Introducción

Durante la emergencia sanitaria en la asistencia anestésico-quirúrgica¹ decretada en el año 2010, se desarrolló un método estadístico que permitió estimar las necesidades de anestesiólogos en el país, el cual fue una herramienta diagnóstica de gran utilidad². De su análisis surgió la necesidad de realizar una proyección en el tiempo, para lo que los Departamentos de Métodos Cuantitativos y de Anestesiología de la Facultad de Medicina (UdelaR) propusieron un modelo de simulación que permitió, con los datos disponibles, valorar las tendencias en el tiempo y establecer escenarios posibles en un intervalo de tiempo dado³. En base a esto se sugirió cuál sería la trayectoria esperada y la mejor forma de cubrir la brecha en el mínimo tiempo posible, proyectando un incremento en la actividad quirúrgica. La conclusión fue que para los escenarios esperables en nuestro sistema de salud sería posible cerrar la brecha en el 2015. Sin embargo, contemplando el crecimiento de los procedimientos quirúrgicos, las necesidades de recursos humanos en anestesiología se aproximarían a 12,7 anestesiólogos cada 100.000 habitantes para el año 2025.

Un aspecto esencial en el potencial impacto que pueden tener estos modelos se basa en su seguimiento y auditoría lo cual permite modificarlo frente a situaciones cambiantes tanto en aspectos demográficos como en políticas de salud^4,5. Sin embargo quedó en evidencia que aún modelos de relativa baja complejidad estructural, con número acotado de variables, implican un desafío en cuanto a disponibilidad de información de calidad para desarrollarlos y evaluarlos. Estas limitaciones hacen difícil evaluar el modelo en sí mismo, no obstante, el detenernos en un año específico y desde éste valorar si las proyecciones realizadas reprodujeron aproximadamente la realidad para ese año específico y para una serie de parámetros y supuestos, puede ser un aporte adicional al momento de diseñar estas políticas.

El objetivo del presente estudio fue comparar la oferta de anestesiólogos en el 2020 con la proyectada por modelo de simulación en el año 2011.

Métodos

Resultados

En la (tabla 1) se muestran los resultados en cuanto a las características del grupo estudiado. De acuerdo a las proyecciones del Instituto Nacional de Estadísticas⁶ en 2020 la población de Uruguay ascendió a 3.530.912 habitantes. La tasa de médicos con diferentes grados de competencias en anestesiología fue de 14,2/100.000 habitantes y con título otorgado por la Escuela de Graduados 12/100.000 habitantes. Considerando la población de Montevideo y su área metropolitana de 1.764.745, la tasa de anestesiólogos para Montevideo fue de 21,8/100.000 habitantes contra 7/100.000 en el resto del país.

Tabla 1: Características de la población estudiada 

En la (tabla 2) se muestra la distribución según sexo y radicación de acuerdo con la edad. El 76,8% del total de los anestesiólogos se encuentran radicados en Montevideo. En el interior del país predominan hombres y mayores de 61 años. No hubo diferencia significativa en la proporción de hombres (42,3% vs 45,7%) ni de mujeres (57,7% vs 54,3%) en Montevideo e interior del país respectivamente.

Tabla 2: Distribución por sexo y radicación según edad. 

En la (tabla 3) se muestran los cupos anuales fijados por la Comisión Honoraria de Residencias Médicas. Varió desde un valor máximo de 32, el año en que se decretó la emergencia sanitaria, a 12 en los años 2019 y 2018, con un promedio de 18 en el período estudiado. De acuerdo con los datos disponibles en la Escuela de Graduados, en el período correspondiente a 2000-2010 el promedio fue de 12 cupos, por lo que corresponde a un incremento del 50%.

Tabla 3: Número de ingresos de nuevos residentes por año. 

Durante el período 2004-2007 se registraron 40 solicitudes de intención de emigrar⁷, mientras que entre el 2010-2020 fueron postulados a nuestro Departamento por parte de la Escuela de Graduados 11 solicitudes de reválida. Cinco de ellas accedieron al título habilitante como médicos anestesiólogos, cinco están en condiciones de presentarse a la prueba final y uno no completó el proceso.

En la (tabla 4) se muestran los procedimientos realizados durante el período 2014-2019 en ASSE donde se registró un aumento del 17,5% de los que requieren la presencia de un anestesiólogo.

Tabla 4: Número de procedimientos quirúrgicos con anestesista por año en ASSE. 

Discusión

El modelo de simulación³ permitió proyectar la oferta, la relación demanda/necesidad y los equilibrios y desequilibrios entre ambas, a partir de una serie de parámetros y condiciones que determinaron ciertas trayectorias para los distintos escenarios considerados. El aporte de los distintos escenarios fue servir de insumo para comprender la dinámica bajo diferentes condiciones y posteriormente, en función de una trayectoria esperada, tomar decisiones acerca de los parámetros sobre los que se podía incidir. Con la información del total de anestesiólogos para 2020 se evidenció que la oferta fue aproximadamente la que se proyectó en los escenarios considerados. Lo importante no fue que la realidad se aproximó a lo que se proyectó como resultado en sí mismo, sino como la síntesis de la comprensión de un problema complejo, para el que se simularon distintas trayectorias a través de un modelo, sujeto a ciertas restricciones, seguidas de medidas concretas sobre ciertos parámetros, en función de un objetivo al cual aproximarse.

Para 2020 se proyectaron, en el escenario 1 (20 plazas anuales de formación) un total de 419 anestesiólogos titulados, mientras que en el escenario 2 (reducción progresiva de nuevas plazas de formación) se proyectaron 392. El número actual correspondió a 422 anestesiólogos titulados y 501 en total. Esta diferencia relativa puede ser explicada, en primer lugar, porque los llamados a nuevos cargos de residentes de anestesiología presentaron variaciones respecto a los escenarios planteados. Las decisiones adoptadas estuvieron más próximas a las propuestas en el escenario 2, aunque la reducción progresiva del número de cargos fue menos acentuada, ya que se llamaron 18 cargos por año. El Departamento de Anestesiología sugirió mantener una política de plazas fijas ya que la brecha positiva generada tomaba en cuenta un incremento en la actividad anestésica³. No obstante, la decisión en cada llamado también depende de la posibilidad de financiación que ofrecen las instituciones a la Comisión Honoraria de Residencias Médicas. Nuestro país no es ajeno a lo que sucede en otros medios. La disminución de anestesiólogos registrada en Estados Unidos durante los años 90 tuvo como causa principal un deterioro en la financiación de los nuevos cargos de formación⁸. En más de 70 instituciones durante el período 2000-2006 se constató una disminución continua del 5%. La medida que se propuso para revertir esta situación fue asegurar un apoyo institucional continuo para mantener financieramente solventes a los departamentos donde se forman recursos humanos en anestesiología⁹. En segundo lugar, hubo un cambio significativo en la tendencia migratoria que afectó tanto la oferta de profesionales como de recursos en formación. Mientras que en el período 2004-2007 se registraron 40 solicitudes de intención de emigrar, superando el número de títulos otorgados en ese período⁷, durante el período 2010-2020 no sólo se registró el retorno de un número considerable de profesionales (especialmente de Chile y España), sino que 11 anestesiólogos extranjeros solicitaron la reválida para ejercer en nuestro medio. En tercer lugar, estimamos una edad de retiro a los 67 años³. Por las características de nuestro sistema, un número importante de anestesiólogos se retiran sólo parcialmente a esa edad, situación que se da en otros medios y que deberá ser estudiada de otra forma para la estimación de recursos humanos⁴.

Un segundo hallazgo fue que, partiendo de una tasa de anestesiólogos titulados de 11,8 cada 100.000 habitantes (2011), la tasa actual es de 12. Estas cifras son comparables a otros medios como Reino Unido (10), Suiza (14,4), Francia (14,8)¹⁰ e Israel (10)¹¹. Mientras que nuestro análisis incluyó solamente anestesiólogos titulados, los países previamente mencionados incorporaron “administradores de anestesia” (residentes de anestesia, nurses anestesistas y médicos habilitados a realizar algún tipo de procedimientos). Por esta razón, hicimos adicionalmente el ejercicio de incorporar en la oferta del 2020 a los residentes de anestesiología, ya que participan activamente en la asistencia anestesiológica, especialmente en los servicios de ASSE. De esta forma, la tasa en Uruguay ascendió a 14,2/100.000 habitantes. Por otra parte, debe considerarse que las competencias en Uruguay están limitadas a la anestesiología mientras que en parte de los países antes mencionados la formación es común a la medicina intensiva⁵ y debe proveer recursos humanos para ambas especialidades. Alemania posee una tasa de anestesiólogos de 19,9/100.000 habitantes, pero sus competencias incluyen los servicios de emergencia prehospitalaria¹⁰.

Con respecto a la distribución demográfica, constatamos que persiste una importante centralización de los anestesiólogos en Montevideo (76,8%), similar a lo reportado en estudios anteriores¹². Analizando el número de anestesiólogos según población, podemos evidenciar una importante desigualdad en la distribución, contando Montevideo y el área metropolitana con 21 anestesiólogos cada 100.000 habitantes mientras que el interior dispone de 7/100.000. A esto debe sumarse un mayor porcentaje de anestesiólogos en las franjas etarias superiores.

Los estudios previos en anestesiología mostraron una tendencia a una mayor participación de las mujeres en la especialidad^3,12. En 2010, un 54% del total de los anestesiólogos fueron mujeres, siendo el porcentaje actual de 59%, el cual alcanza el 61,7% cuando se analiza el grupo etario entre 40 y 60 años. Estas cifras son superiores a otros países, donde los porcentajes se ubicaron en el entorno del 30%^5,11. Existen datos controversiales con respecto a la distribución del trabajo de acuerdo al género, en una misma revisión se señala por una parte que la proporción de mujeres que trabajan a tiempo completo es similar a la de los hombres, por otra, una encuesta muestra que sólo el 27% trabaja a tiempo completo⁵. Estos últimos datos son coincidentes con Schubert y colaboradores⁴, que señalan un predominio del trabajo parcial en las mujeres por lo que asumen una reducción del 10% en su contribución al trabajo en anestesiología.

Previo a 2010 las franjas etarias estaban distribuidas en tercios iguales, lo cual se consideró un llamado de atención ya que el tercio de mayor edad sería, por un lado, menos propenso a aumentar la carga laboral y, por otro, existía la posibilidad de retiro de un número importante de anestesiólogos en corto tiempo¹². El registro actual muestra un predominio significativo de los dos tercios de menor edad, que da cuenta de un perfil demográfico menos envejecido.

La demanda de anestesiólogos está fuertemente influenciada por el volumen de cirugías. Las horas necesarias para el ejercicio de la anestesiología se estimaron de acuerdo al número de cirugías propuestas que deberían haberse realizado durante 2010². De acuerdo con el registro actual, y considerando los servicios de ASSE, hubo un incremento del orden del 17% de los procedimientos que requieren anestesia entre los años 2014 y 2019. Esta cifra es comparable a la propuesta en nuestro estudio³ como probabilidad de aumento de estos requerimientos y fue extrapolada de otros medios¹⁰ donde se estimaba que sería del orden del 1,5% a 2% anual. Si bien es un dato esencial, sería necesario incorporar otros, como por ejemplo la relación de cirugías con internación y ambulatorias y cirugías en pacientes ancianos, que serían determinantes en cuanto a la estructura necesaria. De acuerdo con las cifras del INE⁶ el incremento de la población superior a los 65 años se acompañó de un aumento aún mayor de las cirugías en esta franja etaria, especialmente en las vinculadas al Fondo Nacional de Recursos¹³.

Existen importantes limitaciones en nuestro sistema de salud que deben ser consideradas. La principal refiere a la accesibilidad a información de calidad. Estos datos surgen de diferentes fuentes a las que se accede por diferentes vías y mediante un proceso artesanal y engorroso. Esto determina una importante dificultad para incorporar nuevos elementos necesarios para la planificación de recursos humanos. Schubert y colaboradores⁴, en una actualización de un estudio sobre recursos humanos en Estados Unidos (1993-2001), sugieren la incorporación de género y especialmente su distribución en el trabajo de anestesiología, edad de retiro y su impacto en el trabajo parcial, efecto de la participación de no médicos, producción quirúrgica y su característica (edad de los pacientes, cirugía ambulatoria/no ambulatoria) y distribución en el sector público/privado. Concluyen entonces que un análisis significativo de la fuerza laboral en anestesia debe basarse menos en datos históricos y más en información que refleje el entorno de atención médica en constante cambio. El Centre for Workforce Intelligence⁵ establece escenarios posibles, con una metodología dentro de la cual incorporan los sistemas dinámicos para el cálculo de la oferta/demanda de anestesiólogos. Con ello pretenden planificar a largo plazo la fuerza laboral, apoyar a quienes toman las decisiones y crear conciencia de los riesgos con respecto a las necesidades de recursos humanos. Sus conclusiones son aplicables a nuestro medio:

Una segunda limitación es la modalidad del trabajo en anestesiología. Existe una importante diversidad en cuanto a la forma de relacionamiento laboral, así como del modelo de trabajo que impide establecer escenarios más allá del número.

Conclusiones

El número de anestesiólogos para el 2020 se ajustó a lo esperado de acuerdo a las trayectorias planteadas y medidas adoptadas.

Se evidenció un crecimiento de la participación de mujeres en la especialidad y un mayor porcentaje de anestesiólogos en franjas etarias menores. Estos aspectos, junto a una persistente centralización de los recursos humanos en Montevideo y a una edad de retiro mayor a la propuesta son aspectos que deben ser incorporados en la planificación de los recursos humanos. Las principales limitaciones que hallamos fueron el acceso a información confiable que permita comparar con datos históricos e incorporar otras variables relevantes y así como la diversidad en la forma de trabajo de los anestesiólogos.

Una oferta insuficiente de anestesiólogos será causa fundamental de un deterioro significativo en cantidad y calidad de los recursos en la academia ya que se pierden espacios docentes y de investigación.

Un enfoque óptimo requeriría del establecimiento de metodologías rigurosas y de aplicación sistemática que permitan analizar la evolución de la fuerza de trabajo y proporcionar a quienes planifican y toman decisiones en salud, a quienes forman recursos humanos sanitarios, evidencia basada en proyecciones de oferta y demanda/necesidad para indicar la trayectoria del sistema bajo diferentes escenarios. Sería deseable evaluar el impacto de distintas intervenciones como el incremento de cupos de formación, tiempo de duración de la formación, variaciones en la edad de jubilación, carga horaria semanal, entre otros.

En la ley 19.301, referente al Sistema Nacional de Residencias Médicas¹⁴, se creó el Consejo Administrador Honorario que establece que el mismo fijará el número de cargos de Médicos Residentes así como la distribución cuantitativa de ellos. En tal sentido, es prioritario que dicho órgano cuente con metodologías aplicadas con rigor científico e información de calidad para tomar decisiones de manera informada.