Introducción

La enseñanza de la cirugía se basó tradicionalmente en el modelo de Halsted¹, que supuso un gran avance en la formación de los residentes. En el modelo se combinaban las clases magistrales, junto a la enseñanza a los pies de la cama del paciente, y también en la sala de operaciones. Los alumnos avanzaban observando los procedimientos en primer lugar, asistiendo como ayudantes en segunda instancia y finalmente realizándolos (“see one, do one, teach one”), asignándoles entonces una responsabilidad progresiva.

Actualmente se asiste a un cambio de paradigma en relación con el modelo de enseñanza motivado por varios factores, que podemos sintetizar de la siguiente manera: avances en teoría educativa^2,3; factores éticos relacionados, entre otras cuestiones, con la seguridad del paciente⁴, y desafíos propios de la cirugía miniinvasiva como la visión bidimensional, pérdida de sensación táctil y curvas de aprendizaje más largas en general.

La simulación, ampliamente utilizada desde principios del siglo XX en el campo de la aviación, encuentra su lugar dentro de la enseñanza moderna de habilidades técnicas en cirugía. Su principal ventaja, entre otras, es la de crear un entorno seguro y controlado⁵.

Recientemente hemos revisado los principales aspectos relacionados a los diferentes modelos de simulación utilizados habitualmente en cirugía (inertes, vivos, cadavéricos, de realidad virtual), así como nuestra experiencia inicial de entrenamiento de habilidades básicas con modelos de banca y material inanimado⁶.

El principal objetivo de esta investigación es evaluar la aplicación de una metodología previamente validada de entrenamiento simulado en habilidades laparoscópicas avanzadas en un servicio de cirugía universitario, utilizando un modelo de anastomosis entero-entérica laparoscópica.

Como objetivo secundario, determinar si el entrenamiento descrito permite alcanzar resultados positivos en la adquisición de habilidades técnicas.

Material y método

Estudio prospectivo, observacional y analítico. Participaron tres residentes de cirugía general de segundo año, que previamente habían completado un entrenamiento en habilidades quirúrgicas básicas sobre modelos inertes en box trainer. Las actividades que a continuación se describen se llevaron a cabo en el laboratorio de cirugía del Hospital Maciel entre agosto y setiembre de 2019.

Simulador: se utiliza un modelo de banca o box trainer. Se trata de un dispositivo que simula un abdomen, con orificios para la introducción de trócares e instrumental laparoscópico. Posee una cámara con transmisión a un monitor situado frente al alumno.

Modelo de entrenamiento: el modelo es biológico e inanimado (tejidos ex vivo). Consiste en intestino delgado bovino previamente acondicionado mediante lavado y conservación a baja temperatura, con lo que permanece viable durante algunos días.

Programa de entrenamiento: el programa consiste en la realización de una anastomosis entero-entérica laparoscópica simulada orientada verticalmente (figura 1).

Figura 1: Modelo de entrenamiento y anastomosis completa. Fuente: autor 

Antes de iniciar el entrenamiento, un cirujano del equipo del servicio de cirugía (Clínica Quirúrgica 2) demostró detalladamente el procedimiento a los participantes, instruyéndolos en aspectos fundamentales: instrumental a utilizar, materiales de sutura y la técnica a seguir. Se utilizan portaagujas, pinza Maryland, tijera e hilo de sutura poliglactina 910 (Vicryl) 3-0. Inicialmente se solicitó a los participantes que realizaran una anastomosis tal como les fuera demostrado, cuya evaluación se detalla más adelante.

La práctica simulada de la anastomosis tiene como base la deconstrucción de ésta en cuatro pasos y la práctica deliberada o repetitiva de cada uno de éstos, que son los siguientes: tres puntos de aproximación sero-musculares, dos enterotomías longitudinales, sutura de pared posterior y sutura de pared anterior.

Se llevaron a cabo dos sesiones de entrenamiento semanales de 60 minutos de duración cada una y se estableció una práctica secuencial, de modo tal que a medida que los alumnos progresan, se van agregando pasos sucesivos de la técnica para culminar realizando la anastomosis completa. El período de entrenamiento fue de cuatro semanas, procediendo luego a la evaluación final (tabla 1).

Tabla 1: Distribución de las sesiones de entrenamiento. 

Se proporcionó un feedback efectivo a cargo de un instructor (cirujano de staff), de tipo formativo a lo largo del entrenamiento, y de tipo sumativo al final.

Evaluación del desempeño: tanto durante la realización de la primera anastomosis como en la última (evaluación final) se consideraron los siguientes aspectos:

Figura 2: Escala global OSATS. Tomado de Martin JA, et al. Br J Surg 1997; 84:273-8. 

Resultados

Los tres participantes realizaron el programa de entrenamiento siguiendo el cronograma estipulado a lo largo de cuatro semanas consecutivas, con una carga individual total de 8 horas.

La anastomosis inicial demandó un tiempo promedio de 43,3 min (40-45), con una media de 6,3 puntos en la escala OSATS (6-7). En los tres casos la longitud de la misma fue correcta, señalándose como principal error técnico una distancia inadecuada entre los puntos (mayor a 4,5 mm en los tres casos).

Luego del entrenamiento, se evaluó la anastomosis final. El tiempo promedio empleado fue de 28 minutos (27-30 min), con una media de 16,3 puntos en la escala OSATS (16-17). En relación con los detalles técnicos, todos los participantes obtuvieron una distancia media adecuada entre puntos de 3,2 mm (3 - 3,5 mm) y sin eversión mucosa.

Los principales resultados se presentan en la (tabla 2).

Tabla 2: Tiempo de ejecución de las anastomosis y evaluación objetiva. 

Discusión

La implementación de la simulación en laparoscopía en el campo de la cirugía general es algo relativamente novedoso en Uruguay. Al momento de comunicar nuestra experiencia inicial en el entrenamiento de habilidades laparoscópicas básicas en residentes de primer y segundo año de cirugía general⁶, no existían referencias bibliográficas de autores nacionales en relación con este tema. Por otra parte, la formación del cirujano en la actualidad nos enfrenta a importantes desafíos, como la necesidad de continuar enseñando procedimientos por vía abierta, al tiempo que la cirugía laparoscópica gana cada vez más terreno acorde a los constantes avances tecnológicos. Si a esto le sumamos que para la última existen curvas de aprendizaje más largas en comparación con el abordaje convencional, el problema adquiere una dimensión particularmente importante en nuestro medio, en el que por cuestiones demográficas los centros hospitalarios (incluso los universitarios) son de bajo volumen. Es justamente por ello que surge nuestro interés en esta temática, la simulación, entendida como la técnica de imitar una conducta, situación, procedimiento o proceso, por medio de un aparato o escenario adecuado, con propósitos de estudio o entrenamiento⁸.

En este estudio participaron tres residentes de segundo año del posgrado de especialista en cirugía general que previamente habían completado un programa validado de simulación en adquisición de habilidades laparoscópicas básicas fundado en ejercicios de los programas Yale Laparoscopic Skills and Suturing Program⁹ y Fundamentals of Laparoscopic Surgery¹⁰. De esta forma, se asegura un nivel mínimo de destrezas necesario para el programa propuesto, a la vez que se trata de alumnos sin experiencia previa en la ejecución de procedimientos de laparoscopía avanzada, por lo que consideramos que se encuentran en una etapa formativa especialmente adecuada para los objetivos descritos.

De forma global, podemos decir que los resultados de esta investigación han sido positivos.

En primer lugar, queda demostrado que es perfectamente posible implementar un programa de entrenamiento simulado en laparoscopía avanzada en un servicio de cirugía universitario si se dispone de los recursos e infraestructura necesarios. El primero de ellos, una planta física adecuada. Actualmente, el Hospital Maciel cuenta con un laboratorio de cirugía en el que hemos desarrollado ésta y otras experiencias similares en modelos de tipo box trainer. Si tomamos en cuenta el tiempo semanal destinado al programa (dos horas), éste supone solo el 4% del total de horas por semana que establece la currícula del residente de cirugía general en la actualidad (48 horas)¹¹, con la ventaja adicional de poder realizarlo en el propio hospital, sin necesidad de tener que trasladarse a otro centro. El intestino bovino ex vivo utilizado para entrenar las anastomosis intestinales, si bien no permite su reutilización, presenta como principales ventajas una alta fidelidad y bajo costo, además de bioseguridad.

En segundo lugar, porque efectivamente se aprecia un avance en la adquisición de habilidades laparoscópicas avanzadas, tal como lo demuestra una reducción de 15 min en el tiempo medio de ejecución de la anastomosis (cuya realización en manos de un cirujano entrenado no debería ser mayor a 20 min en total), así como en la calidad de la misma, con un incremento promedio de 10 puntos en la escala OSATS. Se ha demostrado la relación entre la puntuación obtenida con esta escala y el desempeño posterior realizando la misma anastomosis en la sala de operaciones¹². Esto es el resultado de un enfoque de tipo constructivista en la concepción del entrenamiento. Para ello, primero debe deconstruirse el procedimiento a realizar (anastomosis intestinal en este caso) en sus pasos fundamentales, metodología que se conoce como entrenamiento parcial de tareas o partial task training¹³ . Se comienza entrenando el primer paso repetidamente y una vez que éste ha sido dominado y puede ejecutarse con proficiencia, se agrega un segundo paso al anterior (que se sigue ejecutando), y así sucesivamente hasta dominar por completo el procedimiento. De esta forma, se agregan tareas nuevas solo cuando la anterior se lleva a cabo de forma completamente automatizada (core knowledge)¹⁴.

Esta metodología, conocida como práctica deliberada (deliberate practice), propuesta por Ericsson¹⁵, hace referencia a una modalidad de entrenamiento que se caracteriza por la práctica repetitiva con uno o más objetivos concretos, que en general suelen estar algo por encima de las posibilidades reales de ser alcanzados. Requiere de alumnos motivados y en conocimiento de las áreas en que deben mejorar, la asignación de objetivos y tareas concretas, un feedback inmediato, y un entorno simulado¹⁶.

Varas y colaboradores presentaron los resultados de un ensayo¹⁷ en el que la aplicación de este programa de entrenamiento simulado permitió demostrar no solamente la posibilidad de ser aplicado en cualquier laboratorio de simulación, sino además la mejoría significativa en la adquisición de habilidades (a un nivel equivalente al de experto) por parte de un grupo de residentes de diversas especialidades quirúrgicas. Por si ello fuera poco, también demostraron la transferencia de dichas habilidades a un segundo escenario simulado (modelo animal vivo), lo que permitió establecer la validez del método empleado. Nuestra experiencia toma como base dicha metodología de simulación (simuladores, modelo biológico, deconstrucción, entrenamiento secuencial y constructivista, evaluación inicial y final utilizando escalas, y parámetros objetivos), pero destinando una carga horaria sensiblemente reducida con respecto a ella. Esto responde a limitantes y dificultades propias del medio en el que pretendemos desarrollarla: disponibilidad semanal limitada del centro de simulación y la coordinación con otras actividades docentes y asistenciales del staff del servicio. Aun así, consideramos que los resultados obtenidos han sido aceptables, destacando que el tiempo de ejecución de un procedimiento considerado de laparoscopía avanzada se redujo, en promedio, 38% luego del entrenamiento.

Este trabajo tiene algunas debilidades que deben analizarse para interpretar con cautela sus principales resultados y que se relacionan entre sí. El número de participantes es bajo, y si bien todos ellos fueron instruidos previamente de la misma forma en cuanto a habilidades básicas, hay una variabilidad individual relacionada a la capacidad de adquirir destrezas (básicas y avanzadas). Esta variabilidad determina que las curvas de aprendizaje sean distintas para cada caso, y no necesariamente todos ellos puedan alcanzar los objetivos planteados con el cronograma establecido, máxime si tenemos en cuenta que éste toma la base de un programa validado, pero al que hemos reducido la carga horaria y la distribución de las sesiones prácticas. En segundo lugar, la evaluación de la técnica, aunque hecha en base a parámetros objetivos bien definidos, no fue ciega y carece de la medición de una variable como es la presión de fuga de la anastomosis, la que se determina conectando la misma a un manómetro y proporciona un parámetro objetivo más confiable que el de la distancia entre puntos para predecir el riesgo de filtración.

Conclusiones

De acuerdo a nuestra experiencia, es factible aplicar la simulación en un modelo de entrenamiento avanzado y los resultados obtenidos son alentadores.