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Introducción
Por definición las fracturas del platillo tibial son articulares e involucran a la metáfisis proximal de la tibia, aunque pueden existir trazos que llegan hasta la diáfisis.
Estas lesiones han aumentado en frecuencia en los últimos años en nuestro país, seguramente vinculado este hecho al crecimiento del parque automotriz, como consta en los datos oficiales1.También vemos una mayor incidencia en la complejidad de estas lesiones que se vinculan sobre todo a los accidentes de moto. Esto hace que su resolución para el ortopedista se convierta en un verdadero desafío.
Es necesario valorar exhaustivamente el compromiso de las partes blandas y también cómo fue el mecanismo traumático. Se debe establecer, si es posible, una relación entre el patrón fracturario y las probables lesiones ligamentarias y vasculares asociadas que nos permitan definir el pronóstico de estas lesiones.
Afortunadamente los estudios radiológicos y fundamentalmente tomográficos con los que contamos en la actualidad han contribuido en gran medida a mejorar la interpretación del patrón fracturario.
Si bien existen en la literatura múltiples formas de clasificación2, entendemos que lo fundamental es conocer la ubicación del o de los trazos fracturarios que asientan en la meseta tibial. De esta manera podremos definir en primer lugar si el tratamiento será incruento o quirúgico. Si se impone la cirugía, como en la mayoría de los casos, tendremos que establecer qué tipo de abordaje o de abordajes realizaremos teniendo en cuenta que el acceso a este sector de la tibia puede ser dificultoso. Como dice Schatzker3: la esencia de un buen abordaje quirúrgico es la visualización máxima combinada con un mínimo de desvitalización y preservación de todas las estructuras vitales.
Como objetivo del presente trabajo se propone la utilización de una cuadrícula para una mejor interpretación del patrón fracturario. Esto nos permite además determinar cuáles son los abordajes más adecuados para cada tipo de fractura y el tipo de implante a utilizar. Se hace hincapié en los abordajes posteromedial (PM) y posterolateral (PL) de reciente utilización en nuestro medio.
Material y método
En la mutualista CAMY de Young, entre enero de 2015 y junio de 2017, se trataron 16 pacientes con fractura del platillo tibial, 11 mujeres y 5 hombres. La edad osciló entre los 31 y 65 años con una media de 25.
En nueve pacientes la lesión ocurrió del lado izquierdo y en siete del lado contralateral.
Con respecto al tipo de accidente en la gran mayoría eran conductores de moto, esto ocurrió en 14 pacientes, de los dos restantes, uno fue en un accidente deportivo y el otro un peatón.
Todos los pacientes fueron estudiados con radiografías simples y tomografía computada (TC).
Para su mejor interpretación se utilizó la clasificación de Schatzker ampliada con una cuadrícula complementaria como se muestra en la (tabla 1).
Esta cuadrícula utiliza la clasificación de Schaztker3 como punto de partida y se señala en la primera fila horizontal. Luego se agregan otros elementos que deben tenerse en cuenta para definir con mayor precisión el patrón fracturario. En la segunda fila se marca la presencia o no de luxación de rodilla, y si existe un ensanchamiento de la metáfisis, lo señalamos con un asterisco en el tercer casillero de esta fila.
La tercera fila horizontal trata de definir la lesión en el plano axial. El primer casillero corresponde al sector anterolateral (AL) del platillo, el segundo al PL, el tercero al sector central que se marca con el número cero (0), en tanto que el cuarto y el quinto definen el compromiso de los sectores anteromedial (AM) y PM respectivamente. En el caso en que dos sectores estén comprometidos en un solo bloque se señalan con un círculo que los engloba o con un mismo color. Por último, la cuarta fila horizontal nos permite señalar la presencia de hundimiento del platillo tibial y cuál es su grado, siguiendo la clasificación de De Coster4. Cuando no hay hundimiento decimos que es grado 1, si es menor de 2 mm es grado 2, grado 3 si es entre 2 y 5 mm y grado 4 cuando el hundimiento es mayor a 5 mm. Colocamos el número correspondiente en el casillero de la cuarta fila por debajo del sector comprometido. A modo de ejemplo, la cuadrícula de la (tabla 2) corresponde al segundo paciente de nuestra casuística. Se trata de una lesión grado VI de la clasificación de Schatzker, no presenta luxación pero la metáfisis está ensanchada(*). Tiene un hundimiento grado 3 de De Coster que compromete a los sectores AM y PM en un solo bloque, por eso están marcados con color rojo.
De los 16 pacientes, 7 correspondieron al tipo IV de la clasificación de Schatzker, 3 al tipo V, 1 caso al VI, 1 al I, 2 al II y por último dos pacientes al tipo III.
En la (tabla 3) se detallan las principales características de cada uno de los 16 pacientes de nuestra serie.
Resultados
Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente y el tiempo transcurrido entre el accidente y la cirugía tuvo un mínimo de 3 días y un máximo de 22 con una media de 9 días. Durante este tiempo, 14 pacientes estuvieron con férula de yeso y dos en tracción esquelética. No se utilizó fijación externa.
A cada caso se aplicó nuestra cuadrícula de interpretación y vimos que de los 16 casos había 10 que tenían compromiso del sector posterior. Fue necesario recurrir al abordaje PM en nueve pacientes y al PL en dos. Los demás fueron resueltos utilizando fijación percutánea con asistencia artroscópica en dos oportunidades, abordaje AL único en dos, longitudinal anterior (Insall) en otro y AM en el restante.
En cuatro casos fue necesario utilizar abordajes combinados, AL y PM en dos, PL y PM en uno y en otro AL y AM.
La posición del paciente en la mesa de operaciones puede ser un gran inconveniente cuando hay que combinar abordajes anteriores con posteriores. En dos de nuestros casos, en que tuvimos que realizar abordajes AL y PM, colocamos al paciente en posición supina con la pierna lesionada en máxima rotación externa y una almohadilla en la cadera contralateral (figura 1a). De esta manera se hizo el abordaje PM. Posteriormente se cambió la almohadilla hacia la cadera del lado de la lesión para lograr la rotación interna de la pierna fracturada y favorecer el abordaje AL (figura 1b). A esta posición le llamamos en decúbito dorsal dinámico (DDD). Esto fue posible gracias a que los pacientes no eran obesos. Hubo que utilizar el decúbito ventral en tres casos, uno que combinaba abordajes PL con PM, y en dos abordajes únicos, uno PL y otro PM por tratarse de pacientes obesos. Los demás se resolvieron colocándolos en decúbito dorsal, tres de ellos en DDD para poder realizar abordaje PM.
Con respecto al tipo de implante se trató en lo posible de utilizar material de pequeño fragmento. Para fijar el fragmento posterior se usaron placas en T convencionales en cinco pacientes, placa cobra en dos y placas de media caña en cuatro. En siete casos se utilizaron placas de gran fragmento, placas en L en cinco y placas en coma en dos. Se colocaron tornillos canulados percutáneos de 7.3 en dos pacientes y fue necesario fijar con doble placa en cinco casos. No se utilizaron placas bloqueadas.
Todos los pacientes consolidaron con movilidad articular completa. Los ejercicios activos de movilización de la rodilla se hicieron precozmente luego de la cirugía. El apoyo fue diferido a ocho semanas en 12 pacientes, dos comenzaron a apoyar a las 12 semanas, uno a las 10 y el restante apoyó antes, a las cuatro semanas, por lo que tuvo una pequeña pérdida de reducción.
Se hizo un seguimiento de los pacientes con un mínimo de 10 meses y un máximo de 36, dando un promedio de 22 meses.
Complicaciones
El caso Nº 3 (tabla 3) es una paciente de sexo femenino, de 58 años, y fue catalogada como Schatzker IV. Presentó compromiso del sector posterior, con hundimiento de más de 5 mm del cuadrante PL y un fragmento único PM. Fue necesario realizar doble abordaje, PL y PM y se fijó con dos placas. Posteriormente tuvo episodios de celulitis superficial y luego una infección profunda que obligó al retiro del implante un año más tarde. A pesar de realizar una cuidadosa liberación del nervio (CPE), dificultosa por la fibrosis que presentaba, la paciente quedó con una incapacidad permanente para la dorsiflexión del pie. Camina sin dolor con una ortesis antiequino.
Otro caso (Nº 2 de la tabla 3) fue un paciente de 59 años de sexo masculino que sufrió una fractura tipo Schatzker VI con hundimiento posterior del platillo interno. Fue necesario realizar doble abordaje (AL+PM) y colocación de dos placas de osteosíntesis de gran fragmento. A las cuatro semanas de operado comenzó con una celulitis y continuó con una infección profunda. Posteriormente se retiraron los implantes y la infección pudo controlarse, aunque quedó con una inestabilidad ligamentaria que lo obliga a caminar con un bastón.
Un paciente apoyó antes del tiempo permitido y tuvo una moderada pérdida de reducción pero sin ninguna repercusión funcional.
Otro caso evolucionó favorablemente pero tenía molestias por el implante, por lo que fue necesario su retiro.
Consideraciones técnicas
En el año 2010, Luo5 introduce el concepto de las tres columnas mediante el trazado de dos líneas que se entrecruzan en el centro de un corte transversal de la tibia proximal.
Dicho centro es el punto 0 (cero) de la rodilla y es equidistante entre las dos espinas. La línea anteroposterior se ubica en la mitad de la tibia (AB) y nace en el medio de la TAT. La línea transversal comienza en el borde anterior del peroné y va hacia el punto cero (CO) y de aquí al punto D (OD) que es el borde PM del sector proximal de la tibia. De esta manera quedan definidas las tres columnas, medial, lateral y posterior (figura 2).
Más tarde, Chang y colaboradores6 clasificaron la meseta articular tibial en cuatro cuadrantes dividiendo la columna posterior en dos (figura 3). Las fracturas se categorizaron según el cuadrante en el que asentaban y sus diferentes combinaciones. Su localización en cada cuadrante puede tener características únicas, requieren de una incisión precisa y de un protocolo de tratamiento adecuado.
Últimamente los trabajos de M. Kfuri y Schaztker7 han dividido la columna posterior por una línea transversal horizontal que comienza en el borde anterior del peroné y termina en el borde posterior del ligamento lateral interno (figura 4).
Acerca de los abordajes
El gran desafío en este tipo de lesiones ha sido el acceso quirúrgico a los sectores más posteriores de la meseta tibial. Los abordajes anteriores clásicos, como el de Insall, o los anteriores externos e internos, o aun el anteroexterno ampliado descrito más recientemente por Kfuri-Schatzker8, suelen ser insuficientes. Las ventanas óseas del sector anterior de la meseta tibial asistidos por artroscopía pocas veces logran el objetivo de reducir y fijar los hundimientos posteriores más importantes.
Frente a esta problemática diferentes autores han descrito distintos abordajes para acceder al sector posterior.
Abordaje posterointerno
Destacamos las publicaciones de autores como Carlson9, Bhattacharyya10 y Lugones11. Nosotros preferimos la técnica descrita por el primero para el acceso del sector posterointerno.
El paciente se coloca en una mesa translúcida en decúbito supino elevando la cadera contralateral con una almohadilla para dar rotación externa al miembro fracturado, como se muestra en la (figura 1a). Si se trata de un paciente obeso es mejor hacerlo en posición prona. Se prepara la cresta ilíaca que corresponda para la toma de injerto, anterior o posterior, dependiendo de la posición elegida. Una vez obtenido el injerto (si lo necesita), se continúa con el siguiente tiempo quirúrgico. Se insufla el manguito neumático colocado en el muslo a 300 mmHg.
La incisión de piel es longitudinal PM comenzando sobre el cóndilo femoral interno. Se continúa unos 8 a 12 cm en sentido distal hacia el borde posterior e interno de la tibia. Luego de la disección del tejido subcutáneo se incide la fascia entre el gemelo interno que se lleva hacia lateral y los músculos de la pata de ganso que se elevan y se desplazan hacia adentro. Por lo general, el fragmento posterointerno suele ser de gran tamaño y sin conminución11, permite una reducción anatómica y la fijación en general con una placa en T de pequeño fragmento (figura 5) y (figura 6). Cuando existe conminución se puede realizar una artrotomía submeniscal para poder observar la reducción en forma directa.
Abordaje posteroexterno
Lobenhoffer12 describe el acceso al sector posteroexterno del platillo tibial haciendo la osteotomía del peroné. Otros autores, como Frosch13 y Carlson9, han modificado este abordaje y lo realizan sin osteotomía de peroné, los dos casos de nuestra serie fueron realizados de esta manera.
El paciente puede posicionarse en decúbito ventral o lateral. En este abordaje se interponen estructuras anatómicas como ligamentos, el nervio ciático poplíteo externo (CPE), la cabeza del peroné y el músculo poplíteo. Se requiere una incisión cutánea posterolateral de unos 15 cm centrados en la cabeza del peroné que se utiliza como punto de referencia anatómico. Después de incidir la cápsula se expone el nervio CPE que se encuentra en el borde posterior del músculo bíceps. Se diseca cuidadosamente y se protege durante toda la cirugía.
Puede encontrarse una rama accesoria de este nervio que corresponde al cutáneo peroneo o nervio cutáneo sural lateral (figura 7). Esta rama posteriormente se anastomosa con el nervio safeno externo rama del nervio CPE.
Figura 7: Abordaje posterolateral. 1) Nervio ciático poplíteo externo. 2) Rama correspondiente al nervio cutáneo peroneo.
Tanto el nervio CPE como el bíceps y el ligamento lateral externo (LLE) se llevan hacia afuera. El vientre muscular del gemelo externo y el poplíteo se desplazan hacia adentro protegiendo el paquete neurovascular. Puede ser necesario desinsertar el músculo sóleo del sector proximal de la tibia. Al igual que en el abordaje PM puede hacerse la artrotomía submeniscal para ver la reducción en forma directa del hundimiento del platillo. También se prefiere la fijación con placas de pequeño fragmento.
Ejemplos clínicos
1. Paciente de 37 años. Sexo masculino. Accidente de moto. Fractura grado IV de Schatzker. Ensanchamiento de la metáfisis sin luxación. Se observa un gran fragmento PM sin hundimiento y compromiso PL con hundimiento mayor de 5 mm. Se realiza abordaje PM y se fija el fragmento con placa DCP 4.5. Con asistencia artroscópica y por una pequeña ventana anterolateral se levanta la depresión PL. Corresponde al caso Nº14 de la tabla 3 (figura 8).
2. Paciente de 51 años. Sexo masculino. Accidente de moto. Las radiografías y tomografías muestran una lesión de tipo Schatzker II, sin luxación pero con compromiso AL, PL y central. El sector PL presenta un hundimiento grado 4 de De Coster, o sea mayor de 5 mm. Se realizó un abordaje PL y osteosíntesis con placa y tornillos. Resultado con función normal. Corresponde al caso Nº12 de la tabla 3 (figura 9).
Discusión
Las fracturas tipo IV, V y VI de Schatzker tienen compromiso del platillo tibial interno. Hohl14 (1967) describió por primera vez la presencia de un fragmento PM. Lo describió aisladamente y no como parte de un patrón bicondíleo. Este fragmento y su desplazamiento significativo parecen ser a menudo subreconocidos o reconocidos y subtratados. Si no se lo aborda puede darse que el condilo femoral gire y se luxe posteriormente, causando inestabilidad, dolor y degeneración progresiva de la articulación15.
Frente a la dificultad de interpretación de estas lesiones es que valoramos nuestra cuadrícula. Aunque nuestra serie es cuantitativamente pequeña, creemos que los abordajes establecidos para cada caso en particular fueron los correctos. Diez de nuestros pacientes (62%) tenían compromiso del sector posterior. Barei16 sostiene que en el 74% de las fracturas bicondíleas está comprometido el sector PM, y Lobenhoffer12 señala que el PL está en la misma proporción solo que se aborda menos. En nuestra serie tuvimos necesidad de realizar dos abordajes PL.
Nos queda por definir hasta qué punto puede tolerarse una lesión en el sector posterior del platillo tibial, cuál es el tamaño y el grado de hundimiento que justifique la cirugía. ¿Se tolerarán hasta 5 mm del borde posterior del platillo hacia adelante? ¿Diez mm, 15 mm? ¿Cuál será el grado de hundimiento permitido? No lo sabemos. Pero es muy probable que algunas de las cirugías que realizamos no se justifiquen y estemos cometiendo un exceso terapéutico.
Conclusiones
Gracias a la TC es posible lograr una visión tridimensional del sector proximal de la tibia, los cortes transversales permiten valorar mejor las áreas comprometidas y sobre todo aquellas que involucran al sector más posterior.
La cuadrícula descrita resume en el papel la complejidad de las lesiones facilitando su encare terapéutico. Nos ayuda a definir el o los abordajes a utilizar, la posición del paciente en la mesa de operaciones así como los implantes más adecuados.
El conocimiento de los diferentes tipos de abordajes nos concede una mayor tranquilidad a la hora de enfrentarnos a este tipo de lesiones.
A los ya clásicos abordajes anteriores como el longitudinal de Insall, el anterointerno y el anteroexterno, con la posibilidad de ampliarlo como lo describen Kfuri y Schatzker, debemos manejar los abordajes posteriores como se describieron.
