Introducción
El 50% de los pacientes con cáncer colorrectal desarrollan metástasis hepáticas en la evolución de su enfermedad y el 25% de estos las presentan al momento del diagnóstico1,2. La metastasectomía quirúrgica es la principal herramienta terapéutica en estos enfermos generando un aumento considerable en la sobrevida, que puede ascender a 40% en cinco años si se logra una resección completa del tumor3-5.
La mejora en los resultados de morbimortalidad de la cirugía hepática, así como el desarrollo de tratamientos de quimioterapia más efectivos, ha llevado a ampliar el número de pacientes en los que se indica la cirugía de las metástasis. Adicionalmente, el concepto de resecabilidad ha cambiado, siendo fundamental el volumen hepático remanente y no el número, tamaño y ubicación de las metástasis, como se consideraba anteriormente. Si a esto le sumamos la cirugía de remodelación hepática, que consiste en alterar el flujo hepático portal para buscar una hipertrofia de sectores sanos de hígado y atrofia de los enfermos, el número de pacientes con metástasis hepáticas potencialmente resecables aumenta considerablemente6,7.
Caso clínico
Mujer de 63 años, extabaquista, con un buen performance status (PS 1), a quien se le diagnostica un tumor de recto bajo (adenocarcinoma moderadamente diferenciado) con infiltración del canal anal, en mayo de 2016. En la estadificación inicial presentaba dos metástasis hepáticas sincrónicas en el hígado derecho.
Dado lo sintomático del recto (pujos, dolor y tenesmo) se decidió comenzar el tratamiento por este. Recibió un plan de neoadyuvancia con radio y quimioterapia (50,5 Gy más 3.000 mg/día de capecitabine). Presentó una respuesta parcial al tratamiento y en mayo de 2016 se le realizó una amputación abdominoperineal video asistida, con buena evolución posoperatoria, quedando con una colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda.
La anatomía patológica de la pieza mostró un adenocarcinoma moderadamente diferenciado que infiltra la subserosa del órgano sin evadirlo con márgenes libres de tumor en la resección y 0/9 ganglios positivos. La estadificación final de la pieza posoperatoria del recto fue yp T3 N0.
A partir de agosto de 2016 y hasta enero de 2017 recibe quimioterapia posoperatoria con un esquema de folfoxiri (fluoruracilo, oxaliplatino e irinotecán) obteniéndose una estabilización de su enfermedad hepática. En los estudios imagenológicos previos a la cirugía hepática se observan tres metástasis hepáticas. Dos de ellas grandes, que ocupaban casi todo el hígado derecho, y una de 45 mm en segmento 3 contra la cara izquierda del ligamento falciforme próximo al receso de Rex (figura 1).
De la volumetría hepática resaltaba un volumen hepático total (VHT) de 1.410 cm3 y un volumen hepático residual (VHR) de 300 cm3 con un cociente VHT/VHR de 21%. Con el fin de evitar una falla hepática posoperatoria se decide realizar una cirugía en dos tiempos. En marzo de 2017 se realiza la metastasectomía del segmento tres, colecistectomía y ligadura de la rama derecha de la vena porta. A las ocho semanas de la primera hepatectomía se confirma por tomografía la hipertrofia del hígado izquierdo (figura 2) y se procede a realizar, en mayo de 2017, la hepatectomía derecha (figura 3), (figura 4).
La paciente presentó una buena evolución posoperatoria, sin complicaciones mayores, y fue dada de alta a los 12 días de la segunda cirugía hepática (figura 5). Al momento actual, a 17 meses de la segunda cirugía, la paciente se encuentra viva. Presenta una imagen de 3 cm en el hígado izquierdo, sugestiva de una metástasis metacrónica, y está siendo valorada por el equipo multi disciplinario para una re-resección.
Discusión
El abordaje de los pacientes con metástasis hepáticas colorrectales admite varias opciones terapéuticas, siendo el objetivo central lograr una resección completa del tumor con márgenes microscópicamente sanos. El concepto de la resecabilidad ha cambiado. Hoy día, todo tumor que puede ser resecado en su totalidad, dejando un adecuado hígado remanente, tiene indicación de cirugía8. El porcentaje de hígado remanente necesario para que no se desarrolle una falla hepática posoperatoria es de 25% en hígados sanos, 30% en hígados con colestasis, hepatitis o quimioterapia y de 40% para hígados cirróticos. Esta reserva hepática funcional adecuada es un requisito indispensable para lograr un tratamiento exi toso y debe considerarse en la estrategia quirúrgica9-11.
La capacidad de regeneración del tejido hepático, así como la manipulación del flujo portal en busca de lograr una hipertrofia de parénquima hepático sano, ha permitido desarrollar lo que se conoce como cirugía hepática en dos tiempos (HDT). Si bien este concepto ha variado a lo largo de los años, en la actualidad existen dos tipos de cirugía en dos tiempos: la hepatectomía en dos tiempos con ligadura o embolización portal y la hepatectomía en dos tiempos que asocia una partición hepática in situ también conocida como ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy). Esta última busca una hipertrofia acelerada del hígado funcional remanente en un tiempo más corto12. Sin embargo, presenta una mayor morbilidad y morta lidad que la hepatectomía en dos tiempos con ligadura portal clásica.
En nuestro caso, el cálculo preoperatorio del hígado funcional remanente era menor a 30%, por lo que la metastasectomía del segmento 3 y la hepatectomía derecha en el mismo acto no era posible. Se requirió un procedimiento en dos tiempos. Dada la menor morbimortalidad de la HDT con ligadura portal, se optó por ella.
Durante el primer tiempo operatorio se busca limpiar el hígado remanente. Un punto de discusión, en este caso, estaba en hacer la metastasectomía quirúrgica o utilizar un método ablativo no resectivo, como la radiofrecuencia. El tamaño de la lesión mayor a 3 cm, así como la relación contigua con el receso de Rex, hicieron que la mejor opción fuese la metastasectomía quirúrgica. En la estrategia propuesta por el equipo de R. Adam, en su trabajo pionero de 2004, se plantea que el abordaje de las metástasis hepáticas multinodulares bilobares depende de las características de las metástasis del hígado remanente13. Cuando estas son menores o iguales a 3 en número y menores a 30 mm de diámetro, lo recomendado es la hepatectomía del hígado con mayor carga tumoral y radiofrecuencia en las lesiones del hígado remanente. Sin embargo, cuando las lesiones del hígado remanente presentan un mayor tamaño o exceden en número a tres se aconseja la hepatectomía en dos tiempos, siendo esta situación la que presentó nuestra paciente (figura 6).
Este ejemplo clínico sirve para mostrar que la cirugía hepática ha experimentado un crecimiento exponencial en esta última década, presionando las fronteras de lo resecable. La utilización de fármacos oncológicos más efectivos, la mejoría en las imágenes preoperatorias, un mejor manejo posoperatorio y anestésico, así como cambios radicales en la técnica y táctica quirúrgica, ha llevado al tratamiento exitoso de pacientes con alta carga tumoral y un mal pronóstico, mejorando considerablemente su sobrevida14,15.
Conclusión
La hepatectomía en dos tiempos con oclusión de la vena porta es una estrategia quirúrgica aplicable en nuestro medio. Debe ser considerada en los pacientes con un buen performance status y una carga tumoral alta en los que la resección, en un solo tiempo, llevaría a una insuficiencia hepática posoperatoria.