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Introducción
A partir del año 2005, Uruguay comenzó un proceso transformador del sistema de salud cuyo objetivo fue avanzar hacia la universalización de la protección social en materia de salud a toda la población. Dicho sistema propuso cambios en su modelo de financiamiento, gestión y atención1).
El cambio de modelo de atención tuvo como una de sus bases fundamentales (según lo establece la Ley 18211)2, la estrategia de atención primaria en salud (APS) y la priorización del primer nivel de atención (PNA). En este nivel, el abordaje del proceso salud enfermedad tiene una estrecha relación con aspectos sociales y culturales de las personas, familias y comunidades. Exige, por lo tanto, competencias disciplinares específicas del área social y de salud pública. El trabajo en equipo y con redes institucionales y organizaciones es ineludible y requiere capacidades de relación, negociación y articulación. La complejidad organizativa es alta e implica el uso de estrategias que permitan resolver con eficiencia la gestión de recursos distribuidos en un amplio territorio. Los profesionales de la salud tienen integrada dentro de su formación académica la adquisición de conocimientos y herramientas para realizar estos abordajes, sin ser exclusivos de una profesión. Esto puede dificultar la asignación de roles en el equipo a unos u otros.
Existen diferentes opiniones en cuanto a cómo deben componerse los equipos de PNA, pero hay dos profesionales que están siempre presentes: el médico y la enfermera3,4. Si el médico debe estar especializado o no y la enfermera ser profesional o auxiliar, son debates que siguen vigentes. Se ensayan modelos diferentes de acuerdo a las realidades epidemiológicas, socioculturales y a la oferta y perfil profesional de los integrantes del equipo de cada país. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS): “No hay, pues, uniformidad en cuanto a la composición de los equipos de APS en el primer nivel de atención, si bien en general se considera una composición mínima a partir de médico (general, de familia, etc.), enfermera y un técnico de nivel medio con funciones de auxiliar, o de técnico comunitario, en función de las necesidades de la comunidad”4.
Las actividades pueden ser realizadas por distintas disciplinas y es conveniente para su abordaje el trabajo interdisciplinar en el marco del equipo de salud4,5. Se propone que sea el propio equipo el que distribuya las actividades entre sus integrantes de acuerdo a sus competencias específicas6. Esto somete a los profesionales a tensiones; en la práctica, la construcción de un equipo de trabajo es un desafío importante y requiere un esfuerzo dirigido. Según la OPS4, el trabajo en equipo “no se logra mediante la mera yuxtaposición física de sus componentes y actividades; es necesario que asuman objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la capacitación técnica de los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una línea jerárquica vertical”.
La construcción de equipos requiere el reconocimiento de los aportes de todos sus integrantes. Este reconocimiento y delimitación disciplinar no está exento de tensiones y contradicciones. El “saber”, como espacio de poder, está presente tanto en el ámbito académico como en el profesional. Muy pocos estudios exploran cómo se reconocen los aportes disciplinares y asignan actividades, lo que dificulta desarrollar políticas de formación y modelos adecuados de dotación de recursos humanos7.
A nivel nacional, pocos trabajos han abordado el tema de la composición de los equipos de PNA6,8,9. En ningún caso se ha propuesto cuáles deben ser las actividades de cada profesional del equipo.
La composición del equipo es fundamental en los sistemas de salud, tanto por su impacto en la calidad de la atención como por los costos que genera10.
Las actividades que se asignan a una profesión, su rol social, su desarrollo y las asociaciones con otras profesiones devienen de un complejo proceso sociopolítico con múltiples actores7,11,12.
Uruguay ha presentado históricamente una dotación de recursos humanos en salud privilegiados en relación con América Latina y una dotación de médicos por habitantes superior al promedio de Europa13. En el año 2017 había registrados 16.268 médicos, 6.176 licenciados en enfermería y 23.606 auxiliares de enfermería10, para una población de 3.440.157 habitantes14. Sin embargo, estas cifras denotan una dotación relativa de médicos y auxiliares de enfermería elevada para la dotación de enfermeras profesionales, lo que preocupa a la autoridad sanitaria. En términos generales existe una relación de 1,5 auxiliares de enfermería por cada médico y 2,6 médicos por cada licenciada en enfermería. Las enfermeras profesionales concentran su actividad en el segundo y tercer nivel de atención, donde la oferta laboral es mayor. Esta composición de los recursos humanos en salud (RHS) ha sido reconocida por los actores sanitarios como una dificultad para el avance del cambio de modelo de atención debido a que las competencias de las enfermeras profesionales son fundamentales para avanzar en el desarrollo de la estrategia de APS10. El rol asignado a la licenciada en enfermería resultante de esta composición del equipo tiene un fuerte componente en gestión. Esto se acompaña de una mayor elección de formación de posgrado en el área de gestión de servicios por parte de las profesionales15. El tiempo dedicado a cuidados directos es escaso, lo que puede incidir en su calidad16. A diferencia de varios países desarrollados17,18, las actividades independientes como consulta y derivación son aún incipientes, la prescripción de medicamentos no integra sus actividades ni está reconocida legalmente.
La enfermería profesional está avanzando en el marco legal de competencias, logrando la promulgación de la Ley 18.815, Profesión de Enfermaría de 201119 y su posterior reglamentación por el Poder Ejecutivo20. Se le asignan amplias actividades vinculadas al cuidado de la salud de los individuos, familias y comunidades, a la gestión de servicios y programas, a la docencia e investigación. Solo en tres de las 53 competencias definidas en el decreto, hay una vinculación al cumplimiento de la indicación médica.
La Facultad de Enfermería ha desarrollado cursos de posgrado, la especialidad y la Maestría en Enfermería Comunitaria21,22. En el año 2018, recibió la acreditación de calidad académica MERCOSUR por el sistema ACRU- SUR para la carrera de Enfermería de la Universidad de la República Oriental del Uruguay (UDELAR)23.
La definición de las actividades que pueden o deben realizar las enfermeras profesionales en el PNA en Uruguay es imprescindible para determinar la composición de los equipos de atención del primer nivel y cuantificar las necesidades de formación de estas profesionales.
La investigación consistió en un estudio exploratorio basado en consulta a expertos en tres etapas. Se buscó determinar la opinión de la academia en relación con las actividades que deberían desarrollar los médicos de familia y comunidad y las enfermeras profesionales en el PNA en Uruguay.
Se trabajó con expertos de la UDELAR por ser la formadora de más del 90% de los egresados de Medicina y Enfermería profesional en el país24.
En este artículo se presentan los resultados de la primera y segunda etapa respecto al grupo de expertos de enfermería. Su objetivo fue determinar las actividades que deben desarrollar las enfermeras profesionales en el PNA, en el marco de la estrategia de atención primaria desde la perspectiva del Departamento de Enfermería Comunitaria de la UDELAR.
Material y método
Se realizó una investigación de tipo exploratorio y descriptivo. Se propuso una estrategia de consenso de expertos a efectos de conocer la perspectiva de la academia sobre el objeto de estudio.
El universo de estudio estuvo constituido por un profesor (grado 5), cuatro profesores agregados (grado 4) y siete profesores adjuntos (grado 3) del Departamento de Enfermería Comunitaria de la UDELAR.
El período de consulta a los expertos fue de enero a octubre de 2017.
Variables de estudio
Funciones/actividades1 de enfermería en el PNA.
Etapa I. Conformación del listado de actividades
Se propuso obtener un listado de actividades que deben desarrollar las enfermeras profesionales en el PNA de Uruguay en el marco de la estrategia de atención primaria.
Para esta primera etapa se generó un cuestionario semiestructurado con la suficiente amplitud para recoger las opiniones de los expertos en distintas áreas de la APS.
El formulario se diseñó a partir de 15 funciones de los equipos de PNA4,6 y se estructuró con preguntas semiabiertas en las que cada experto debía definir y fundamentar hasta cinco actividades de su profesión para cada una de las 15 funciones del equipo.
Se envió a cada experto vía correo electrónico.
Las respuestas se agruparon por función en una planilla única, obteniendo un listado de actividades por función.
Posteriormente se realizó:
- Identificación de respuestas con orientación a un mismo tema, conformando así varias categorías de actividades para cada función.
- Reagrupación de las respuestas según esas categorías2. Las respuestas podrían incluirse en más de una categoría si se consideraba necesario, ya que algunas contenían varias actividades en la misma oración.
- Redacción de actividades consolidadas incorporando las similares e incluibles en una redacción única.
En todos los casos se buscó cuidar la esencia de la respuesta de las expertas.
Etapa II. Búsqueda de consensos
El objetivo de esta etapa fue conformar un listado de actividades consensuadas y no consensuadas por las expertas.
Se realizaron dos rondas de preguntas vía correo electrónico.
Para la primera ronda se diseñó un formulario con las actividades consolidadas a partir de las respuestas obtenidas en la primera etapa. El formulario se envió a cada experta.
En esta etapa se pusieron a consideración 152 actividades.
Con las actividades que no reunieron consenso o tenían observaciones de forma se generó un nuevo listado para ser evaluadas por las expertas. En los casos de observaciones sobre aspectos de forma se propuso un cambio en la redacción de la actividad consolidada. Se consignaron las fundamentaciones discrepantes mantenien do el anonimato.
El nuevo formulario se envió a cada experta y se solicitó manifestar su acuerdo (Sí) o desacuerdo (No) fundamentando las respuestas.
Con las respuestas se conformó un listado indicando las actividades consensuadas y no consensuadas con los principales aspectos en discusión. Posteriormente se realizó una redacción final de las actividades y una recategorización, suprimiendo los aspectos redundantes.
Resultados
Participaron en el estudio nueve de las 12 expertas invitadas. Tres profesoras agregadas (grado 4) y seis profesoras adjuntas (grado 3).
En la primera etapa se obtuvieron 538 respuestas de actividades (de las 675 posibles) y 175 fundamentos.
Las respuestas se consolidaron en 152 actividades de las cuales 136 obtuvieron consenso en incluirlas como actividades propias de la profesión de enfermería; 16 actividades no fueron consensuadas.
Las 15 funciones iniciales se recategorizaron en siete, permitiendo eliminar las actividades redundantes y obteniendo finalmente 69 actividades consensuadas. Se presenta en la (tabla 1) una síntesis de las actividades que se consideraron relevantes para la publicación.
Los disensos fueron escasos y no generaron intercambios conceptuales destacables entre las expertas.
Estuvieron centrados en:
- La delimitación del área independiente de enfermería.
- La participación en instituciones gremiales como actividad profesional.
- La participación en comisiones de seguridad del paciente.
- Delimitación del ámbito operativo y de gestión: no logró consensuar actividades como gestión de agendas, gestión de recursos compartidos por varias instituciones y estudios de costos.
Discusión
Se observó que las expertas comparten el marco conceptual de la APS3. Plantearon la importancia de desarrollar un primer nivel que atienda las necesidades de la población, resolutivo, que brinde una atención integral, integrada y longitudinal, con un enfoque familiar y comunitario. Se identificaron como asesoras en la planificación sanitaria y como representantes del equipo y de los usuarios para ciertos ámbitos. En la mayoría de las actividades se destacó la importancia del trabajo en equipo, la participación e involucramiento de la población, el trabajo interinstitucional e intersectorial para el abordaje de los determinantes sociales y la complementación de recursos. Incluyeron actividades de capa citación e investigación contemplando la realidad local y las necesidades de los equipos y la población.
En la función asistencial las enfermeras delimitaron su ámbito de trabajo diferenciando áreas independientes y otras dependientes de la actividad de los médicos. Desarrollaron con mayor amplitud las independientes de su profesión, dentro de las cuales enfatizaron en la consulta de enfermería, la visita domiciliaria y la derivación, haciendo referencia al proceso de atención de enfermería (PAE) y al diagnóstico de enfermería. Consensuaron la asignación de estas actividades a la profesión, lo que es coincidente con las competencias establecidas en la ley de enfermería. Sin embargo, en Uruguay estas prácticas, a diferencia de otros países18, son aún incipientes. Recientemente, se incluyó la consulta de enfermería como práctica independiente en el mayor prestador público del país, la Administración de los Servicios de Salud del Estado. Esto posibilita la agenda directa del usuario con la profesional y el registro en la historia clínica electrónica25.
Hubo escasa discusión y desarrollo de elementos conceptuales o metodológicos de la atención de enfermería. No se explicitaron aspectos vinculados a la relación enfermera/paciente. Respecto a la gestión de casos, no se logró consenso e impresiona no haber un desarrollo teórico suficiente.
Se identificó la relevancia de la protocolización de las acciones y de la necesidad de trabajar con programas. La amplitud de las actividades de gestión y coordinación vinculadas al proceso administrativo, planificación, organización, supervisión/control y evaluación denotan un importante desarrollo de esta función. Se visualizaron planificando los servicios, gestionando los recursos materiales y coordinando las acciones con otros servicios y actores. Incluyeron elementos conceptuales y metodológicos diversos. En estas áreas (coordinación y gestión), mencionaron como su campo de acción el servicio en general. Cuando se refirieron a la gestión de recursos humanos, sin embargo, especificaron que su campo de acción es el equipo de enfermería. Con los demás trabajadores se identificaron en un rol coordinador, no jerárquico. Este desarrollo es coincidente con su perfil de competencias profesionales y con el rol asignado predominantemente a la profesión en Uruguay16,20,22.
Conclusiones
Las actividades que las enfermeras profesionales pueden realizar en el PNA y la incorporación del marco conceptual de la APS reafirma la importancia de esta profesión como integrante del equipo de salud para impulsar el cambio de modelo de atención propuesto por el SNIS.
El desarrollo de políticas que estimulen una mayor dotación de estas profesionales posibilitará la asignación en la práctica de actividades que ya están reglamentadas y reconocidas como propias por la academia. La realización por parte de las enfermeras profesionales de consulta de enfermería, visitas domiciliarias, derivación y coordinación de la atención podría mejorar la función de puerta de entrada al sistema, otorgando una mayor accesibilidad y continuidad del proceso de atención.
Establecer las actividades de la profesión de enfermería en el PNA permitirá definir mejor su rol en el equipo de salud y potenciar su desarrollo.
Es importante conocer los resultados de la investigación de actividades de los médicos de familia, las opiniones que tiene cada grupo respecto de ambas profesiones y continuar investigando el desarrollo complementario, suplementario o sustituto de las actividades de estas y otras profesiones del equipo de salud.
