Introducción

Una nueva generación de feniletilaminas de síntesis ha emergido desde la primera década del siglo XXI y un significativo incremento de intoxicaciones agudas por catinonas sintéticas ha sido reportado a nivel mundial desde entonces¹.

Las catinonas sintéticas se incluyen dentro de las denominadas drogas de síntesis o nuevas sustancias psicoactivas. Inicialmente vendidas como “sales de baño” o “euforizante legales”, han sido ampliamente difundidas por internet con la aclaración de “no ser utilizadas para consumo humano”, con el fin de evadir los controles legales. El origen de estos compuestos se halla naturalmente en la planta Khat (Catha edulis), conocida por efectos psicoestimulantes en África y en Asia^2). Existe una gran variedad de catinonas sintéticas bajo el control de organismos regulatorios mundiales y de cada país o región. Desde el punto de vista químico, las catinonas sintéticas dentro del grupo de estimulantes son el grupo más grande de nuevas sustancias psicoactivas por su gran variedad. Esto se basa en que las catinonas son variaciones estructurales de las feniletilaminas en las cuales se coloca un grupo carbonilo en el carbono β y por ende se llaman β-ceto feniletilaminas (figura 1). Las catinonas comparten mecanismos de acción tóxica como psicoestimulantes, pero éstos varían de acuerdo a su estructura. Sus efectos resultan, en mayor o menor medida, en estimulación dopaminérgica, noradrenérgica y sertoninérgica, con diferentes grados de potencia^2,3.

Figura 1: Clasificación de las catinonas sintéticas según su estructura química. * R: se refiere a sustituyente o grupo sustituyente. 

Comparten similitud estructural con la anfetamina, el MDA (metilendioxianfetamina) o el MDMA (3,4 metilendioximetanfetamina) y mecanismos de acción similares, algunas con un perfil más estimulante y otras con un perfil más entactógeno o alucinógeno. A diciembre de 2019, más de 160 catinonas sintéticas habían sido reportadas al Sistema de Alerta Temprana de la Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC, por su sigla en inglés)⁴. Actualmente muchos países han pasado a controlar estas sustancias por familias. Sin embargo, el comercio ilícito de estas sustancias persiste, solas o como adulterantes de otras drogas estimulantes, como cocaína o anfetaminas^2-4.

Se consumen bajo forma de polvo o “cristales”, por vía inhalada (esnifada) o por vía oral. La vía intravenosa, intramuscular o rectal son mucho menos frecuentes como forma de consumo^2,5. Se han encontrado en tabletas o “pastillas”, adulterando o sustituyendo drogas vendidas como “éxtasis” (3,4 metilendioximetanfetamina o MDMA)⁶. Las adulteraciones de pastillas o cristales de “éxtasis” con catinonas incrementan significativamente el riesgo de complicaciones agudas. Es frecuente el policonsumo con alcohol y otras drogas estimulantes, potenciando su toxicidad aguda^1-3,5.

La Asociación de Centros de Toxicología de Estados Unidos reportó los primeros casos de intoxicaciones agudas por estas sustancias en el año 2010². Dependiendo de la sustancia consumida, la intoxicación aguda se caracteriza por complicaciones tales como alteraciones neuropsiquiátricas, así como elementos clínicos de un síndrome simpaticomimético o serotoninérgico, o ambos^1,2,5,7(tabla 1) y (tabla 2). Es frecuente el policonsumo (asociación con otras drogas), agravando la toxicidad aguda por estas sustancias.

Tabla 1: Manifestaciones clínicas y complicaciones reportadas en intoxicaciones agudas por catinonas sintéticas (adaptado de Prosser et al, 2012). 

Tabla 2: Síndromes tóxicos reportados en intoxicaciones agudas por drogas estimulantes como catinonas sintéticas. 

La dibutilona (también denominada bk-DMBDB) es la 1-(1,3-benzodioxol-5-il)-2-(dimetilamino)-butan-1-ona, análogo de la N-metil-1,3-metilendioxifenil-2-butanamina con un grupo ceto en posición 1 (MBDB)⁸. La butilona, dibutilona y otras beta-ceto-metilendioxianfetaminas evidenciaron efectos estimulantes y entactógenos, por lo que son vendidas frecuentemente como “éxtasis”, en tabletas (“pastillas”) o polvo (“cristales”)⁹. Existe información toxicológica limitada en relación con los aspectos toxicocinéticos y a la intoxicación aguda por dibutilona^8-11.

En América del Sur existió una primera alerta sobre la presencia de tabletas con butilona en Colombia, en el año 2017¹². En nuestro país, las catinonas fueron detectadas en orina de asistentes a fiestas electrónicas en el año 2015¹³. La dibutilona fue detectada en orina de la misma forma por primera vez en Uruguay en 2017 ⁽¹⁴. En nuestro país no existen registros de prevalencia de consumo de estas sustancias con fines recreativos. Debido a las dificultades de detección de catinonas por métodos de inmunoensayo utilizados para “drogas clásicas” en servicios de urgencia y emergencia, se hace difícil contar con un registro de intoxicaciones agudas por estas sustancias en nuestro medio.

Objetivo

Reportar una intoxicación aguda por un polvo vendido como “éxtasis”, presentando como complicación un síndrome coronario agudo, con un estudio toxicológico analítico que evidencia la presencia de dibutilona, en ausencia de MDMA y de otros estimulantes. Se trata del primer caso reportado de intoxicación por dibutilona en nuestro país.

Caso clínico

Paciente de 45 años, sexo masculino, deportista, sin antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas ni otros antecedentes personales a destacar. Consulta en departamento de emergencia por un cuadro clínico caracterizado por malestar general, vómitos reiterados, epigastralgia y dolor en hemiabdomen superior de difícil caracterización, que aparece cinco horas después del consumo, durante varias horas, de dosis desconocida de un polvo vendido como “cristales” o “éxtasis”, diluido en un litro de champán y asociado a la ingesta de un comprimido de 20 mg de tadalafilo. Dicho consumo se inició 24 horas antes de la consulta. Niega disnea, palpitaciones y síncope. Al ingreso paciente lúcido, GCS (Glasgow Coma Scale) 15, eupneico, frecuencia cardíaca de 80 cpm, presión arterial 160/90 mmHg y temperatura axilar de 36,5 °C. Pupilas intermedias, tono muscular normal, sin movimientos anormales.

Electrocardiograma (ECG) inicial de 12 derivaciones evidenció una inversión de la onda T en derivadas DII, DIII y AVF con segmento ST isoeléctrico compatible con isquemia miocárdica de cara inferior. Se administró una dosis de diazepam de 10 mg.

Un segundo ECG mostró la misma alteración 6 horas después. Los niveles de troponina I fueron de 0,005 ng/mL al ingreso, 6 horas y 12 horas después. El dolor y los síntomas digestivos mejoraron en las primeras 6 horas. Los estudios de laboratorio evidenciaron creatin-fosfokinasa (CPK) total de 187 U/l, creatininemia de 1,12 mg/dl y azoemia de 0,30 g/l. El funcional y enzimograma hepático, ionograma y amilasemia fueron normales. Ecografía abdominal sin alteraciones. La determinación de drogas en orina por inmunocromatografía fue negativa para benzoilecgonina (metabolito inactivo de la cocaína), anfetamina, metanfetamina and MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina) al ingreso. Se solicitó un análisis por cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas (GC/MS) de la muestra de orina, pero el resultado del estudio iba a obtenerse a las 72 horas.

El paciente fue ingresado para observación clínica y estudios, con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, secundario a vasoespasmo coronario.

Permaneció asintomático en evolución. La normalización de las alteraciones en la onda T ocurrió 36 horas después de su admisión. El ecocardiograma transtorácico evidenció una leve hipertrofia ventricular izquierda, con contractilidad conservada y función sistólica normal (FEVI 65%). Una prueba ergométrica de esfuerzo 72 horas luego del ingreso resultó submáxima, suficiente por frecuencia, sin ángor ni signos de isquemia.

Se decide, en conjunto con el paciente, dada la buena evolución clínica y los estudios mencionados, no realizar en esta oportunidad una cineangiocoronariografía (CACG), quedando supeditada a la evolución clínica. Tampoco contamos con un estudio funcional de alta sensibilidad diagnóstica, como un centellograma miocárdico o ecocardiograma estrés.

El estudio por cromatografía de gases/espectrometría de masas (GC/MS) reveló la presencia de dibutilona (bk-DMBDB) y el paciente fue dado de alta.

Un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), realizado luego de un mes, evidenció cifras elevadas de presión arterial, interpretada como hipertensión arterial esencial. El diagnóstico final fue síndrome coronario agudo, sin elevación del segmento ST, por la catinona sintética hallada, planteándose hipótesis en la fisiopatología del desarrollo de esta complicación, con limitaciones por los estudios realizados, como probable vasoespasmo coronario o aumento de la demanda miocárdica de oxígeno en el curso de la intoxicación aguda, sin poder descartar la existencia de coronariopatía.

Discusión

El paciente presentó síntomas inespecíficos reportados luego del consumo de catinonas (malestar general, vómitos, dolor abdominal e isquemia miocárdica)^1,2,5. Las cifras elevadas de presión arterial al ingreso pueden resultar del efecto simpaticomimético, si bien luego, en la evolución, el hallazgo de cifras tensionales elevadas fuera del episodio agudo y la hipertrofia ventricular izquierda permiten plantear una hipertensión arterial esencial de base. La ausencia de otros elementos clínicos de estimulación simpática (midriasis, taquicardia) podrían explicarse por la consulta tardía y por un perfil psicoactivo MDMA símil en una primera fase de la intoxicación aguda^15,16. La dibutilona se metaboliza a butilona¹¹. Si bien la información relacionada a la vida media de eliminación de ambas sustancias es muy limitada, las catinonas más estudiadas tienen una vida media corta, oscilando entre 1,5 y 2,5 horas, lo que podría también explicar la ausencia de otros elementos clínicos de estimulación simpática o sertoninérgica, o ambas¹⁷, y evidenciar la complicación secundaria al consumo, como ocurrió en este caso.

Se ha reportado un incremento de los niveles de serotonina, dopamina y noradrenalina luego del consumo de butilona, compuesto con estructura similar a la dibutilona. Si bien un caso letal de síndrome serotoninérgico fue descrito⁹, la dibutilona es considerada un inhibidor no selectivo de la recaptación de monoaminas endógenas (dopamina, noradrenalina), similar a la cocaína, con una afinidad cinco veces mayor por el transportador dopaminérgico y noradrenérgico que por el transportador serotoninérgico¹⁶. Esto explicaría en este caso la ausencia de elementos serotoninérgicos característicos y otras complicaciones agudas (neuropsiquátricas, rabdomiólisis, injuria renal aguda, entre otras). La hipótesis fisiopatológica de vasoespasmo coronario podría ser explicada por la estimulación alfa-adrenérgica secundaria al aumento de los niveles de noradrenalina. Este mecanismo fisiopatológico, junto con el aumento del consumo de oxígeno con disbalance oferta/demanda, podría explicar el síndrome coronario agudo planteado, la normalización de las alteraciones electrocardiográficas y una prueba ergométrica negativa para isquemia a los tres días del consumo. Es de destacar como limitación en este caso que la confirmación de vasoespasmo coronario se realiza mediante estudios invasivos del tipo de la CACG, donde se demuestra la ausencia de lesiones coronarias angiográficamente significativas y se puede demostrar el vasoespasmo a través de estimulación con drogas específicas intracoronarias (acetil colina - ergonovina). El test funcional sin evidencia de isquemia realizado al paciente en la evolución, no descarta la existencia de lesiones coronarias que eventualmente podría presentar, teniendo en cuenta la sensibilidad y especificidad de este estudio: 67% y 72% respectivamente. Lo analizado previamente representa una limitación en la hipótesis fisiopatológica planteada, no pudiendo descartar patología coronaria previa en un paciente de 45 años con diagnóstico de hipertensión arterial, con o sin vasoespasmo.

Al igual que ocurre con otras drogas estimulantes, no existe un tratamiento antidótico en caso de intoxicación aguda por catinonas sintéticas. El tratamiento de la complicación se basa en la administración de benzodiacepinas con el fin de reducir el tono simpático central. Los betabloqueantes están contraindicados dado que al liberar el efecto alfa-adrenérgico puede agravar la isquemia miocárdica. No se encontraron interacciones entre las catinonas y el uso de tadalafilo, así como tampoco posibles efectos adversos cardiovasculares de tadalafilo en el contexto de este cuadro clínico¹⁸.

Existen vías metabólicas comunes entre la dibutilona y otras catinonas, así como otros estimulantes de tipo anfetamínico. La asociación con alcohol etílico podría agravar la toxicidad de la dibutilona incrementando su biodisponibilidad^1,8,15,19.

Este es el primer caso reportado de ángor e isquemia miocárdica transitoria por el consumo de dibutilona. Futuras investigaciones son necesarias para evaluar la cardiotoxicidad de dibutilona y butilona. Las adulteraciones con catinonas reportadas en nuestro país deben tenerse presente en los planteos diagnósticos etiológicos de los cuadros de sobredosis por drogas estimulantes, fundamentalmente en aquellos casos de noción de consumo de “éxtasis” en “pastillas” o “cristales” con complicaciones agudas resultantes en una mayor estimulación simpática, así como el resultado de detecciones negativas en orina de MDMA o anfetaminas por técnicas inmunocromatográficas o de screening, de creciente uso en los servicios de urgencias y emergencias.