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Introducción
La realización de procedimientos dolorosos es frecuente en los servicios de urgencia pediátrica. Las técnicas de sedoanalgesia tienen el objetivo de controlar el dolor y la ansiedad, evitar los movimientos del paciente y proporcionar cierto grado de pérdida de memoria del procedimiento a fin de permitir un proceso con éxito y seguridad, minimizando las respuestas psicológicas desfavorables, asociadas a intervenciones médicas dolorosas1-5.
El adecuado control del dolor en el paciente pediátrico es un pilar fundamental en la asistencia que comenzó a tenerse en cuenta a partir de la década de 19806. En 1985, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Odontólogos Pediátricos (AAPD) publicaron la primera serie de guías para la monitorización y manejo de los niños que requerían sedación para procedimientos electivos fuera del block quirúrgico7. Desde entonces el número de trabajos y publicaciones en relación con la realización de sedoanalgesia en la edad pediátrica en los departamentos de emergencia se ha incrementado exponencialmente2-4,8-10.
Existen diferentes protocolos para la sedoanalgesia en procedimientos considerados muy dolorosos realizados en área de urgencia. Durante el período del estudio en el Departamento de Emergencia Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell (DEP-CHPR) la asociación de fármacos más utilizada fue fentanilo-midazolam y ketamina-midazolam- atropina11,12. En Uruguay, no todos los centros que asisten a niños y adolescentes disponen de protocolos de sedoanalgesia diseñados para cada procedimiento, lo cual constituye un importante desafío2-4,8-11.
Objetivo
Describir la experiencia en sedoanalgesia con ketamina y fentanilo en procedimientos dolorosos, en el DEP-CHPR.
Población, material y método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en el DEP-CHPR, en el período comprendido entre enero de 2011 a julio de 2016. Fueron enrolados todos los pacientes menores de 15 años, en quienes se utilizó la asociación de ketamina o fentanilo (solos o asociados a otros fármacos) para la realización de procedimientos dolorosos.
Se utilizó como fuente de datos las historias clínicas.
Las variables que se analizaron fueron: sexo, edad, procedimiento realizado, vía de administración, asociación farmacológica utilizada, dosis del fármaco usado, monitoreo del paciente, la presencia de complicaciones y el destino del usuario una vez finalizado el procedimiento.
En todos los pacientes se realizó monitorización cardiovascular y saturometría de pulso.
Se contó con aprobación del Comité de Ética del CHPR.
Resultados
Se enrolaron un total de 352 pacientes en el período comprendido del estudio. Las características de la población y los procedimientos realizados se muestran en la (tabla 1) y (tabla 2), respectivamente. Se colocó acceso vascular para realizar sedoanalgesia en el DEP a 255 pacientes, de éstos, 76 lo requerían para el tratamiento de la enfermedad que motivó la consulta. Los 97 pacientes restantes arribaron al DEP con acceso vascular periférico colocado por decisión del médico que realizó el traslado.
La dosis de ketamina utilizada estuvo comprendida en un rango de 0,5 - 2,5 mg/kg, con una media 1 mg/kg, y la dosis de fentanilo utilizada comprendía un rango entre 0,5 - 3 ɤ/kg, con una media de 1 ɤ/kg.
La elección de la asociación de fármacos para sedoanalgesia en cada procedimiento estuvo a cargo del pediatra de guardia capacitado en el uso de estos fármacos y soporte vital avanzado (tabla 3).
El procedimiento pudo ser realizado con éxito en 352 pacientes; en dos niños la toracocentesis fue en blanco.
En cuanto al registro de complicaciones, se muestra en la (tabla 4). Se destaca que el episodio de depresión neuropsíquica se presentó en un niño de 3 años de edad, en quien se realizó reducción de fractura, con la asociación de fentanilo y midazolam. Requirió ventilación transitoria con bolsa máscara, con buena resolución, no presentó otras complicaciones, ni requirió admisión hospitalaria.
En ningún caso se requirió progresar con soporte vital avanzado, ni modificar el destino del paciente vinculado al procedimiento, ni a la sedoanalgesia utilizada.
Los pacientes que recibieron fentanilo solo o asociado a otros fármacos permanecieron en el DEP menos de 2 horas luego del procedimiento. Los pacientes que recibieron ketamina sola o asociada a otros fármacos tuvieron un promedio de estadía en DEP de 5 horas luego del procedimiento.
En 141 casos se indicó admisión hospitalaria, vinculada a la enfermedad de base del niño y no debida a complicaciones del procedimiento. A 200 pacientes se les otorgó el alta hospitalaria desde el servicio de urgencia. En 11, no se cuenta con el dato.
Discusión
Una debilidad de los estudios retrospectivos es la posible pérdida de datos, en este caso el correcto registro de las historias clínicas permitió acceder de manera confiable a los datos analizados.
Se destaca el alto porcentaje de éxito en el número de maniobras. En el período de estudio las asociaciones de fármacos utilizados fue la recomendada en el DEP-CHPR, basadas en la experiencia nacional e internacional, si bien no existían protocolos formales establecidos2-4,8-12.
La dosis de fármacos utilizada concuerda con las recomendaciones. Hubo pacientes que requirieron dosis sucesivas, comprendidas en el límite superior, para lograr el efecto deseado. Comenzar con dosis bajas titulando las mismas, respetando el tiempo de inicio de acción hasta lograr al efecto deseado y utilizar escalas de sedación y analgesia, es lo recomendado para alcanzar el objetivo terapéutico con un menor riesgo de efectos adversos13-16.
Contar con protocolos para procedimientos de sedoanalgesia en los departamentos de emergencia y personal entrenado es esencial para brindar una mejor asistencia al paciente y su familia desde la institución, constituyendo uno de los estándares de calidad10,14-17.
En esta cohorte de pacientes se requirió colocar acceso vascular a 51% de los pacientes únicamente para realizar sedoanalgesia. Este dato es de importancia para considerar en el futuro vías alternativas, como la yugal o intranasal, y evitar la punción con aguja cuando no es necesario18-21.
Uno de los aspectos más importantes para garantizar la seguridad del paciente, sobre todo en los casos que se administran fármacos por vía endovenosa, es realizar una planificación previa que incluye la evaluación del candidato a la sedoanalgesia. La adecuada monitorización durante la realización de los procedimientos para pesquisar precozmente los efectos adversos, como se realizó en esta cohorte, y contar con recursos humanos capacitados para conocer y manejar las posibles complicaciones es fundamental cuando se implementa este tipo de procedimientos en un servicio14-18.
Al igual que en otras publicaciones, el porcentaje de complicaciones fue bajo (1,7%), ninguno de ellos requirió soporte vital avanzado. Una limitante es no contar en este período de estudio con capnógrafo, que alerta más precozmente las complicaciones respiratorias por hipoventilación en relación con la saturometría de pulso, siendo la presencia de hipoxemia un elemento más tardío14,22-24.
Las horas de estadía en DEP para los pacientes que recibieron ketamina fueron más prolongadas que las de los que recibieron fentanilo. En el subgrupo de pacientes que recibieron ketamina hubo más necesidad de admisión hospitalaria debido a la patología de base que motivó la consulta. Esto podría explicar la estadía más prolongada en el DEP. No obstante, si consideramos al subgrupo de pacientes ambulatorios (n 207), el 80% de los que recibieron fentanilo fueron dados de alta en un lapso <2 horas y 60% de los que recibieron ketamina, presentando una diferencia significativa (p <0,05). A todos ellos se les pudo otorgar el alta desde el servicio de emergencia en condiciones seguras. Este factor podría considerarse en el momento de elegir la asociación de fármacos a utilizar.
Conclusiones
Si bien se trata de un estudio retrospectivo, el número de pacientes enrolados justifica considerar sus resultados como base para futuras investigaciones e intervenciones.
La realización de procedimientos dolorosos en la urgencia puede realizarse de manera segura, eficaz y sin dolor utilizando fármacos y personal entrenado.
Se propone establecer protocolos de sedoanalgesia para procedimientos en los servicios de urgencia brindando al equipo de salud referencias para una actuación equitativa y segura para los pacientes. Proporcionar a la familia información por escrito para el seguimiento del paciente luego del egreso permitiría pesquisar las complicaciones tardías.
