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Introducción
La enfermedad traumática constituye un problema de salud mundial. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) unos 5,8 millones de personas mueren cada año como resultado de traumatismos1,2. Los traumatismos afectan a todos los grupos de edad, teniendo especial relevancia en las personas jóvenes (menores de 35 años), donde constituye la primera causa de muerte y discapacidad3,4. A pesar del progreso en la asistencia de este tipo de pacientes en los últimos 20 a 30 años, dicha mortalidad continúa aumentando, transformando al trauma en una enfermedad pandémica en la actualidad5.
Las dos principales causas de muerte por trauma son la injuria encefálica y el sangrado. La hemorragia representa el 30%-40% de todas las muertes relacionadas al trauma y constituye la primera causa de muerte potencialmente evitable, tanto en el ámbito civil como militar5,6.
En las dos últimas décadas se ha reconocido una situación patológica asociada al trauma y a la hemorragia, que no se refiere a la hemorragia provocada por el trauma directo per se, pero que complica la evolución de estos pacientes y se ha denominado coagulopatía asociada (CAT) o coagulopatía traumática7. Constituye una complicación grave, multifactorial, de diagnóstico operacional controversial, y que juega un rol muy importante en el desarrollo del sangrado grave. Aparece en la tercera parte de los pacientes con trauma grave, y se asocia al desarrollo de disfunción multiorgánica y aumento de la mortalidad. Conocer sus características es esencial para realizar un manejo adecuado y lograr un mejor pronóstico5,6,8.
El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de la CAT, los factores asociados a su desarrollo, así como la asociación de la CAT con el pronóstico, en una serie de pacientes con trauma grave ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro hospital.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio prospectivo observacional de todos los pacientes ingresados consecutivamente con diagnóstico de trauma grave a la UCI de nuestro hospital, desde marzo de 2019 a marzo de 2020. Se trata de una UCI polivalente de 26 camas de un hospital de nivel 1 de trauma del sector asistencial público de nuestro país.
Se excluyeron pacientes menores de 18 años, mujeres embarazadas y pacientes que recibían anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.
Las variables consignadas fueron: edad, sexo, score fisiológico de severidad: Simplified Acute Physiologic Score 3 (SAPS 3), score anatómico de gravedad: Injury Severity Score (ISS), mecanismo y localización anatómica de las lesiones traumáticas, complicaciones, disfunción multiorgánica (DOM), reposición de fluidos y derivados sanguíneos, duración de estadía en la UCI, así como mortalidad al alta de UCI9,10. La disfunción de órganos fue evaluada mediante el score Sequential Organ Failure Assesment (SOFA), considerándose disfunción un puntaje de 3 o 4 para cada órgano11. Los análisis de laboratorio se realizaron en todos los pacientes al ingreso al hospital, así como a las 24 h, 48 h y 72 h.
Se definió CAT en base a los parámetros clásicos de laboratorio, por la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: International Normalized Ratio (INR) mayor a 1,3, recuento plaquetario menor a 100.000/mm3, y/o tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) mayor a 38 segundos12-15.
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital. Se obtuvo el consentimiento informado por parte de los familiares de los pacientes incluidos.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo para la distribución de frecuencias absolutas y relativas de las variables estudiadas. En las variables cuantitativas se calcularon medidas descriptivas tales como la media y el desvío estándar (DE). Para el análisis de asociación de variables categóricas se realizó el test de chi cuadrado o test exacto de Fisher cuando correspondía y para la comparación de medias entre grupos se aplicó una prueba de t para grupos independientes. Se consideró como estadísticamente significativo un valor p<0,05. Los criterios utilizados para el análisis multivariado de la CAT fueron incluir las variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis univariado. Se utilizó un modelo de regresión logística binaria. El procesamiento estadístico se realizó en el programa Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics) versión 23.0.
Resultados
Se estudiaron 103 pacientes, con una media ± DE de edad de 33 ± 15 años y predominio de sexo masculino (89%). Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la (tabla 1).
Cuarenta y dos pacientes presentaron CAT, lo que representa una incidencia de 40,8%. La CAT se presentó en 33 pacientes al ingreso hospitalario (78,5%) y en 9 (21,5%) en la evolución.
En la (figura 1) se grafica la evolución de algunos parámetros de laboratorio de los pacientes con y sin coagulopatía. La media del INR se mantuvo más elevada en forma significativa en los pacientes con CAT, comparada con los que no presentaron CAT durante las primeras 72 horas (p<0,0001). Lo mismo ocurrió con el recuento de plaquetas (p<0,001). La media de aPTT fue estadísticamente mayor en los pacientes con CAT en relación a aquellos que no presentaron CAT solamente al momento del ingreso hospitalario, no observándose diferencias significativas luego de las 24 h. Lo mismo ocurrió con los valores de lactatemia.
Figura 1: Evolución de los parámetros de laboratorio. Se muestran los parámetros convencionales de la coagulación y lactatemia. (* p <0,05 entre la media de los pacientes con y sin CAT)
En la (tabla 2) se resumen los factores asociados a CAT. De las variables estudiadas, las siguientes se asociaron significativamente a CAT en el estudio univariado: score de SAPS 3 e ISS, mecanismo penetrante de trauma, CAT+, shock, hiperlactatemia, acidosis, transfusión masiva, sangrado significativo y disfunción multiorgánica (DOM). En el estudio multivariado, solamente el trauma penetrante y la DOM se asociaron significativamente a CAT (tabla 3).
En cuanto al manejo terapéutico: 83,5% de nuestros pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva, 67% fueron intervenidos quirúrgicamente y 46,6% recibieron vasopresores. Cuatro pacientes (3,9%) recibieron reposición masiva de hemocomponentes de acuerdo a la definición operativa clásica16,17). Según el criterio más moderno denominado “critical administration threshold” (CAT+) desarrollado por Savage y colaboradores, 17 pacientes (16,5%) recibieron 3 o más unidades de glóbulos rojos en 1 h en las primeras 24 h18.
Las complicaciones más relevantes identificadas fueron: infecciones (52,4%), DOM (27,2%) e hipotermia (4,9%). No se encontraron episodios de tromboembolismo pulmonar, si bien dicha complicación no se buscó en forma sistemática en nuestros pacientes. Las infecciones fueron más frecuentes en los pacientes con CAT (67% vs 42%), lo cual fue estadísticamente significativo (p=0,016).
La mortalidad de nuestra serie de pacientes fue 9,7% (10/103). Las causas de muerte se distribuyeron de la siguiente manera: sepsis (30%), sangrado (20%), injuria neurológica (20%), distrés respiratorio (10%) y shock medular (10%). Dicha mortalidad fue mayor en los pacientes con CAT en relación a los que no presentaron coagulopatía (14,2% vs 6,5% respectivamente), si bien esto no fue estadísticamente significativo. Así mismo, la estadía en UCI fue mayor en los pacientes con CAT (15,8 ± 13,1 vs 13,5 ± 14,2), lo cual tampoco fue estadísticamente significativo.
Discusión
A pesar de los avances significativos en el manejo del trauma grave, la hemorragia continúa siendo un serio problema en su manejo clínico, siendo la causa más frecuente de muerte prevenible en la etapa postraumática aguda18,19. En este contexto, la CAT se ha identificado en los últimos años como una causa relevante de complicaciones y morbimortalidad en los pacientes traumatizados6,21-23. Varios estudios clínicos retrospectivos y prospectivos han resaltado su importancia22,24,25. La coagulopatía asociada a la injuria traumática ha sido reconocida como una condición primaria y multifactorial, en cuya patogenia confluyen una serie de factores como el sangrado, la hipoperfusión tisular, la activación de varias vías de la coagulación y fibrinólisis, el consumo de factores hemostáticos, así como la inflamación y la disfunción endotelial. A esto se suman factores vinculados al tratamiento instituido, como la hipotermia, acidosis, hipocalcemia y hemodilución6,26,27.
Nuestro estudio constituye el primer reporte publicado en nuestro medio sobre el tema. La CAT se presentó en el 40,8% de nuestros pacientes. De acuerdo a una revisión de Liu y Tian, la incidencia de CAT varía considerablemente entre las diferentes series (de 13% a 86%), lo cual se debe en gran parte a que existen más de 20 criterios diagnósticos distintos de CAT en función a los parámetros de laboratorio13. Más allá de estas variaciones, la mayoría de los autores concuerda que la CAT aparece en un tercio aproximadamente de los pacientes traumatizados con hemorragia6,14,15.
En nuestra cohorte de pacientes utilizamos los parámetros clásicos de laboratorio para valorar la CAT y definir la misma. Si bien los métodos viscoelásticos como la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría (ROTEM) permiten un análisis más detallado del sistema de la coagulación, dicha tecnología no está disponible aún en nuestro hospital28,29. Por este motivo, definimos operacionalmente la CAT mediante los métodos paraclínicos convencionales, tomando como referencia los umbrales reportados en estudios previos12,13.
Datos clínicos provenientes de estudios observacionales y metaanálisis han mostrado una serie de factores asociados a CAT15,29. Del estudio univariado, se destacan en nuestro estudio: la severidad de la injuria (definida por los scores SAPS 3 e ISS); el shock y la hipoperfusión tisular (descritos mediante el shock index y la hiperlactatemia); la acidosis; así como la transfusión masiva (definida tanto por el criterio clásico así como el CAT+)6,18. De acuerdo al estudio multivariado, solamente el mecanismo penetrante del trauma y la DOM se asociaron en forma independiente a la CAT, con un odds ratio (OR) de 3,1 (IC: 1,06-9,43) y 5,4 (IC: 1,69-17,39) respectivamente.
El TEC grave, definido por un score de GCS menor a 9, ha sido señalado en varios estudios como una condición asociada a CAT30-33. Si bien en nuestra serie el TEC grave fue más frecuente en los pacientes que presentaron coagulopatía que en los que no la presentaron (84,6% vs 72,7%), esta diferencia no alcanzó niveles de significancia estadística. Esto puede deberse a que se trata de un subgrupo con un número menor de pacientes y/o a la elevada incidencia de TEC grave en ambos grupos.
La mortalidad de nuestra serie de pacientes fue de 9,7%, lo cual es algo inferior a la mortalidad estandarizada de nuestra unidad para este tipo de pacientes y de acuerdo al nivel de severidad lesional. Esto puede reflejar un sesgo debido al relativo pequeño número de pacientes analizados. Así mismo, el pequeño número de pacientes fallecidos puede explicar la asociación no estadísticamente significativa de CAT con mortalidad en nuestra serie, si bien dicha coagulopatía fue más frecuente en los pacientes fallecidos comparado con los vivos (60% versus 38,7%), hecho que ha sido referido en varios estudios2,6,15.
El presente trabajo presenta algunas limitaciones. Una es el pequeño número de pacientes, si bien es un número importante para nuestro medio. Otra limitante es la no disponibilidad de métodos viscoelásticos para el análisis de la coagulopatía, como ya fue analizado. Otro elemento limitante, también ya analizado, es la baja mortalidad de nuestra serie, que puede tener implicancias en no encontrar asociación estadísticamente significativa de la misma con la CAT.
Conclusiones
Presentamos el primer estudio sobre CAT en nuestro medio. La misma mostró una incidencia elevada en la población estudiada, presentándose en la mayoría de los pacientes al momento del ingreso. Encontramos factores de riesgo que se asociaron con CAT como la severidad de la injuria, el shock, la hipoperfusión tisular y la transfusión masiva. El trauma penetrante y la disfunción multiorgánica son variables que se asociaron a dicha coagulopatía en el análisis multivariado. En la práctica clínica, la consideración de estos factores puede permitir la identificación precoz y la estratificación de la coagulopatía en los pacientes traumatizados graves, contribuyendo a un mejor manejo de este tipo de pacientes.
