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Introducción
La fractura de cadera es una de las lesiones óseas más devastadoras en la población añosa debido a su elevada morbimortalidad, carga social y económica que determina.
El conocimiento de la enfermedad osteoporótica como base de esta y otras fracturas por fragilidad es fundamental para implementar políticas sanitarias destinadas a disminuir su incidencia. En Uruguay no hay registros de fractura de cadera ni datos sobre la evolución posterior que incluyan índices de prescripción de tratamiento médico antiosteoporótico. Los únicos datos disponibles provienen del FNR (Fondo Nacional de Recursos), institución creada con carácter de persona pública no estatal, que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada y a medicamentos de alto costo para toda la población que radica en nuestro país. La resolución quirúrgica mediante artroplastia con implante protésico debe ser previamente autorizada por esta institución. Según la base de datos del FNR1, en el año 2013 se autorizaron 1.032 artroplastias de cadera por fractura. Se desconocen datos de las restantes fracturas no resueltas mediante implante protésico.
El objetivo de este estudio es analizar las características y la evolución posterior a una fractura de cadera por fragilidad, en pacientes mayores de 65 años, intervenidos quirúrgicamente en un centro de medicina altamente especializada (IMAE) en el período enero a junio de 2013.
Marco teórico
Se define osteoporosis (OP) como una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, con el consiguiente aumento en la fragilidad del hueso y mayor susceptibilidad a sufrir fracturas. El diagnóstico de esta enfermedad puede ser clínico frente a una fractura por fragilidad o por densitometría ósea, o ambos. Para varones mayores de 50 años y mujeres posmenopáusicas, la ISCD (International Society Clinical Densitometry) sugiere el uso de T-score para realizar diagnóstico densitométrico. Se define T-score como el número de desvíos estándar por arriba o por debajo de la media de la DMO (densidad mineral ósea) comparada con población adulta joven, normal, del mismo sexo y raza según NHANES2. Cuando el valor de T-score es > -2,5 se considera OP, valores entre -1 y -2,5 baja masa ósea y normal cuando con T-score > -1 DE.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la fractura osteoporótica o por fragilidad como aquella causada por un trauma que sería insuficiente para fracturar un hueso normal; por ejemplo, si se trata de una caída desde una altura inferior a la propia estatura del paciente.
La incidencia de la fractura de cadera se encuentra en aumento, consecuencia en parte de la mayor expectativa de vida de la población a nivel mundial. Las caídas y la OP son las causas más importantes en su génesis. La fractura de cadera ocurre en ambos sexos, si bien predomina fundamentalmente en mujeres de raza blanca, posmenopáusicas, y en la octava década de la vida. Es considerada la complicación más temida de la OP, reduce la esperanza de vida en 1,8 años en comparación con la población general, ajustado por edad y sexo3. De los pacientes que sobreviven al episodio fracturario, solo la mitad vuelve a caminar en forma independiente, 20% requiere cuidados de larga duración, con alto riesgo de institucionalización y menos de la mitad retoma su capacidad funcional previa a la fractura4.
Si bien la OP no presenta signos ni síntomas hasta que se produce la primera fractura, una vez que esta ocurre tenemos la oportunidad única de realizar prevención secundaria dado que aproximadamente el 50% de las personas con una fractura osteoporótica padecerá otra. Este riesgo es máximo en el primer año, perdura por más de diez años y es independiente de la densidad mineral ósea5) .
Pese a la disponibilidad en Uruguay de fármacos seguros y eficaces para la prevención de fracturas, la mayoría de los pacientes con fractura de cadera no reciben tratamiento adecuado para la OP6-8. Importantes estudios9,10 han demostrardo el beneficio que ofrece el tratamiento médico en cuanto a la disminución del riesgo de muerte y de nuevas fracturas clínicas. El tratamiento quirúrgico de las fracturas de fémur proximal se realiza mediante artroplastia (sustitución total o parcial de la articulación mediante un implante protésico) u osteosíntesis (reducción y fijación de la fractura mediante implante de distintos dispositivos).
Objetivos del estudio
Analizar las características y la evolución posterior a una fractura de cadera por fragilidad en pacientes mayores de 65 años intervenidos quirúrgicamente en el Banco de Prótesis en el período enero a junio de 2013.
Pacientes y método
Diseño del estudio
Se trata de un estudio descriptivo, longitudinal, de cohorte histórica, realizado en un único centro, el Banco de Prótesis.
Fue evaluado y aprobado por el Comité de Éica de dicha institución. El Banco de Prótesis es un centro quirúrgico en el que funciona el principal IMAE que realiza las cirugías de sustitución osteoarticular del cuello de fémur en Uruguay.
Pacientes
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 65 años, con fractura de cadera por fragilidad, que ingresaron para resolución quirúrgica al Banco de Prótesis en el período enero a junio de 2013. Se excluyeron pacientes con fractura de cadera de alto impacto, con fractura sobre hueso sustituido por procesos neoplásicos y aquellos en los cuales no se logró realizar contacto telefónico o se negaron a brindar datos.
Procedimiento del estudio
Se revisaron todas las historias clínicas y radiografías y se contactó telefónicamente al paciente o familiares que vivieran en el domicilio. Se realizó encuesta en base a cuestionario preestablecido, previo consentimiento verbal informado. Se consignaron las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades, localización y topografía de la fractura, tiempo de resolución quirúrgico, caída, conocimiento del diagnóstico de OP, tratamiento antiosteoporótico, fracturas previas y posteriores, evolución del paciente (institucionalización, grado de deambulación y mortalidad). Se definió tiempo de resolución de fractura como el lapso entre el evento y su resolución quirúrgica. Las comorbilidades analizadas fueron las descritas en la historia clínica de la institución. El período de seguimiento fue entre 36 y 84 semanas posterior al evento fracturario. Se definió la OP del punto de vista clínico como la presencia de fractura ósea por fragilidad.
Se consideró prescripción de tratamiento médico al consumo de suplemento de calcio, vitamina D o bifosfonatos, ya sea en monoterapia o en combinación.
Resultados
Se enrolaron 255 pacientes en el período de tiempo establecido. Se excluyeron siete pacientes (cuatro por fractura sobre hueso con sustitución maligna y tres por fractura de alto impacto). En 74 pacientes no se pudo realizar encuesta telefónica (72 por no disponer de contacto y dos porque no aceptaron participar en el estudio). La muestra final quedó constituida por 184 pacientes en base a los objetivos del estudio (Figura 1).
Hubo predominio del sexo femenino (82,61%) sobre el masculino (17,39%), con una mediana de edad al momento de la fractura de cadera de 82,3 años, sin diferencias significativas entre ambos (p=0,10) (Tabla 1).
Con respecto a las comorbilidades, la más frecuente fue la hipertensión arterial (HTA), seguida de la enfermedad cardiovascular (ECV) y neurológica (Tabla 2).
Las asociaciones de comorbilidades más frecuentes fueron: HTA con ECV en 24,46%, seguida de HTA y patología neurológica (17,39%), e HTA junto a diabetes millitus (DM) en 17,39%. La mediana de asociación de comorbilidades fue de 2.
En cuanto a la localización de la fractura, el 56,67% correspondió a la cadera izquierda y 43,33% a fractura de cadera derecha, sin diferencia significativa (p=0,07). Las fracturas topografiadas en cuello de fémur correspondieron a 81,52% y las ocurridas en región trocantérica a 18,48%. La localización mesocervical fue la más frecuente en las fracturas de cuello femoral. Se realizó artroplastia con implante protésico a todas las fracturas de cuello (81,52%) y osteosíntesis a todas las fracturas de la región trocantérica (18,48%) El tiempo de resolución de la fractura no varió significativamente entre ambos procedimientos (p=0,775), con una mediana de 9 días, rango intercuartílico (RI) entre 4 a 19 para artroplastias y de 11 días (RI 6 a 13 días) para las osteosíntesis (Figura 2).
Se obtuvo información mediante encuesta a un familiar en 121 casos (65,76%) y al propio paciente en 63 casos (34,24%). La caída fue la causa precipitante de la fractura en 94,57%, la mayoría ocurrió dentro del domicilio (70,65%) y durante el día (76,65%). El diagnóstico de OP solamente lo conocía el 15,22% de la población (Figura 3). No tenían prescripción de tratamiento el 69,88% (Figura 4). Treinta y nueve pacientes (23,49%) tenían indicado suplementos de calcio solo o combinado. Treinta y cuatro (20,48%) incluían en su tratamiento vitamina D. Ocho pacientes (4,82%) tenían prescriptos bifosfonatos (Figura 5). La combinación de fármacos antiosteoporóticos empleados se puede apreciar en la (Tabla 3). Solo cinco pacientes presentaban un tratamiento completo, entendiendo por tal la asociación de algún antirresortivo, calcio y vitamina D.
El antecedente de fractura previa por fragilidad estuvo presente en 48 pacientes (26,09%) y ocho pacientes presentaban más de una fractura anterior. La topografía más frecuente fue en la cadera contralateral y en segundo lugar en el puño. Nueve pacientes (4,89%) presentaron nuevas fracturas, cuatro de ellos segunda fractura de cadera (Tabla 4).
Con respecto a la evolución posterior al evento fracturario, el 77,72% de los pacientes logró retomar algún grado de deambulación una vez resuelta la fractura, el 66,43% requirió apoyo instrumental. Diecisiete pacientes (9,24%) fueron institucionalizados en residenciales para la tercera edad, luego del alta definitiva (Tabla 5). La mortalidad en el período de seguimiento analizado fue de 15,22%, con 11,0% en el primer año (Figura 6).
Discusión
Al igual que lo ya ampliamente demostrado en la literatura11,12, este trabajo evidenció mayor prevalencia de fractura de cadera en la mujer, con una mediana de edad para ambos sexos de 82 años. No encontramos diferencias significativas en la edad comparada por sexos, contrariamente a lo reportado, donde el sexo femenino presenta tres a seis años más que el hombre al momento de la fractura13,14.
En cuanto a las comorbilidades asociadas, la HTA fue la más frecuente, seguida por la ECV, al igual que lo referido en el trabajo de Fukui15. Si bien esto podría deberse a la alta prevalencia de estas patologías, varios estudios16,17 encontraron una relación entre la ECV y la fractura de cadera, estableciéndose un enlace fisiopatológico y genético común entre ECV y OP18.
Respecto al tipo de fractura, predominaron las localizadas en cuello femoral frente a las trocantéricas; esta diferencia es debida al sesgo poblacional de donde proviene la muestra.
Un trabajo nacional19 realizado por el FNR en el año 2002 comparte resultados similares en algunas variables analizadas: predominio de sexo femenino con similar rango etario al momento de la fractura, número de comorbilidades asociadas, siendo la HTA la más frecuente, recuperación de la marcha en un alto porcentaje de pacientes y retraso en la resolución quirúrgica mediante artroplastia con implante protésico con similar mediana. Nuestro trabajo evaluó el tiempo de demora en la resolución quirúrgica mediante artroplastia u osteosíntesis, no encontrando diferencias significativas entre ambos procedimientos, con una alta demora en ambos.
Está fuertemente demostrado que la cirugía precoz (primeras 24 horas) mejora los resultados en cuanto a disminución de la mortalidad, mayor recuperación funcional y menor incidencia de complicaciones20.
La caída como causa precipitante de la fractura estuvo presente en el 95% de nuestra población, lo que muestra su relevancia como factor causal. Este hecho concuerda con otros estudios en la literatura21. En cuanto al lugar y el horario de la caída, nuestros resultados revelaron que la mayoría ocurrió en el domicilio (71%) y durante el día (77%), resultados semejantes se constataron en el estudio Medos22 realizado en 14 países de Europa.
Respecto al conocimiento del diagnóstico de OP, solo 15% de los pacientes consideraban que padecían esta enfermedad luego de la fractura. Giangregrio23 y Chevalley24 evaluaron este mismo tópico a través de un cuestionario escrito en el primer caso y telefónico en el segundo, encontrando similares resultados (17% de conocimiento de la enfermedad en ambos trabajos).
Si bien es conocido que la primera fractura por fragilidad aumenta considerablemente el riesgo de una nueva fractura, la mayoría de los pacientes no reciben tratamiento médico antiosteoporótico luego del primer evento25-28.
Nuestro trabajo reporta solamente 30% de individuos que reciben fármacos para la OP. Un estudio realizado en España, con más de 2.500 pacientes con fractura de cadera, mostró que solo 38% presentaba algún tipo de tratamiento osteoporótico29. Una revisión sistemática de la literatura26 evaluó el porcentaje de pacientes con tratamiento luego de una fractura de cadera con resultados variables, que van desde 6% a 61,7%, según el diseño del trabajo, y demostró que el tratamiento con calcio, solo o en combinación con vitamina D, era la terapia más prescripta, al igual que lo hallado en nuestro estudio. Solo cinco pacientes de la muestra recibían el tratamiento pautado en las distintas guías internacionales de OP que incluyen adecuado aporte de calcio, vitamina D y antirresortivos en forma simultánea2,27. En igual sentido, Jennings y colaboradores28 informaron sobre un total de 51.346 pacientes, 2% de tratamiento completo.
La cuarta parte de nuestros pacientes presentaban fracturas previas, la más frecuente fue la de cadera contralateral, seguida de la fractura de puño, resultados semejantes fueron obtenidos en el trabajo de Follin y colaboradores14. Reportes con mayores porcentajes de fracturas previas, cercanos a 50%, fueron referidos en otros estudios5.
Nueve pacientes presentaron nuevas fracturas en la evolución, cuatro de ellos una segunda fractura de cadera, estos números son pequeños y no nos permiten obtener conclusiones significativas ni comparar con otros estudios. Un metaanálisis31 mostró variabilidad en los porcentajes de segunda fractura de cadera, que van desde 2,3% a 13,8%, dependiendo del tiempo de seguimiento del trabajo. Porcentajes también menores fueron reportados en los estudios de Scaglioni32 y Ravenda7.
En lo relacionado con la evolución posterior a la fractura, 9% de los pacientes fueron institucionalizados, estos porcentajes son menores a lo referido en la literatura33. En cuanto a la capacidad de marcha luego de resuelta la fractura, este estudio mostró que 77% de los pacientes pudo volver a caminar, en su mayoría con apoyo instrumental. Si bien no hemos valorado en este trabajo el grado de deambulación, el porcentaje de recuperación funcional es similar a lo reportado en una revisión de la literatura34 a dos años de seguimiento (72%).
Al analizar la mortalidad posterior a la fractura encontramos que la misma fue de 15% en todo el período de seguimiento, siendo esta máxima en el primer año (11%). Similares porcentajes fueron encontrados en trabajos internacionales: Farahmand y colaboradores35 (10,6%) y Richmond y colaboradores36 (11,5%).
Limitaciones del trabajo
Este estudio tiene varias limitaciones, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela. En primer lugar, la existencia de un sesgo de selección en el trabajo vinculado al centro de donde proviene la muestra. En segundo lugar, los datos respecto a comorbilidades asociadas fueron recabados de las historias clínicas del Banco de Prótesis y no de las del centro de origen del paciente, lo que puede determinar información incompleta de los antecedentes. En tercer lugar, respecto a prescripción de tratamiento, no consignamos dosis recibida de vitamina D ni de calcio, ni valoramos el consumo de este último con la dieta. Así mismo no se describe el tipo de bifosfonato que recibía el paciente. Si bien estos datos son importantes para determinar un tratamiento adecuado, no alteran el resultado de pacientes que estaban bajo tratamiento médico, que era lo que queríamos investigar. Por último, el hecho de obtener información mediante encuesta telefónica puede arrojar datos no completamente confiables.
Conclusiones
La fractura de cadera ocurre principalmente en la mujer, en la octava década de la vida.
El tratamiento está centrado en el evento agudo y en la intervención operatoria. Existe una demora quirúrgica en la resolución que dista mucho de lo recomendado a nivel internacional. Nuestros pacientes desconocen que padecen OP como determinante de la fractura y no reciben el tratamiento adecuado para prevenir nuevos episodios. La caída es la precipitante de la fractura en casi la totalidad de los casos y ocurre fundamentalmente de día y en el domicilio. La mayoría de los pacientes logra recuperación funcional y puede retomar la deambulación, aunque con apoyo instrumental. La mortalidad es máxima en el primer año posterior al evento.
Este trabajo pone en evidencia la subestimación del diagnóstico de OP, esperamos que el mismo invite a la reflexión del equipo de salud cuando se enfrenta a un paciente con fractura de cadera. Es necesario acortar los tiempos de resolución quirúrgica y establecer diagnósticos y tratamientos adecuados para poder actuar en la prevención de nuevos eventos. Deseamos que Uruguay, en el futuro, al igual que otros países, cuente con sistemas de coordinación o enlace del paciente con fractura por fragilidad que brinden una atención integrada y completa y reditúe en la reducción de los costos en salud.
