico), y desde el 13/03/2019 al 13/12/2019 (período prepandemia). Las variables analizadas fueron: número de cirugías de coordinación y de urgencia, pacientes dados de alta del servicio, y pacientes asistidos en policlínica. Los datos del Hospital de Clínicas fueron extraídos del programa Gestión Salud, los del Hospital Español del programa Geo Salud. La información sobre las altas otorgadas fue extraída de un registro prospectivo y propio de la en la Clínica Quirúrgica B.
Análisis individual
Se registró el volumen quirúrgico de cada residente como cirujano principal y como ayudante. Dado que en el servicio no cuenta con ingreso de residente todos los años, los datos de los residentes de primer y cuarto año del 2020 fueron comparados con los del residente de primer y cuarto año del 2018. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Microsoft Office Excel® 2016 de Microsoft Corporation®. El estadístico utilizado fue el test de X 2 (α < 0.05).
Resultados
El análisis estadístico realizado entre ambos grupos (participación de residentes pre pandemia vs residentes pandemia, en cirugías de coordinación y urgencia, y volumen asistencial en policlínica y sala se resume en la (tabla 1). La diferencia fue estadísticamente significativa para la participación de los residentes como cirujanos en la coordinación, así como para el volumen de pacientes asistidos en sala y en policlínica (valor p < 0,05).
Análisis global
El análisis comparativo global en cuanto a volumen quirúrgico de coordinación y asistencial en sala y policlínica se resume en la (figura 1). El volumen de pacientes operados de coordinación en el Hospital de Clínicas durante el período pandémico fue igual al período prepandemia. Se operaron 84 pacientes de coordinación. En cambio, en el Hospital Español hubo una baja significativa de pacientes operados de coordinación (292 vs. 42), lo que representó una disminución de 86% en las cirugías de coordinación. El volumen de pacientes ingresados en piso en el Hospital de Clínicas fue similar en ambos períodos (273 vs. 270), al igual que el volumen asistido en policlínica (656 vs. 616). Todas las consultas fueron presenciales. En el Hospital Español hubo una baja significativa en el volumen de pacientes asistidos en piso (225 vs. 62), lo que representó una disminución de 73%. La mayor diferencia se registró en el volumen de pacientes asistidos en policlínica, que disminuyó un 87% (1.304 vs. 169).
Análisis individual
Todos los residentes participaron en un menor número de cirugías en la coordinación y en la urgencia. La distribución varió en relación al año de residencia cursado. Los resultados se resumen en la (figura 2).
El residente de primer año participó en la coordinación en un 68% menos de cirugías, como cirujano (109 vs. 35) y ayudante (162 vs. 53). En la urgencia participó como cirujano en un 40% menos de cirugías (51 vs. 31). Como ayudante la diferencia fue menor (58 vs. 55, - 6%). El residente de tercer año participó en la coordinación en un 62% menos de cirugías como cirujano (105 vs. 40), y en un 57% menos como ayudante (157 vs. 67). En la urgencia, participó en similar número de cirugías tanto como cirujano (64 vs. 62) como ayudante (57 vs. 67). El residente de cuarto año participó en la coordinación en un 11% menos de cirugías como cirujano (33 vs. 29), y en un 83% menos como ayudante (63 vs. 11). En la urgencia la diferencia fue menor, participando como cirujano en un 29% menos de cirugías (58 vs. 41) y como ayudante en un 6% menos (63 vs. 59).
Discusión
A nivel mundial, la pandemia determinó una disminución significativa en el volumen de cirugías electivas3, existiendo preocupación en los residentes quirúrgicos por el posible detrimento de su formación4-6. Al igual que en Uruguay, otros países optaron por destinar centros de internación exclusivos para los pacientes infectados con SARS-CoV-2, limitando la formación quirúrgica de los residentes y docentes que actúan en esos centros. Al desplazar la población quirúrgica hacia otros hospitales, se vieron resentidas las oportunidades de formación de aquellos residentes cuyos centros se han convertido en lugares específicos para el tratamiento de la infección7.
La disminución de la cantidad de pacientes operados de coordinación era esperable. La suspensión de la coordinación en el Hospital Español constituyó el 100% de la disminución de cirugías de coordinación en el servicio. Esto se explica dado que el 24 de marzo de 2020 el Hospital Español fue declarado hospital de referencia para el tratamiento exclusivo de pacientes con COVID-19. En el Hospital de Clínicas se operó igual número de pacientes respecto al año anterior. Con respecto a la actividad en sala y policlínicas, mientras que en el Hospital Español hubo una baja significativa, el número de pacientes asistidos en piso y en policlínica en el Hospital de Clínicas fue similar en ambos años. Todas las consultas en policlínica fueron presenciales.
Para los residentes, el mayor impacto fue en la participación de cirugías de coordinación, siendo menores las diferencias en la cirugía de urgencia. Esto concuerda con el trabajo realizado por Ruso y colaboradores en el Hospital Maciel, donde se observó una caída de la productividad quirúrgica global (incluyendo cirugía general y especialidades) de un 57% en la cirugía de coordinación, mientras que la urgencia se mantuvo casi sin cambios8.
El mayor impacto en cuanto a volumen de pacientes operados tanto de coordinación como de urgencia fue para el residente de primer año. Esta disminución puede adjudicarse principalmente a la suspensión de las cirugías de coordinación por patología benigna, la cual constituye la base de la formación práctica quirúrgica en los primeros años.
En el período analizado no fueron suspendidas cirugías de coordinación cuyo motivo fuera falta de equipo quirúrgico certificado por SARS-CoV-2, tampoco fueron operados de coordinación, ni de urgencia, pacientes SARS-CoV-2 positivos.
Si bien puede existir cierta variabilidad individual en las destrezas, esta situación conlleva a una curva de aprendizaje más lenta. La disminución en el volumen de cirugías de urgencia podría explicarse por la consulta más tardía de pacientes, con cuadros más avanzados y graves, de resorte del residente avanzado o cirujano experiente. Asimismo, frente a la necesidad de acortar los tiempos quirúrgicos y minimizar la exposición del equipo de salud en block, se propuso que la cirugía fuera llevada a cabo por el menor número de personas posible y además fuera liderada por el cirujano más avezado9.
Para el residente de tercer año la diferencia de volumen de pacientes operados de coordinación fue similar al residente de primer año, sin embargo no hubo diferencias importantes en el volumen de pacientes operados de urgencia (3%).
En el análisis individual, el residente de cuarto año fue el que presentó menor diferencia entre ambos períodos. Además, hay una inversión respecto a la cirugía de coordinación y de urgencia. Participó como cirujano en 11% menos de cirugías de coordinación, y un 29% menos en la urgencia. Esto podría explicarse por la continuidad de la coordinación de cirugías por patología oncológica, en la que participa el residente avanzado. Hallazgos similares fueron registrados en el trabajo de Gutiérrez y colaboradores en el mismo período pandémico10. Para el residente de primer año hubo una caída del 100% en la participación de cirugías de coordinación parietal benigna, y a diferencia de residentes de primer año fuera del período pandémico, no participó en colecistectomías laparoscópicas.
Han sido publicadas experiencias de reestructuración de los programas de enseñanza quirúrgicos a fin de mitigar el efecto de la pandemia en la formación del residente. En ellas predomina la actividad virtual en plataformas multimedia, la exposición de casos clínicos y videos quirúrgicos a cargo del staff del servicio, así como instancias con dispositivos de simulación laparoscópica.
Más allá de lo desalentador de las cifras, es esperanzador el manejo del concepto propuesto por algunos autores de era “post COVID-19” en el que los servicios quirúrgicos deban revisar los programas de entrenamiento en cirugía para compensar los retrasos, con aumento considerable en la experiencia quirúrgica disponible para los residentes (4,7. Cabe aclarar que durante el período pandémico ha habido un notorio aumento de actividades virtuales, en formato de casos clínicos, seminarios y conferencias. Muchas de ellas con acceso libre, por lo que la actividad teórica de los profesionales mencionados no tendría que verse afectada.
La destreza técnica adquirida durante la práctica sistemática de la especialidad no es característica exclusiva para llegar a ser un “buen cirujano”, esta habilidad debe balancearse con otras tales como el conocimiento, la buena educación y un criterio adecuado a las circunstancias del paciente y el entorno que rodean al acto médico quirúrgico; la relación médico paciente y con los colegas también son variables a tener en cuenta durante la formación y el desarrollo de la disciplina11. Igualmente hay que tener en cuenta que la disminución significativa del contacto con el paciente durante la residencia no solo va en detrimento de la formación técnica, sino también de todos los aspectos señalados.
Conclusión
Si bien la formación del residente quirúrgico alcanza otros aspectos que exceden la práctica quirúrgica, esta no deja de ser un pilar fundamental. Este trabajo demostró una disminución significativa en el volumen quirúrgico asistencial del residente de cirugía general, la cual afectó principalmente al residente de 1er año. Por lo que, si se prolongan las medidas sanitarias dispuestas por el gobierno, sería sustancial evaluar la necesidad de proyectar objetivos y planificar instancias alternativas de aprendizaje.
