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Introducción
El tabaquismo constituye la principal causa evitable de enfermedad y muerte a nivel nacional y global, constituyendo una verdadera pandemia1,2.
La mortalidad en Uruguay a causa de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco supera las 6.000 personas al año y ocasiona 98.965 años de vida perdidos, 8% ocurren por exposición a humo de segunda mano3.
La prevalencia de fumadores diarios en Uruguay, en la franja etaria comprendida entre 25 a 64 años, descendió de 32,7% a 24,9% entre los años 2006 y 2009, y actualmente a 20,4%5-10. En jóvenes, la 7ª Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en estudiantes de Enseñanza Media de 2016, realizada a adolescentes escolarizados entre 13 y 18 años, reveló que la experimentación con tabaco de los adolescentes uruguayos ocurre a los 14 años promedio. Luego de un descenso sostenido en el período 2003 a 2014, donde el tabaquismo en jóvenes pasó de 30,2% a 9,2%, el año 2016 marca un punto de inflexión ubicándose en 10,4%, siendo 9,5% en varones y 11,4% en mujeres. Este es el único tramo etario en que el consumo predomina en el sexo femenino11-13.
En 2003 la Organización Mundial de la Salud elaboró el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), el cual contiene medidas que han demostrado ser eficaces para lograr control sobre el consumo del tabaco y abatir sus costos sanitarios, sociales y económicos14,15, Uruguay lo ratificó en 2004. Dentro de los capítulos del CMCT que refieren a medidas relacionadas con la reducción de la demanda de tabaco, el artículo 9 contiene la Reglamentación del Contenido y Emisiones de los productos de tabaco.
Se conoce que los productos de tabaco están diseñados para que resulten atractivos para su consumo, introduciéndose en los últimos años elementos aditivos, saborizantes y otros que podrían incitar o favorecer la experimentación en jóvenes16.
Los agentes saborizantes se definen como “una sustancia o mezcla de sustancias naturales o sintéticas que imparten, modifican, mejoran o intensifican el sabor de los productos derivados del tabaco”, que se pueden agregar para crear cigarrillos saborizados17.
Algunos de los aditivos son utilizados para aumentar la palatabilidad o disminuir la aspereza en la orofaringe al fumar. Otros buscan dar mensajes a los consumidores asociados a salud, modernidad o vitalidad. Esto ha sido particularmente dirigido a la población joven, pudiendo ser los cigarrillos saborizados una forma atractiva de iniciarlos en el consumo18-20, aumentar la adictividad21, disminuir la percepción de riesgo, lo que ha sido también estudiado en nuestro medio22. Los efectos refrescantes, analgésicos y relajantes en la garganta y la boca del mentol, uno de los principales aditivos asociados al tabaco, reducen los efectos irritantes y molestos de la nicotina y, así, facilitan el acto de fumar23. En 2015, la revisión realizada por Wickham y colaboradores analizó diversos mecanismos biológicos del mentol por los cuales este actúa sinérgicamente con la nicotina. Por una parte, reduce el efecto aversivo inicial del tabaco, oficia como señal sensorial de refuerzo asociada a la nicotina, actúa sobre los receptores de acetilcolina a nivel cerebral cambiando el efecto de refuerzo de nicotina, así como también intensifica los síntomas de abstinencia y altera el metabolismo de la nicotina aumentando su biodisponibilidad24.
Actualmente el cigarro es un objeto de promoción en sí mismo, dado que la publicidad del producto se encuentra prohibida por la legislación actual en Uruguay, incluso en el propio punto de venta. Así mismo, los términos engañosos como Light o Mild han sido prohibidos, la cajilla posee una advertencia sanitaria con pictograma que ocupa 80% de su superficie25 y se ha implementado recientemente el empaquetado genérico. El empaquetado genérico o neutro consiste en un empaquetado para todas las marcas de cigarrillos en un color único (generalmente Pantone 448C o verdoso-marrón), en el cual los gráficos y los logotipos fueron suprimidos de los paquetes, pero no así el nombre del producto, el cual lleva un tamaño de letra, color y ubicación estándar en el paquete26) . Todas estas políticas limitan aún más la posibilidad de atraer consumidores a través de diseño o colores de la caja. Por estos motivos, la atracción que posea el propio producto de tabaco, a través de su sabor, del diseño del cigarrillo y su filtro, más allá de la caja, podría constituirse en un factor importante para la elección por parte de los fumadores y su fidelización a la marca. El propio cigarrillo facilitaría la diferenciación entre marcas impactando sobre la percepción del fumador sobre los atributos de éstas.
En países como Australia, que implementaron empaquetado neutro, se observó en forma coincidente en el tiempo un desarrollo de nuevos productos de tabaco saborizados o con caracteres de diseño especiales27. En 2015, Scollo y colaboradores realizaron un estudio de nuevas estrategias de atracción de consumidores coincidiendo con la obligatoriedad de empaquetado neutro en Australia. Los autores reportan que hallaron cajillas, con gráficos, logos o marcas que sugerían calidad, pertenencia, valor, mayor tamaño del producto, sabores, cápsulas de sabores y fusión de sabores, entre otros. Los autores de dicho estudio recomiendan que los países que adopten empaquetado neutro tengan en cuenta estas otras estrategias que acompañan al producto, para ampliar la normativa e impedir el desarrollo de estos nuevos atractivos del tabaco27. En el Reino Unido, donde también se implementó recientemente el empaquetado neutro, se ha observado un incremento de los cigarrillos saborizados y con caracteres de diseño especiales28.
Objetivo general
Conocer y caracterizar qué saborizantes, aditivos o elementos de diseño se encontraban disponibles en los productos de tabaco en Uruguay en los meses previos a la implementación del empaquetado genérico, y cuáles de ellos se comercializaban en puntos de venta accesibles a los jóvenes.
Material y método
Diseño
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo de corte transversal. El protocolo de trabajo de campo se adaptó del protocolo disponible del Sistema de Vigilancia de paquetes de Tabaco (TPackSS) de la Universidad de Johns Hopkins29.
Recolección de datos y muestreo
La fase de campo del estudio se realizó en la ciudad de Montevideo entre el 1 de junio y el 30 de agosto de 2019. Se identificaron tres áreas de nivel socioeconómico (bajo, medio y alto) de acuerdo al índice de nivel socioeconómico elaborado por el Centro de Investigaciones Económicas CINVE30. Dentro de cada área, se ubicaron cinco centros educativos (educación secundaria o terciaria) que se denominaron como “nodos”, seleccionando cinco nodos en cada área de forma tal que no se superpusieran geográficamente. Se identificó un nodo adicional en cada área, en el caso de que alguno de los previamente seleccionados no tuviera puntos de venta que accedieran a vender los productos por algún motivo. Los trabajadores de campo concurrieron en pares a cada nodo, reconociendo en forma visual desde el centro educativo un punto de actividad comercial (kiosco, almacén, minimercado) cercano. Finalizada la recolección, se repitió el procedimiento de inspección visual; de no avistar otro punto de venta, se caminó hacia la derecha hasta un radio de cinco cuadras observando en cada esquina hacia los lados probables puntos de venta, hasta identificar dos por nodo.
Se visitaron dos puntos de venta por cada nodo, o sea diez en cada área de nivel socioeconómico predefinida. En total se visitaron 30 puntos de venta en la ciudad.
En cada punto de venta los trabajadores de campo comunicaron que estaban investigando los cigarrillos saborizados disponibles. Se le preguntó al comerciante qué marcas tenía a la venta y se adquirieron las cajillas de cigarrillos y otros productos de tabaco disponibles, adquiriendo un ejemplar por marca, ya fueran tradicionales, saborizados y cualquier otro tipo. En los puntos de venta subsiguientes se aplicó el mismo procedimiento, buscando adquirir nuevos productos previamente no obtenidos en los puntos anteriores e intentando evitar comprar ejemplares repetidos; en caso de duda se optó por comprarlas. El total de productos comprados en un punto de venta se rotuló y almacenó en una bolsa plástica identificada. En cada punto de venta los trabajadores de campo llenaron una planilla registrando las marcas existentes. Cada ejemplar único (diferente al resto) fue fotografiado.
Se confeccionó una base de datos en las que se ingresaron las características de cada cajilla única. Las principales variables consignadas se adaptaron del protocolo de codificación TPackss Features and Appeals Codebook for 2016 Data Collection29.
Se observó cada cajilla cerrada, su léxico y diseño, se abrió y vació. Se observaron las características del cigarrillo, el papel, el filtro, el contenido interior del filtro mediante la sección del mismo, así como los sabores explicitados, y la presencia, número y características de las cápsulas de sabor. La observación fue realizada por al menos tres investigadores en forma simultánea.
Se realizó una prueba de campo piloto previo al inicio del estudio.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se presentan en frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Se utilizó software estadístico SPSS Versión 20. (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Consideraciones éticas
La investigación no involucró seres humanos ni animales. Se presentó para su evaluación al Comité de Ética del Hospital de Clínicas. Todas las cajillas de cigarrillos obtenidas fueron cuidadosamente almacenadas en forma segura y fueron destruidas luego de su caracterización e ingreso de las variables de interés en la base de datos.
Resultados
En cada área de nivel socioeconómico alto, medio y bajo predefinida se visitaron los cinco nodos que se muestran en la (tabla 1).
En cada nodo se siguió el protocolo visitando en total 30 puntos de venta de la ciudad, con radios que oscilaban entre 10 a 200 metros de la puerta del centro educativo. En un caso se sustituyó el nodo por el nodo adicional, debido a la negativa de colaborar con los trabajadores de campo en brindar la información o vender los cigarrillos.
Se compraron cigarrillos y tabaco de 23 marcas diferentes, 21 marcas fueron de cigarrillos manufacturados y dos de tabaco de armar. Con respecto al lugar de manufactura, se encontró que la mayoría de los productos (56,5%) eran hechos en Uruguay. Ningún ejemplar brindó información sobre contenidos de nicotina, alquitrán o monóxido de carbono, y sólo 9/23 (39,1%) tenían alguna leyenda de protección al menor, o no venta a menores de 18 años. De ellos, todos los procedentes de Argentina, Brasil y Colombia tenían leyenda de protección al menor, mientras que todos los procedentes de Chile y la mayoría de los procedentes de Uruguay, no la tenían.
Características de diseño de los paquetes
En cuanto al tipo de paquete, 19 en 21 de los paquetes de cigarros eran de caja dura. Se encontraron diferentes caracteres de diseño en 17 de ellos, los más frecuentes fueron estampados (7), acabados metálicos (6), relieves o bajo relieves (5), colores contrastados (2) e imágenes holográficas (1). Algunos de los paquetes presentaban dos tipos de adornos.
Los colores más utilizados en las cajillas fueron blanco y azul predominantemente y luego le siguieron en igual proporción negro, rojo y dorado. En 7 de los 23 casos se encontró léxico relacionado a calidad o lujo, haciendo referencia a los mismos con palabras como finest, premium, clase A o quality. No se encontró terminología relacionada con feminidad, masculinidad o tradición. En ocho casos (8/23) el paquete contenía léxico alusivo a frescor, relajación, disfrute o sensación (figura 1) y (figura 2).
Saborizantes
El 34,78% (8/23) de los productos correspondieron a cigarrillos saborizados. De los 30 puntos de venta relevados, 26 (86,67%) vendían cigarrillos saborizados, estando disponibles en al menos un punto de venta de todos los niveles socioeconómicos. Encontramos una clara asimetría con respecto a la disponibilidad de productos saborizados y el nivel socioeconómico de la zona, siendo que los cuatro puntos de venta que no tenían ningún ejemplar saborizado se ubicaron en la zona de nivel socioeconómico bajo, habiendo a su vez menor disponibilidad de productos saborizados de manera global en dicha zona (figura 3).
Los cigarrillos saborizados carecían con mayor proporción de la leyenda de protección al menor. Todas las cajas de los cigarrillos saborizados tenían alguna imagen o léxico que indicaba su condición y 7 de 8 tenían alguno de los adornos descritos anteriormente. En la mitad de los saborizados el propio nombre de la marca sugería la presencia de sabor o su activación (Double Click®, Dual Sense®, Caps Duo®, Iceball®).
Los filtros de los cigarrillos, tanto saborizados como no saborizados, contenían caracteres de diseño, siendo más frecuentes en los primeros. Los diseños de filtro más frecuentemente encontrados se referían a la activación del sabor con diseños tipo bola o cápsula (7/21), que a veces agregaban caracteres tecnológicos como símbolo de play o botón de encendido (3/21). También se hallaron estampados inespecíficos (3/21), y el resto presentaba líneas, imagen de hojas, coronas, o líneas enmarcando el logo de la marca en menor proporción.
Con referencia a los ocho paquetes con cigarrillos saborizados, seis de ellos tenían sabor a menta o mentol y dos de ellos tenían doble sabor, como menta y frutilla o menta y otra fruta (figura 4). En el total de los casos el sabor estuvo dado por la activación de una o dos cápsulas en el filtro, y en un caso además de la existencia de cápsula, el tabaco estaba saborizado con mentol de acuerdo a lo informado en la caja (figura 4) y (figura 5).
Discusión
Hallazgos principales
Más de un tercio de los productos de tabaco disponibles en puntos de venta cercanos a centros educativos de jóvenes son saborizados, siendo las cápsulas de sabor el elemento utilizado. Características de diseño de tipo tecnológico, como el botón de encendido o el botón de play, son utilizados en estos cigarrillos para indicar el cambio de sabor. Están disponibles en áreas de nivel socioeconómico alto, medio y bajo de Montevideo.
En contexto
Respecto a un relevamiento de los cigarrillos disponibles en Uruguay en 2016 en el que se habían encontrado 30 marcas diferentes de cigarrillos, nuestro estudio encontró menos, lo que puede explicarse a que nuestro protocolo se limitó a puntos de venta cercanos a liceos y universidades y el de Deatley y colaboradores tomaron datos de puntos de venta en general31. Cinco de los ocho cigarrillos saborizados encontrados en este estudio no estaban disponibles en 2016, lo que indica el claro aumento de estas variedades en estos tres años. Esto es consistente con lo reportado por Scollo y colaboradores en países que apuntan a implementar el empaquetado neutro. Respecto a la frecuencia de comercios que tienen cigarrillos saborizados, nuestro estudio encontró que en la gran mayoría de ellos (86,67%) había al menos una marca disponible, siendo este porcentaje mayor al encontrado en Bolivia (77,4%) y Brasil (80%), similar al de Chile (85,2%) y menor al de Argentina (88,5%) y Perú (95,0%)17.
Nuestro estudio encontró ocho marcas de cigarrillos saborizados, mientras que en la región las marcas saborizadas llegan a 15 en Perú, 18 en Chile, 20 en Bolivia y 23 en Argentina17. En dichos países se han reportado hasta cinco variantes de sabores de una misma marca, determinando así un número total de oferta de cigarrillos saborizados muy superior. En Uruguay, desde 2009 no están permitidas las variantes de una misma marca usando colores, elementos descriptivos o términos que puedan inducir a que alguna variante sea menos nociva32. En ese sentido, esta normativa probablemente limitó la proliferación de diversos sabores y atractivos para cada una de las marcas populares disponibles33. Los productos de tabaco saborizados son consumidos con más frecuencia por jóvenes respecto a adultos34, y pueden servir como “puerta de entrada” a la adicción en jóvenes consumidores35. En Uruguay, los productos de tabaco no pueden ser exhibidos ni promocionados en los puntos de venta, disminuyendo la posibilidad de presentarlos como atractivos para la población joven, a diferencia de otros países donde son exhibidos cerca de las golosinas y refrigerios cuyos destinatarios son los niños, adolescentes y jóvenes 17.
En cuanto a los sabores, el mentol fue uno de los predominantes, encontrándose solo o asociado en la totalidad de las variedades saborizadas.
Los cigarrillos saborizados en nuestro estudio tuvieron características de diseño tanto en los paquetes como en los filtros y cigarrillos propiamente dichos. Este hallazgo es consistente con el hecho de que ante las mayores restricciones en la publicidad, marketing y promoción de estos productos, la industria tabacalera focaliza el marketing en el propio cigarrillo36,37. Los cigarrillos saborizados incluyeron diseños tecnológicos (símbolo de encendido, botón de play) que son atractivos a los jóvenes, lo que concuerda con el concepto de que el propio cigarrillo es un vehículo de comunicación, libre de advertencias sanitarias y restricciones, que puede dirigirse hacia un público en particular38. Moodie y colaboradores han estudiado las razones por las cuales los fumadores eligen este tipo de cigarrillos, encontrando que la mayoría lo elegía por el mejor sabor, seguido por la percepción de mayor suavidad en la vía aérea, por el deseo de búsqueda de sabor y por el disfrute adicional al “clickear” la cápsula39. En ese sentido, estos productos son un doble elemento de marketing, tanto por la comunicación que los acompaña como por el uso de sustancias que incrementen su aceptabilidad.
Fortalezas y debilidades
El estudio seleccionó intencionalmente liceos y universidades denominados nodos y la muestra de comercios visitados fue por conveniencia, por lo que podría limitar la generalización de los resultados. Así mismo, el estudio fue realizado solo en la capital de Montevideo, pudiendo no ser igual la disponibilidad de cigarrillos saborizados en otras ciudades del país.
Como fortaleza se destaca que se exploraron áreas de la ciudad de diferente nivel socioeconómico, siguiendo un protocolo de trabajo de campo y de caracterización de los productos estandarizado y utilizado por otros equipos de investigación, lo que permite la comparación de los datos con otros países. Otra fortaleza es que el estudio se realizó inmediatamente antes de la implementación del empaquetado neutro, por lo que permite conocer cómo se comporta el fenómeno de los cigarrillos saborizados en un ambiente de fuertes políticas de control de tabaco. Hasta nuestro conocimiento, es el primer estudio en relevar este fenómeno en un país con fuertes medidas de control de tabaco, previa implementación del empaquetado neutro.
Conclusiones e implicancias
Más de un tercio de los productos de tabaco disponibles cerca de liceos y universidades son saborizados, habiéndose incrementado las marcas saborizadas en los últimos años. La proporción de comercios cercanos a instituciones educativas para jóvenes que venden cigarrillos saborizados es menor que en otros países del continente, al igual que la variedad de estos cigarrillos; probablemente esto se deba a la restricción de presentación única por marca y de publicidad en el punto de venta. En este sentido, en ausencia de una regulación específica sobre aditivos y saborizantes, los países podrían disminuir la oferta, implementando la presentación única por marca y la prohibición total de la publicidad. Estudios posteriores a la aplicación del empaquetado genérico son necesarios para monitorizar la disponibilidad y los cambios en las características de los productos de tabaco dadas las limitaciones de marketing en nuestro país.
