Introducción
La intoxicación por monóxido de carbono (CO) presenta varios desafíos diagnósticos. Desde las décadas de 1970 y 1980 hasta la actualidad múltiples artículos científicos utilizan términos como enfermedad “oculta”, causada por un tóxico “silencioso”, que induce síntomas “camaleónicos”, o como un gran “imitador” de enfermedades. Esto es debido a dos razones principales: la inespecificidad de los síntomas que admiten otros diagnósticos de patologías frecuentes y la falta de noción de exposición porque es un gas imperceptible por los sentidos1-3.
El gas no se ve ni se huele, y no provoca síntomas irritativos, por lo que puede inhalarse durante horas sin ser percibido. El CO se genera cuando hay combustión independientemente de la presencia de humo. El mecanismo de acción tóxica del CO es la asfixia celular de origen químico, por unión con la hemoglobina y otras globinas, y por inhibición de las citocromo C oxidasas mitocondriales. A la hipoxia celular se asocia un mecanismo de estrés oxidativo y un proceso inflamatorio generalizado1.
La intoxicación aguda por CO se manifiesta con síntomas como cefaleas, náuseas, fatiga, debilidad, lipotimia o síncope. Estos síntomas orientan diversos diagnósticos diferenciales: cuadros virales, cefaleas tensionales, cuadros de origen gastrointestinal, neurológico o cardiovascular. Síntomas de mayor gravedad: coma y convulsiones o infarto agudo de miocardio plantean como diagnóstico diferencial la encefalitis, accidente vascular, o enfermedad isquémica cardíaca3,4.
La confirmación diagnóstica se realiza mediante la dosificación de la carboxihemoglobina (COHb), aunque su valor es dependiente de la oportunidad de la toma de muestra con respecto al tiempo trascurrido desde la exposición y la administración previa de oxígeno (O2) (5,6. El valor normal de COHb es de 2% y en los fumadores la COHb puede ser basalmente cercana a 10%4.
La intoxicación por CO puede ser fatal y quienes sobreviven pueden tener secuelas neurológicas y cardiovasculares. Se reporta un aumento de la mortalidad por cualquier causa y un aumento de la incidencia de infartos de miocardio en pacientes que han sufrido esta intoxicación7,8. Síntomas neurológicos secuelares, por ejemplo, pérdida de concentración, de memoria y alteraciones del carácter, se describen en hasta un 40% de los pacientes que sufrieron intoxicaciones agudas. No se conoce con certeza el porcentaje de otras secuelas neurológicas, como síndrome parkinsoniano, coreatetosis, demencia o alteraciones cardiovasculares9,10.
La evidencia sugiere que muchas intoxicaciones por CO no son diagnosticadas. La falta de identificación de estos casos evita que se tomen medidas de prevención y favorece la exposición reiterada, continua o intermitente, de la misma u otras personas y, con ello, el aumento del riesgo de sufrir nuevos episodios agudos o daños neurológicos, o cardiovasculares crónicos3,11.
Se reconoce que la intoxicación por CO ocurre mayormente en espacios interiores, frecuentemente en el hogar, en circunstancias en las que se utilizan equipamientos o procesos a combustión (a gas, carbón, leña y otros) para calefaccionar ambientes, para disponer de agua caliente o para cocinar12,13.
No percibir su presencia lleva a la falta de noción de contacto y la inespecificidad de los síntomas hace improbable la sospecha clínica. El estudio realizado apunta a comprender el escenario en el que ocurre esta intoxicación y explorar elementos que puedan facilitar la sospecha clínica. Llamamos escenario al conjunto de circunstancias que rodean la intoxicación y que incluidos en la anamnesis o la observación directa por los equipos de salud, permiten plantear la intoxicación.
Objetivo general
Contribuir a fortalecer capacidades clínicas para sospechar y confirmar intoxicaciones por CO. El objetivo específico es describir las circunstancias que rodean estos casos, especialmente las fuentes que generan el gas y su relación con las características clínicas y demográficas.
Metodología
Es un estudio descriptivo transversal de las consultas registradas en el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2017. Se consideró caso sospechoso todo paciente con sintomatología neurológica o digestiva de instalación aguda que ocurre en un ambiente interior en presencia de una fuente de combustión. Se incluyeron además como caso sospechoso los familiares o cohabitantes que compartieron el ambiente con la fuente de combustión identificada, independientemente de la presencia o no de síntomas. Se excluyeron los casos de sospecha de intoxicación por CO que estuvieron expuestos a humo de incendio. Se excluyeron los casos con noción de sobredosis de psicofármacos y alcohol asociados.
Los casos se seleccionaron del sistema de registro de las consultas del CIAT (sistema IPCS INTOX) y se analizaron manualmente los datos de las historias clínicas anonimizadas integradas a una base de datos Excel. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, procedencia por departamento, mes del año de la consulta, latencia de la consulta, latencia entre la exposición y el análisis de COHb, la sintomatología inicial, la ocurrencia individual o colectiva y la severidad de los casos clasificada de acuerdo a la escala de severidad de las intoxicaciones (Poison Severity Score de International Programme on Chemical Safety - European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists IPCS - EAPCCT). Se analizó la distribución estacional en el año, la temperatura mínima (T mín) del día en que ocurrió el caso y la fuente sospechada de emisión de CO. Los datos de T mín fueron solicitados al Instituto Nacional Uruguayo de Meteorología (INUMET). No se analizaron aspectos clínicos, paraclínicos y evolutivos de la intoxicación, ya que el objetivo de este trabajo es analizar los elementos clínicos iniciales que permitan sospechar la intoxicación. Los datos se presentaron en tablas y para interpretar estadísticamente si algunas variables estudiadas se correlacionan entre sí, se aplicó la prueba de chi cuadrado.
Resultados
En el período estudiado se registraron 111 casos de sospecha de intoxicación por CO, 60% de sexo masculino y 40% femenino. La distribución por edad mostró una media de 29 años, con un rango de 1 mes a 89 años. En la (tabla 1) se presenta el número de casos y la distribución en rangos etarios.
De los 111 casos, 52 fueron identificados en el contexto de un episodio agudo colectivo. Estos casos estuvieron asociados a 22 episodios que afectaron de dos a cuatro personas. Los restantes fueron identificados como casos individuales. En el contexto de las intoxicaciones colectivas se encuentran 23/37 (62,1%) menores de 15 años y 11/15 (73,3%) menores de 5 años. La asociación entre edad menor de 15 años y también la edad menor de 5 años, en el contexto de intoxicación colectiva, fue significativa (p<0,05).
La distribución en el año se muestra en la (tabla 2). Los casos de intoxicación por CO ocurrieron entre los meses de abril y noviembre. Considerando período invernal los meses de junio, julio y agosto, se encuentra que 67/111 (60,3%) casos ocurrieron en este período. La frecuencia disminuye a medida que se aleja de los períodos de frío. El análisis de la T mín del día de la intoxicación por CO varió entre -1,5 a 22 ºC. La media de la T mín en los casos descritos fue de 9,3 ºC.
Las fuentes de emisión de CO identificadas en estos casos se describen en la (tabla 3). La descripción incluye el equipo y el combustible utilizado. Analizados individualmente, el equipo que ocasionó más casos fue el calefón a gas, 23/111 (20,7%). Los aparatos utilizados para calefacción del ambiente reunidos (estufas, braseros y garrafa con accesorio) representaron 60/111 (54,0%).
En la (tabla 4) se analiza la distribución de los casos según las fuentes, observándose una clara asociación entre los equipos de calefacción y el mencionado período invernal (p<0,01). Una distribución más homogénea en el año se observó cuando se trató de calefones, cocinas, generadores y otros. Los casos asociados a calefones no mostraron asociación significativa con el período invernal.
La procedencia de los casos según departamento del país se describe en la (tabla 5). Se calcula la tasa según el número de habitantes. La tasa de intoxicación por CO cada 100.000 habitantes fue de 3,17 ± 3,41 para el país, y la distribución por departamento mostró que Maldonado tiene la mayor tasa (1,38/100.000 habitantes).
Con respecto al tiempo de latencia entre la exposición y la consulta se observó que 41/111 (36,9%) demoró una hora o menos en consultar, 34/111 (30,6%) entre una y tres horas y 31/111 (27,9%) demoró más de tres horas. En cinco casos el tiempo de latencia fue desconocido.
La distribución de los síntomas se muestra en la (tabla 6). La pérdida de conciencia transitoria se definió como una pérdida de conocimiento de comienzo abrupto, corta duración y recuperación espontánea y completa. En este trabajo consideramos pérdida de conciencia transitoria a los casos descritos con esta terminología e incluyó los casos reportados como lipotimia o síncope.
Se obtuvieron resultados de COHb en 74/111 (66,6%) casos. La media de la COHb fue de 14,7 %, con un rango de 0,3% a 62%. De ellas, 41/74 (55,4%) COHb fueron mayores a 10%.
La media del tiempo transcurrido entre el ingreso y la extracción de la muestra de COHb fue de tres horas, con un rango de 30 minutos a 48 horas. El tiempo transcurrido entre el ingreso y la dosificación de COHb mayor a 10% mostró, en promedio, 1 hora. En los casos con COHb cuyo valor fue menor a 10%, el promedio de la demora fue de 4 horas. La correlación entre valores de COHb menor o mayor de 10%, no mostró asociación significativa con el tiempo trascurrido entre el ingreso y la toma de muestra.
La clasificación por severidad (tabla 7) mostró 45/111 (40,5%) graves, 15/111 (13,5%) moderados, 46/111 (41,4%) leves y 5/111 (4,5%) de los casos fueron asintomáticos. No se encontró correlación entre la clasificación según la gravedad y el tiempo de latencia a la consulta. No hubo diferencias significativas en el porcentaje de casos severos entre niños y adultos. Se encontró una correlación significativa entre los niveles de COHb mayor a 20% y los casos clasificados como severos al momento de la consulta (p<0,05).
El análisis de la severidad entre las personas de un mismo grupo afectado (intoxicaciones colectivas) muestra que en 12/22 episodios de exposición los pacientes ingresan con diferentes niveles de severidad, encontrándose casos severos y leves en un mismo grupo.
En la (tabla 8) se relaciona la distribución de la edad de los pacientes y la severidad de la intoxicación de acuerdo a la fuente de emisión de CO sospechada. Se halló una asociación significativa entre los casos clasificados como moderados-graves y el calefón a gas como fuente generadora de CO (p<0,05). Esta asociación no se encontró para otras fuentes. La media de edad entre los pacientes cuya fuente de exposición fue un calefón a gas, fue de 11,9 años.
Discusión y comentarios
Se incluyeron los casos de sospecha de intoxicación por CO que fueron consultados al CIAT desde los centros de salud de todo el país y del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). La frecuencia de intoxicación por CO en este estudio muestra una tasa más baja que la de Estados Unidos, España y Argentina. La frecuencia encontrada se mantiene en los últimos diez años, ya que en 2009 se reportaron un promedio de 120 casos anuales14. Se estima una incidencia de consultas de emergencia por intoxicación por CO en Estados Unidos de 16 casos por 100.000 habitantes y dos tercios corresponden a exposiciones no intencionales que ocurren en ambientes interiores15. En Argentina, la tasa promedio de notificaciones es de 8 cada 100.000 habitantes16.
En nuestro estudio, la tasa promedio es mucho menor y aun los departamentos con tasas más elevadas están en valores muy bajos respecto a las cifras referidas en otras regiones. Se estima que estas cifras puedan reflejar un subdiagnóstico o un subregistro. Varios autores señalan un elevado número de intoxicaciones ocultas por CO en la mayoría de las poblaciones, sugiriendo cifras mayores a 30% y 40% de intoxicaciones inadvertidas17,18.
Estos casos no diagnosticados permiten la persistencia del riesgo, la exposición crónica y eventualmente nuevos episodios agudos. Los casos no diagnosticados no reciben el tratamiento antidótico con O2, ya sea normobárico o hiperbárico. Este último es un tratamiento de alta especificidad, con evidencia creciente sobre su eficacia, para el tratamiento del episodio agudo y para evitar o minimizar secuelas19.
Entre los elementos clínicos más orientadores de intoxicación por CO se encuentra el episodio que afecta simultáneamente a dos o más personas que comparten un espacio interior. En todos los casos hay consenso en la búsqueda activa de otras personas del entorno del paciente y la dosificación de la COHb, aunque estén asintomáticos16.
Los resultados encuentran que casi la mitad de los casos provienen de una exposición colectiva. Sin embargo, se destacan casos que cursan aislados, por lo que es necesario analizar otros elementos clínicos y del escenario que permitan orientar la sospecha diagnóstica. La asociación significativa entre intoxicación por CO en niños y su identificación dentro de un episodio de afectación colectiva señala la posibilidad de que casos aislados en niños puedan estar pasando desapercibidos si no hay una búsqueda activa de los casos. Los resultados de este trabajo no muestran una correlación entre severidad y edad de los pacientes. Por otra parte, la severidad de las personas afectadas en un mismo grupo fue muy variable, tal como observan otros autores20. Se identifican casos severos con cohabitantes asintomáticos y, como fue descrito, varios casos asintomáticos buscados activamente tenían valores de COHb por encima de 10%. Puede estimarse que las diferencias sean debidas a tiempos de permanencia diferentes o localización más o menos cerca de la fuente de generación de CO, o su permanencia en un sector de la habitación con mejor ventilación.
Se reconoce ampliamente que la mayor causa de intoxicación por CO es el equipo a combustión incorrectamente instalado o mal mantenido, situado en ambientes interiores con escasa o nula ventilación12,13.
El CO se genera por la combustión incompleta, que es la permanencia del fuego utilizando una menor cantidad de O2. La combustión incompleta (o mala combustión) forma más CO que dióxido de carbono (CO2). Esto ocurre cuando no hay buen recambio de aire, ya que el O2 es la sustancia comburente. El mal funcionamiento de los equipos debido a obstrucción, suciedad o deterioro, las chimeneas obstruidas o solo la falta de recambio de aire en los ambientes interiores puede ocasionar la mayor producción y acumulación de CO en el espacio donde las personas permanecen17.
Las fuentes descritas en este estudio se repiten en reportes de otros países, más allá de sus diferentes características de tamaño o modelo. Están asociadas a la calefacción de ambientes interiores, procesos de cocción de alimentos, calentamiento de agua y generación de energía. La mayoría de los casos provienen del hogar, pero también se identificaron casos asociados a motores portátiles en recintos de trabajo, generadores de energía, así como fugas de CO al interior de los vehículos en marcha6,17.
Las fuentes de calefacción utilizadas en Uruguay son en un 96% provenientes de la combustión (estufa o quematuti a leña 54% y estufas a supergás 42%). La fuente de cocción de alimentos es en 90% la cocina y horno a supergás21. Considerando que en 2013 solo el 1% de los uruguayos tenía calefón a gas, llama la atención que la fuente de intoxicación más frecuente sea ésta en 2017. Esto sugiere un aumento de su uso o la posibilidad de que hayan sido instalados en condiciones inseguras, sobre todo aquellos que deben instalarse en lugares ventilados (terrazas, patios, etc.). La asociación entre la fuente calefón y la severidad de los casos de intoxicación puede ser explicada por el altísimo riesgo de este escenario, ya que son espacios pequeños y cerrados. Las cocinas representaron escenarios de riesgo de menor frecuencia. Una explicación posible es que la cocción de alimentos es un proceso de duración acotada en relación con los calefactores o estufas a combustión. Si así fuera, cabría esperar intoxicaciones cuando se realizan cocciones de larga duración en espacios cerrados. Mc Cann y colaboradores describen que además del mal funcionamiento o estado de las cocinas, la generación de CO puede ser mayor cuando se colocan ollas de diámetro superior al de la hornalla, lo que causa una disminución de la captación de aire para la combustión12.
La asociación de los casos de intoxicación con el período invernal es lo esperable, ya que el aumento de la frecuencia de intoxicaciones por CO ocurre mayormente debido a la presencia de combustión incompleta de fuentes de calefacción6,14,17.
La media de la T mín ambiental en las fechas donde ocurrieron los casos estudiados permite predecir que cuando la T mín está por debajo de 10 °C habrá un aumento de los casos de intoxicación por CO. La mayor frecuencia de casos en Uruguay en julio es coincidente con el promedio de T mín en este mes, que en los últimos años ronda los 7 °C y es el más bajo del año22.
En 2017, todo el país presentó valores de temperatura por encima del promedio de los años anteriores, con máximos desvíos positivos en la región sur-sureste, por lo que cabe plantearse que en años aún más fríos pueda haber un aumento del número de casos23.
En este estudio los síntomas más frecuentes que los pacientes presentaron al ingreso fueron: cefaleas, pérdida transitoria de conciencia, vómitos, náuseas y mareos (tabla 6). La presentación clínica de la intoxicación ha sido ampliamente descrita en la literatura y los resultados obtenidos son coincidentes con lo reportado. La cefalea ha sido descrita como el síntoma más común de intoxicación por CO11,13,15-17. Sin embargo, las características clínicas de esta cefalea han sido poco estudiadas. Algunos autores plantean que el tipo, localización e intensidad es muy variable, aunque es frecuente la localización frontal. El diagnóstico diferencial más frecuente es la migraña y la cefalea tensional24. En las intoxicaciones por CO, la cefalea se asocia a niveles de COHb mayor de 10%, lo que sugiere que es un síntoma clave para el diagnóstico temprano de la intoxicación11.
Los casos que consultan por malestar general, decaimiento, debilidad muscular, náuseas y dificultad respiratoria pueden ser interpretados como gripes estacionales, aunque la intoxicación por CO no causa fiebre. En casos de intoxicaciones colectivas que se presentan con náuseas y vómitos, el diagnóstico inicial tiende a ser el de intoxicación alimentaria. La exposición a mayor dosis durante mayor tiempo ocasiona síntomas neurológicos como ataxia, vértigos, intensa debilidad muscular, alteración del nivel de conciencia y sobre todo convulsiones en niños 14. La pérdida de conciencia de corta duración, que revierte al poco tiempo de que ocurra la ventilación del lugar o el traslado a un centro asistencial, es un síntoma característico de esta intoxicación. La pérdida de conciencia es el síntoma de mayor valor predictivo de complicaciones y secuelas25.
La inespecificidad de los síntomas de la intoxicación ha llevado a investigar prospectivamente la prevalencia de la intoxicación por CO de pacientes que consultan en emergencias hospitalarias por cefaleas, con síntomas gripales, dolor precordial y convulsiones. Los resultados de estos estudios mostraron que 7,5% de los casos con cefaleas, 6,3% con síndromes gripales, 4,3% con dolor precordial y 3,3% con convulsiones tenían valores de COHb por encima de 5%11.
Entre los casos de este estudio, no se identificó el color rojo de la piel, considerado característico en estudios forenses, ni el enrojecimiento ocular por vasodilatación que se describe en casos de intoxicación moderada y severa4.
La dosificación de COHb en sangre confirma la presencia de CO unido a la hemoglobina. Será el valor máximo alcanzado y su persistencia lo que explique la sintomatología y posteriormente las secuelas. Los valores elevados en sangre confirman la exposición, pero los valores bajos no la descartan. La medida de la COHb es una fotografía que pierde representatividad a medida que trascurre el tiempo11,13. Otros estudios complementarios como la gasometría, el nivel de lactato, el ECG, el tropo test, y la tomografía o resonancia nuclear magnética de cráneo son evaluados para establecer la gravedad, pero en sí mismos no son un aporte específico al diagnóstico etiológico25.
El CO es 200 veces más afín a la hemoglobina que el O2 y la vida media de la unión CO-hemoglobina respirando al aire es de unas cuatro horas, y si el paciente recibe oxigenoterapia, la vida media cae a dos horas14. Transcurrido cierto tiempo o si se administra oxigenoterapia previa a la extracción de la muestra para dosificación de COHb, esta pierde valor para evaluar la intensidad de la exposición porque habrá disminuido20.
En nuestra serie los niveles promedio de COHb observados fueron promediamente más bajos en quienes consultaron más tardíamente, aunque la correlación observada con el tiempo transcurrido no fue significativa.
Tampoco se encontró correlación clínica-analítica estricta entre COHb y la severidad al momento de toma de la muestra, lo que es esperable a la luz de lo reportado por otros autores17,25. La COHb tiene valor diagnóstico cuando está elevada, pero la evidencia muestra que por sí sola no predice complicaciones ni secuelas a largo plazo26. García y colaboradores encuentran una asociación entre síntomas o signos de daño cardiovascular con niveles mayores a 20%6. Los resultados observados están en sintonía con este reporte, ya que los casos con COHb mayor a 20% se asocian significativamente con los casos clasificados como moderados y severos6.
La distribución geográfica por departamento muestra a Maldonado con la mayor tasa de intoxicaciones y que la fuente de combustión involucrada fue mayoritariamente los calefones a gas. Este resultado conlleva la necesidad de nuevas investigaciones que permitan comprender si hay características particulares de los calefones comercializados o factores relacionados con el tipo y lugar de instalación. Llama la atención la ausencia de casos procedentes de Soriano, ya que en este departamento es donde se registraron las T mín más bajas del país, según INUMET. Sería necesario investigar cuáles pueden ser los factores que explican esta ausencia de casos.
Jhones y colaboradores plantean la importancia de conocer las características de los equipos, su forma de uso e instalación y su mantenimiento. Son principios básicos para la prevención de la intoxicación, no solo el mantenimiento de los equipos, sino también el aseguramiento de recambio de aire. Los monitores ambientales tienen diferente calidad y efectividad. Se recomiendan en espacios de uso frecuente y prolongado de aparatos a combustión. Se destaca igualmente la necesidad de incrementar la sospecha clínica temprana como disparador para diagnosticar, investigar y resolver este riesgo ambiental27.
Keles y colaboradores describen casos de intoxicación aguda que eran de hecho pacientes con exposición crónica no identificada previamente y plantean que la exposición aguda debe considerarse un indicador de exposición crónica o repetida28.
La toxicidad del CO es función de la concentración en el aire y el tiempo de exposición. El nivel promedio de CO, sin fuentes de combustión, depende del valor que hay en el aire exterior y se reporta entre 1 y 4 ppm. Las intoxicaciones agudas se asocian frecuentemente a valores de CO en aire mayor de 100 ppm. Valores de 200 ppm en aire causan cefaleas si transcurren dos horas de exposición y valores de 400 ppm causan el mismo síntoma en una hora. Valores mayores de 100 ppm se han medido en ambientes interiores asociados a fuentes de combustión29.
Conclusiones
La intoxicación por CO es una patología de origen ambiental, frecuente en el período invernal, asociada a temperaturas bajas y al encierro en ambientes interiores. El inicio del período invernal y los períodos con T mín menor a 10 °C plantean un alerta sobre el aumento de casos.
Los resultados de este estudio plantean la necesidad de incorporar preguntas sobre el escenario en el que se encuentran los pacientes en el momento del inicio de los síntomas o dónde son hallados. Preguntar sistemáticamente la presencia de fuentes de combustión en ambientes poco ventilados permitirá sospechar y en ese caso confirmar tempranamente la intoxicación. Los equipamientos de combustión a gas o a leña son en conjunto los más frecuentes, pero se destacan individualmente los calefones y las estufas a gas. El escenario de intoxicación asociado a un calefón a gas se presenta como el de más alto riesgo, probablemente porque el CO alcance concentraciones elevadas muy rápidamente en un ambiente pequeño, como lo es habitualmente un baño.
Las cefaleas se presentan como el síntoma inicial más frecuente, por lo que debe considerarse un síntoma clave en el escenario de consulta invernal. La pérdida transitoria de conciencia, siguiente síntoma en frecuencia, es un síntoma característico de esta intoxicación y también es predictor de severidad y secuelas posteriores. Su presencia, en el marco de un escenario sospechoso, es uno de los criterios clínicos de indicación de oxigenoterapia en cámara hiperbárica. La dosificación de COHb es el examen de confirmación diagnóstica. Su valor elevado confirma exposición reciente, aunque un valor medido tardíamente no permite descartarla.
Los resultados plantean que también en esta casuística puede haber un subdiagnóstico o un subregistro del CIAT. Si bien los episodios colectivos se sospechan con mayor facilidad, hay una importante proporción de casos individuales. Se plantea, en el caso de los niños, que el diagnóstico de casos individuales pueda pasar desapercibido en mayor proporción que en los adultos, ya que los casos pediátricos hallados se asociaron significativamente con intoxicaciones colectivas.
Los datos observados contribuyen a incrementar la capacidad de sospecha de esta intoxicación, pero son necesarios más estudios que profundicen en los aspectos clínicos, analíticos y ambientales, para prevenir la toxicidad del CO, promover el uso de fuentes de combustión ambientalmente seguras y detectar precozmente la intoxicación.