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Revista Médica del Uruguay

versión impresa ISSN 0303-3295versión On-line ISSN 1688-0390

Rev. Méd. Urug. vol.36 no.2 Montevideo  2020  Epub 01-Jun-2020

http://dx.doi.org/10.29193/rmu.36.2.9 

CASO CLÍNICO

Hepatocarcinoma fibrolamelar. Presentación de un caso clínico

Fibrolamellar hepatocarcinoma. Presentation of a clinical case

Hepatocarcinoma fibrolamelar. Relato de um caso clínico

Martín Ferreira Pozzi1 
http://orcid.org/0000-0003-1696-7374

Daniella Refreschini Ruiz2 
http://orcid.org/0000-0001-7260-9243

Gabriela Wagner Taustanowski3 
http://orcid.org/0000-0002-8526-1685

Andrea Vaucher Rivero4 
http://orcid.org/0000-0002-5574-7596

Daniel González González5 
http://orcid.org/0000-0003-3916-9201

1Residente de Cirugía General, Clínica Quirúrgica 3, Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

2Residente de Medicina Interna. Clínica Médica 3, Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

3Asistente, Clínica Quirúrgica 3, Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

4Adjunto, Clínica Médica 3, Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

5Profesor Director, Clínica Quirúrgica 3, Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen:

El hepatocarcinoma fibrolamelar es una entidad poco frecuente cuya incidencia varía entre 1% y 5% en el porcentaje de todos los hepatocarcinomas. Afecta principalmente a pacientes jóvenes con hígado sano, y en el 50% de los casos su diagnóstico se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad. Se presenta el caso de un paciente de 15 años de edad, sano, que consulta por tumoración abdominal de tres meses de evolución, dolor en epigastrio y adelgazamiento. Los estudios de imagen informan tumoración que sustituye el lóbulo izquierdo del hígado con realce heterogéneo en la fase arterial, que infiltra la vena suprahepática izquierda. Además, informa lesiones en los segmentos V y VIII, extensas adenopatías en el hilio hepático, y nódulos a nivel peritoneal y subpleural. Se realizó punción biópsica hepática que confirmó el diagnóstico de hepatocarcinoma fibrolamelar, iniciándose tratamiento oncoespecífico.

Palabras clave: Carcinoma hepatocelular; Resultado fatal; Hepatocarcinoma fibrolamelar; Avanzado

Summary:

Fibrolamellar hepatocellular carcinoma is a rare entity that represent between 1% to 5% of all hepatocarcinomas. Tipically affects younger patients (10 to 30 year of age) of both sexes, without underlying liver disease. In 50% of the cases the diagnosis is made in advanced stages of the disease. We present the case of a male patient of 15 years of age, healthy, who consulted due to an abdominal tumor of 3 months evolution, epigastric pain and weight loss. The imaging studies report a tumor that replaces the left lobe with heterogeneous enhancement in the arterial phase that infiltrates the left suprahepatic vein. Injuries in segment V and VIII. Extensive lymphadenopathy in the liver liver. Peritoneal and subpleural nodule. Hepatic biopsy puncture was performed confirming fibrolaminar hepatocarcinoma. Start once specific treatment.

Key words: Carcinoma, hepatocellular; Fatal outcome; Fibrolamellar, hepatocarcinoma; Advanced

Resumo:

Entidade pouco frequente cuja incidência varia entre 1% e 5% de todos os hepatocarcinomas. Acomete principalmente pacientes jovens com fígado saudável e em quase 50% dos casos o diagnóstico é feito em estágios avançados da doença. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino, de 15 anos de idade, saudável, que consultou devido a um tumor abdominal de 3 meses de evolução, dor epigástrica e perda de peso. Os estudos de imagem relatam um tumor que substitui o lobo esquerdo com realce heterogêneo na fase arterial que infiltra a veia supra-hepática esquerda. Lesões do segmento V e VIII. Linfadenopatia extensa no fígado do fígado. Nódulo peritoneal e subpleural. A punção da biópsia hepática foi realizada confirmando o hepatocarcinoma fibrolaminar. Iniciar um tratamento específico.

Palavras chave: Carcinoma Hepatocelular; Evolução fatal; Hepatocarcinoma fibrolaminar; Avançado

Introducción

El hepatocarcinoma fibrolamelar (HCFL) es una variante rara del hepatocarcinoma, descrito por Edmondson en 19561. La variedad fibrolamelar se caracteriza por la presencia de bandas de colágeno fibrosas gruesas que rodean las células tumorales.

Su incidencia varía entre 1% y 5% en el porcentaje de todos los hepatocarcinomas. Afecta principalmente a pacientes jóvenes con hígado sano, entre los 10 y los 30 años, no habiendo diferencia entre ambos sexos1.

En el 50% de los casos el diagnóstico se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad. En referencia a la patogénesis, en 2014, Honeyman y colaboradores estudiaron muestras de tumores de HCFL de 11 pacientes que expresaban una nueva transcripción de fusión, DNAJB1-PRKACA. El estudio de la secuenciación del genoma mostró que la fusión resultó de una dilección de aproximadamente 400 kilobases (kb) en el cromosoma 19. La transcripción de la fusión codifica una proteína quimérica que acopla un segmento de la proteína de choque térmico, DNAJB1, con el dominio catalítico de la proteína quinasa A (PKA) y muestra una retención total de la actividad PKA. En particular, la fusión DNAJB1- PRKACA no se detectó en ninguna de las muestras de tejido hepático no tumorales emparejadas2.

Múltiples estudios independientes confirmaron los hallazgos de Honeyman mediante la demostración de la presencia del gen de fusión en las HCF3,4. La falta aparente de una mutación de segundo éxito en el genoma de los HCFL respalda el papel de la proteína de fusión DNAJB1-PRACA como un impulsor principal de este tumor y lo señala como un objetivo diagnóstico y una posible diana terapéutica5.

En consecuencia, los HCFL mostraron una actividad PKA estimulada por monofosfato de adenosina cíclica (cAMP), en comparación con el tejido hepático normal, lo que sugiere que la señalización de PKA aberrante contribuye a la génesis tumoral hepática5.

La cirugía es el pilar actual del tratamiento y sigue siendo la única opción terapéutica potencialmente curativa. Las recurrencias son comunes, por lo que se continúan estudiando terapias alternativas.

Caso clínico

Sexo masculino, 15 años de edad. Procedente de Montevideo. Sin antecedentes personales patológicos.

Consulta por tumoración abdominal de tres meses de evolución, agregando, en los últimos 15 días antes de la consulta, dolor localizado en epigastrio, náuseas y vómitos.

Marcado adelgazamiento en los últimos meses.

De la paraclínica se destacaba: hemograma sin alteraciones. Funcional y enzimograma hepático alterado a expensas de una fosfatasa alcalina de 216 U/L, transaminitis leve con aspartato aminotransferasa (AST) de 80 U/L y alanino aminotransferasa (ALT) de 71 U/L, con una gamma glutamil transferasa (GGT) de 77 U/L.

Se solicitaron serologías para virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC) negativas, con una alfafetoproteína (AFP) en rango de normalidad.

Examen físico

Se destaca a nivel abdominal una tumoración pétrea, topografiada en hemiabdomen superior de límites mal definidos, bordes irregulares, que ocupa todo el epigastrio, solidaria al hígado.

Ecografía de abdomen

Nódulo hepático heterogéneo anecoico, de paredes finas, de 87 por 69 mm en el lóbulo izquierdo compatible con nódulo sólido.

Tomografía computada

Hepatomegalia difusa de densidad heterogénea a expensas de múltiples lesiones sólidas, con realce en tiempo arterial; la de mayor tamaño ocupa la mayor parte del lóbulo izquierdo de 161 por 70 por 100 mm, de contornos irregulares (figura 1). Se observa en el segmento VI lesión nodular de 9 mm y en el segmento VII de 20 mm.

Figura 1: La flecha señala el tumor a predominio del lóbulo izquierdo del hígado. 

Adenomegalias y conglomerados a nivel intercavoaórticos de 43 por 42 mm, a la altura del hilio renal izquierdo, y lateoraórtico de 35 por 30 mm. Tórax: imagen nodular pleural derecha de 15 mm.

Resonancia magnética

Tumoración que sustituye el lóbulo izquierdo con realce heterogéneo en la fase arterial que infiltra la vena suprahepática izquierda, contacta con la vena suprahepática media y la vena porta (figura 2) y (figura 3). Lesiones en los segmentos V y VIII. Extensas adenopatías en el hilio hepático. Nódulo peritoneal en fondo de saco de Douglas. Nódulo pulmonar derecho (figura 4).

Figura 2: Tumor a nivel de lóbulo izquierdo con hipervascularización central. Realce de la vena porta. 

Figura 3: Se observa tumoración que protruye a nivel de epigastrio, palpable al examen físico abdominal. 

Figura 4: Se observa nódulo a nivel pulmonar derecho. 

Punción biópsica

Se realiza punción biópsica ecoguiada con trucut, confirmando el diagnóstico anatomopatológico de HCFL.

El caso se discute en el ateneo oncológico interdisciplinario del Hospital Maciel. Actualmente, bajo tratamiento oncoespecífico en la Fundación Pérez Scremini.

Discusión

El HCFL es una variante poco frecuente del hepatocarcinoma, con una presentación clínica poco específica en etapas iniciales. La edad promedio de presentación es de 22 años, siendo una enfermedad estadio IV al momento del diagnóstico en el 50% de los casos. No presenta predominio por sexo1,6,7.

A diferencia del hepatocarcinoma, se presenta en pacientes jóvenes, sin hepatopatía previa1,6-8.

Característicamente las serologías para virus de hepatitis B y C son negativas, así como en la mayoría de los casos los marcadores tumorales no suelen estar elevados9-12.

Los estudios de imagen constituyen un pilar fundamental, siendo la confirmación diagnóstica definitiva anatomopatológica.

En la tomografía computada los hallazgos característicos son la presencia de lesiones grandes y heterogéneas, en su mayoría bien definidas y con bordes lobulados. La cicatriz central, que se observa en 65% a 70% de los casos, no es patognomónica; sin embargo, una cicatriz grande, con un diámetro mayor a 2 cm y la presencia de septos fibrosos, son más frecuentes en el HCFL respecto a otros hepatocarcinomas. La presencia de calcificaciones puede observarse en 40% a 68% de los casos. Puede observarse necrosis tumoral, pero la hemorragia intratumoral no es frecuente13,16.

En la resonancia magnética suele ser hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. La cicatriz central fibrosa es típicamente hipointensa tanto en T1 como en T2.

Las metástasis linfáticas son más frecuentes y ocurren en 50% a 65% de los casos. Las linfoadenopatías se observan frecuentemente en el hilio hepático y en el ligamento hepatoduodenal, pero también pueden observarse en el retroperitoneo, la pelvis y el mediastino.

El compromiso nodal es un importante factor pronóstico13-16.

En cuanto a la anatomía patológica se trata de un tumor generalmente único, grande y duro, con bandas fibróticas que lo atraviesan; está constituido por células poligonales bien diferenciadas que se disponen en cordones separados por bandas de fibras de colágeno17.

Las metástasis a distancia fueron reportadas en 20% a 30% de los casos17-19.

La presencia de lesiones satélites dentro del hígado, la obstrucción biliar y la invasión vascular son factores asociados a peor pronóstico13,18,19.

Un porcentaje de los pacientes son candidatos a resección quirúrgica, con una tasa alta de recidiva a los diez años.

Las recurrencias son frecuentes y oscilan entre 33% y 100%, dependiendo de la duración, el seguimiento y el tipo de tratamiento quirúrgico instaurado19.

En términos generales, el HCFL presenta una menor respuesta al tratamiento oncoespecífico en contraposición al hepatocarcinoma convencional; sin embargo, la quimioterapia puede ser útil en casos avanzados20.

En cuanto al pronóstico, una revisión sistemática, que incluyó 35 casos, concluyó que tiene un mejor pronóstico que el hepatocarcinoma convencional21. Factores pronóstico asociados con HCFL incluyen edad, estadio de la enfermedad, multiplicidad, trombosis tumoral, invasión linfovascular, metástasis y si se realizó o no una resección quirúrgica completa22.

Otros autores, como Kaseb, encontraron que la raza blanca, el sexo femenino, el estadio tumoral temprano y la resección del tumor, incluida la metastasectomía, se asociaron positivamente con una sobrevida más larga. El sexo femenino fue el único factor predictivo positivo de una mayor supervivencia sin recidiva tumoral23.

Conclusión

El HCFL es una entidad poco frecuente. La mayoría de la evidencia científica proviene de reportes de casos clínicos o estudios con un número pequeño de pacientes. Se presenta en pacientes jóvenes, como en nuestro caso. A diferencia del hepatocarcinoma convencional, se diagnostica en pacientes sin factores de riesgo para cirrosis.

El diagnóstico suele realizarse en etapas avanzadas de la enfermedad. El pronóstico de estos pacientes es mejor en comparación con el hepatocarcinoma convencional.

El tratamiento quirúrgico es el más efectivo dada la poca respuesta a la terapia oncoespecífica. Los recientes hallazgos de una fusión intracromosómica recurrente gene-DNAJB1-PRKACA, que es responsable de la patogénesis de este tumor, propone nuevos desafíos a la investigación de posibles dianas terapéuticas.

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Nota: Contribución de autores: todos los autores participaron en igual medida en todas las etapas de elaboración del artículo.

Nota: Cuenta con el consentimiento informado del responsable del paciente.

Nota: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Nota:El Comité Editorial aprobó por unanimidad este artículo.

Recibido: 07 de Octubre de 2019; Aprobado: 04 de Marzo de 2020

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