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Introducción
Se define la hiperhidrosis como una excesiva sudoración en respuesta a estímulos térmicos o emocionales más allá de los requerimientos fisiológicos. Mientras la sudoración normal brinda un mecanismo de homeostasis, enfriando el cuerpo por evaporación del sudor de la superficie de la piel. El exceso de sudoración lleva a alteraciones profundas en el plano social, emocional y laboral. La incidencia es muy variada de acuerdo a la zona geográfica, afectando entre 2% a 4% de la población mundial1,2, siendo más frecuente en países occidentales1,3. Existe una historia familiar en el 56,5% de los pacientes afectados4.
Si bien el tratamiento local, el sistémico y la psicoterapia han sido usados, la opción quirúrgica por videocirugía es de elección para los pacientes con hiperhidrosis5-7.
En el siguiente estudio se presenta la experiencia de un solo equipo quirúrgico en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar y axilar por simpaticectomía realizada por videocirugía.
Pacientes y método
Se realizó un estudio retrospectivo de 190 simpaticectomías torácicas videoasistidas realizadas desde 2003 hasta 2013, totalizando 95 pacientes.
Se realizó un listado de los pacientes sometidos a cirugía. Se llamó a cada paciente, se les explicó el objetivo y metodología del estudio y se les solicitó completar el cuestionario de Milanez de Campos y colaboradores8, el cual es un interrogatorio de calidad de vida específico para hiperhidrosis validado en el 6o Simposio Internacional de la Cirugía del Simpático en Viena en 2005 (tanto por vía telefónica como por correo electrónico), valorando la calidad de vida antes y después de la cirugía. Además, se evaluó la escala de severidad de hiperhidrosis (HDSS)9.
Las demás variables analizadas fueron la edad de inicio de los síntomas, edad al momento de la cirugía, grado de conformidad con el procedimiento quirúrgico, aparición de hiperhidrosis compensadora en relación con la severidad y la localización. A todos los pacientes se les realizó el mismo procedimiento (simpaticectomía torácica bilateral por videocirugía) por el mismo equipo de cirujanos en diferentes centros de atención, tanto públicos como privados. Fue importante determinar el grado de severidad de la hiperhidrosis en cuanto a la afectación de la calidad de vida del paciente.
El procedimiento consistió, en todos los casos, en anestesia general e intubación selectiva izquierda. El paciente fue colocado en decúbito dorsal, semisentado a 60º, con los brazos extendidos en abducción a 90º, cuidando de no hiperextender el plexo braquial y fijándolo con un sistema acolchonado. Se realizaron tres abordajes torácicos: uno de 10 mm en el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior y dos de 5 mm en el tercer espacio intercostal en la línea axilar media y posterior (figura 1).
Figura 1: Sitio de inserción de los trócares. En rojo: 10mm para endocámara quinto espacio intercostal LAA. En verde: dos trócares de 5 mm en tercer espacio intercostal
Se utilizó una cámara de 0º en todos los casos. Se identificó la cadena simpática entre el borde inferior de la segunda costilla y el borde superior de la quinta costilla (que incluye los ganglios T2-T4) (figura 2) y (figura 3), apertura de la pleura parietal (figura 4) y simpaticectomía cuidando de no lesionar las estructuras subyacentes e identificar posibles ramos de Kuntz.
Figura 2: Visión endoscópica del sector superior del hemitórax derecho. Se identifica: vena cava superior (VCS), primera, segunda, tercera y cuarta costilla, cadena simpática
Figura 3: Visión endoscópica del sector superior del hemitórax izquierdo.Se identifica: arteria subclavia izquierda, primera, segunda y tercera costilla, cayado aórtico y cadena simpática. Desde este hemitórax el trocar para endocámara debe ser posicionado más lateral para mejorar la visión por la presencia de la aorta.
Figura 4: Apertura de la pleura parietal sobre la cadena simpática desde el borde inferior de la segunda costilla hasta el borde superior de la quinta costilla
Para la resección del simpático en un inicio se utilizó electrobisturí, pero en los últimos cuatro años el procedimiento se viene realizando con bisturí armónico o con Ligasure® (figura 5). Se comprobó la reexpansión pulmonar bajo visión directa. Vale la pena recalcar que ningún caso requirió toracotomía.
Se infiltraron las incisiones con bupivacaína a 0,25%. Se dejaron en todos los casos drenajes pleurales finos conectados a sistema con sello de agua, siendo inicialmente de 14 o 16 Fr y actualmente de 10 Fr. Estos se retiraron a las 24 horas con control radiológico previo y los pacientes fueron dados de alta entre las 24 y 48 horas del posoperatorio.
Se usaron analgésicos mayores, como tramadol, a dosis de 100 mg cada ocho horas en el posoperatorio inmediato por vía intravenosa y a las 48 horas, al momento del alta, se utilizó el mismo analgésico por vía oral por una semana aproximadamente. Los pacientes volvieron a sus tareas habituales entre el cuarto y séptimo día del posoperatorio.
Resultados
De los 95 pacientes operados se logró recabar el cuestionario en 58, por lo que se excluyen del análisis estadístico 37 pacientes, una paciente planteó su disconformidad y se negó a completar el cuestionario y el resto no fue posible localizarlo.
El 30% fueron hombres y el 70% restante correspondió a pacientes del sexo femenino. La edad al momento de la cirugía fue de 25 años (13-47), con una media de edad de inicio de los síntomas a los 10 años (4-29). En todos los casos correspondió a pacientes con hiperhidrosis palmar, axilar o combinación de ambas (figura 6).
No hubo ninguna complicación intra ni posoperatoria en toda la serie. En todos los casos se comprobó que las manos de los pacientes estaban secas y calientes en el intraoperatorio una vez culminado el procedimiento. El 90% de los pacientes fueron dados de alta antes de las 48 horas del posoperatorio con analgésicos vía oral. El seguimiento fue por un mínimo de dos años en consulta cada seis meses en la mayoría de los casos.
El 72% (42) de los pacientes operados refirieron tener una hiperhidrosis severa según la escala de hiperhidrosis de 4 puntos. El 20,7% tenía un puntaje de 3 (12 pacientes), dos pacientes tenían un puntaje de 2 (3,4%) y dos pacientes un puntaje de 1 (3,4%) (tabla 1).
Se presentó recurrencia de los síntomas en dos pacientes (3,4%). Ambos casos requirieron una reintervención, ascendiendo en la resección sobre la cadena simpática. Uno de los pacientes quedó conforme luego del procedimiento y el otro refirió disconformidad por hipersequedad de la piel (1,7%).
En cuanto a la hiperhidrosis compensadora se presentó en el 80% de los pacientes, siendo en una sola topografía en 38% de los casos y en múltiples sitios en el 62%. De los sitios donde se presentó la hiperhidrosis compensadora, el dorso fue el más frecuente con 75%, el abdomen 50%, en los muslos 30% y en los pies 16% (tabla 2). Solo dos pacientes hicieron referencia a hiperhidrosis compensadora relacionada con el clima (con los aumentos de temperatura ambiental). En ningún caso la hiperhidrosis compensadora resultó un problema mayor que la hiperhidrosis axilar o palmar. No hubo casos de síndrome de Horner en nuestra serie.
Con respecto a la calidad de vida antes y después del procedimiento, previo a la cirugía era mala o muy mala en 50% de los pacientes, regular en 39,7% y buena o muy buena en 10,3%. En el posoperatorio la calidad de vida mejoró, siendo buena o muy buena en 94,8% de los pacientes y permaneciendo mala o muy mala en 3,4% (figura 7).
Con respecto a la interferencia de la hiperhidrosis sobre las cuestiones de la vida diaria, se evaluó sobre un total de 100 puntos: el 46,5% de los pacientes tuvo un cambio en más de 50 puntos; 46,5% de 20 a 49 puntos, y 6,8% menos de 20 puntos.
En cuanto a la conformidad global con el procedimiento, el 94% de los pacientes está conforme o muy conforme con los resultados y solo 6% está disconforme (tabla 3).
Discusión
La hiperhidrosis palmar y axilar es un problema que, según las estadísticas, afecta a unos 115.000 uruguayos, que lleva a problemas sociales, laborales y a interrumpir las actividades diarias4,10. Si bien existen tratamientos no quirúrgicos, estos tienen corta acción y efectos secundarios.
La simpaticectomía torácica bilateral por videocirugía es efectiva y segura si es realizada por cirujanos entrenados tanto para la hiperhidrosis palmar como la axilar, con muy baja morbimortalidad, resultados cosméticos satisfactorios, escaso dolor en el posoperatorio, corta hospitalización y rápido reintegro a las actividades diarias4).
El éxito de la videocirugía varía entre 88% y 100% según las series4,7,10. En nuestro estudio se observó una mejoría de los síntomas en el 95% de los pacientes luego del procedimiento, con un grado de satisfacción también de 95%. El 5% de los pacientes disconformes está de acuerdo con el porcentaje de pacientes con hiperhidrosis leve que decidieron operarse, lo que es acorde con lo que muestran los datos internacionales respecto a que los pacientes con menos síntomas son los menos beneficiados de la cirugía11,12.
Es importante destacar que la mayoría de nuestros pacientes se operaron a los 25 años, pero que venían padeciendo esta enfermedad por diez años en promedio. Este dato es de gran importancia, ya que la mayoría de los pacientes había tenido consultas médicas en ese lapso, no teniendo respuesta por parte de los profesionales tratantes en cuanto a las opciones de tratamiento o los tratamientos previos no fueron efectivos.
Desde el punto de vista del procedimiento, si bien hay autores que realizan la cirugía con tubo orotraqueal simple, nosotros pensamos que la utilización de tubos de doble luz mejoran la exposición del campo operatorio y disminuyen el riesgo de lesión parenquimatosa durante la introducción de los trócares. El cambio del uso de electrobisturí a bisturí armónico o Ligasure® disminuyó la posibilidad de lesión de estructuras cercanas a la cadena simpática durante el procedimiento y además significó una mejoría en los niveles de dolor de los pacientes, disminuyendo los requerimientos de analgesia posoperatoria.
No hay diferencias significativas en cuanto a la mejoría de la hiperhidrosis comparando el clipado y la sección de este. El beneficio aparente de reversibilidad del clipado ante resultados no satisfactorios no está del todo demostrado, existiendo pocos casos en la literatura y siendo necesario retirar los clips en un período de dos semanas luego de la cirugía, no siendo suficiente para que el paciente evalúe la mejoría de los síntomas3. Las críticas que tenemos es la posibilidad de falla del procedimiento por falta de prensión del clip o caída del mismo, por lo que preferimos la resección de la cadena simpática.
En cuanto a la extensión de la resección, optamos por resecar T2-T4, ya que ha demostrado los mayores beneficios13,14 y un porcentaje aceptable de hiperhidrosis compensadora14-17.
En nuestra serie se presentó 80% de hiperhidrosis compensadora, lo cual es acorde a la literatura internacional4,18, pero en ningún caso este fenómeno indeseado alteró la satisfacción del paciente con el procedimiento realizado, pues en el 100% de los casos es leve.
La falla de procedimiento se evidencia tanto por la reaparición de los síntomas como por la disconformidad del paciente con el procedimiento. En la primera, la falta de sección de los nervios de Kuntz es la principal causa de recidiva. La disconformidad con el procedimiento se observa en pacientes que no tenían una gran repercusión en su vida diaria causada por la hiperhidrosis18,19. En nuestra serie, dos pacientes (5%) tuvieron una falla de procedimiento.
Conclusión
La simpaticectomía torácica por videocirugía es un procedimiento altamente efectivo y seguro (con equipos quirúrgicos entrenados) para pacientes con hiperhidrosis palmar y axilar severa, con altas tasas de satisfacción por parte de los pacientes, mejorando significativamente la calidad de vida de estos.
