Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Permalink
Introducción
La Sociedad Internacional de Quemaduras define una quemadura como la injuria de la piel o de cualquier tejido generado por una causa térmica. En este sentido, una quemadura ocurre cuando todas o algunas células de la piel o de otros tejidos son destruidos por fuego, líquidos calientes, sólidos calientes, radiación, electricidad o sustancias químicas. Las quemaduras representan la cuarta causa de muerte entre los pacientes que sufren injurias traumáticas1. Anualmente más de 250 mil personas fallecen en el mundo a causa de quemaduras, ocurriendo la mayoría de estas muertes en países subdesarrollados.
Los diferentes países, de acuerdo a sus posibilidades económicas, presentan diferencias en el acceso a los cuidados de salud, y en esta patología específica, presentan diferencias en la posibilidad de acceso a centros especializados en el cuidado del paciente quemado2.
La mortalidad de los pacientes quemados ha presentado un descenso constante. Más allá del mayor conocimiento de las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en el paciente quemado y de los avances terapéuticos, la experiencia en el manejo de esta patología, así como la mejor interacción de diferentes especialidades, se asocian a este incremento de la sobrevida3,4.
Nuestro país cuenta desde 1995 con el Centro Nacional de Quemados de adultos que nuclea a la mayoría de los pacientes adultos con quemaduras graves, injuria inhalatoria o quemaduras en áreas funcionales. En este centro trabajan en forma coordinada especialistas en medicina intensiva, anestesia, cirugía plástica, psiquiatría, psicología, así como un equipo de enfermería especializado en el tratamiento de este tipo de pacientes.
Si bien existen estudios que demuestran un descenso de la mortalidad en los centros especializados en el tratamiento de pacientes quemados, este tópico no ha sido evaluado en nuestro medio.
El objetivo de este estudio es describir las características de la población asistida y la evolución de la mortalidad en el Centro Nacional de Quemados.
Metodología
Este es un estudio transversal, observacional, descriptivo. El mismo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital de Clínicas. Se analizaron todos los pacientes ingresados al Centro Nacional de Quemados desde su inauguración en el año 1995 hasta el 31 de diciembre de 2017.
Se incluyeron todos los pacientes ingresados con diagnóstico de quemadura cutánea o de injuria inhalatoria. Se excluyeron del análisis los pacientes que ingresaron al centro con otros diagnósticos (dermopatías graves, escalpes u otro tipo de pacientes).
Para el análisis de los datos se recurrió al registro informático del centro, de donde obtuvimos los datos patronímicos de los pacientes, las características de los siniestros, el tipo de agente, la superficie quemada, la necesidad de ventilación mecánica invasiva y su duración, así como otras características de la asistencia.
Definiciones
Para establecer la severidad de los pacientes utilizamos el ABSI score (Abreviated Burn Score Index). Este es un score de severidad específicamente diseñado para población de pacientes quemados. El mismo toma en cuenta la superficie quemada, la edad, la presencia de injuria inhalatoria y el sexo. A mayor puntaje, mayor probabilidad de muerte5.
La mortalidad estandarizada por ABSI resulta del cociente entre la mortalidad real y la mortalidad predicha por el score.
Análisis estadístico
Se ingresaron los datos en planilla electrónica para su análisis posterior. Las variables cetegóricas se expresaron como porcentaje, mientras que las variables continuas se expresaron como mediana (percentiles 25% y 75%). Las comparaciones de variables categóricas se hicieron con la prueba exacta de Fisher y de chi cuadrado (con la corrección de Yates cuando estuvo indicado). Las variables continuas se presentaron en la forma de media ± desvío estándar o de mediana (intervalo intercuartil) y se compararon con la prueba t-Student o la prueba U de Mann-Whitney Rank-sum, según estuvo indicado. En todos los análisis se adoptó como nivel de significancia estadística un p-valor < 0,05 bilateral.
Resultados
Características generales de la población y epidemiología del centro
En el período analizado ingresaron 3.050 pacientes quemados, con predominio de sexo masculino (62%), una edad de 42 años (28-60) y una superficie total quemada de 10% (3%-22%). Cabe destacar que más del 25% de los pacientes presentaron una superficie quemada superior o igual a 20% (figura 1). La distribución por edades muestra un predominio de ingresos en los rangos etarios más jóvenes, destacándose que más del 60% de los ingresos fueron menores de 50 años (figura 2).
El agente causal de siniestros más frecuente fue el fuego directo (71%), seguido por líquidos calientes en 9% y electricidad 5%. Los siniestros causados por líquidos calientes incrementan su frecuencia a partir de los 60 años (figura 3).
Los accidentes en el domicilio se presentaron en el 57% de los casos, seguidos por accidentes laborales e intentos de autoeliminación con 9% de los casos cada uno.
El 43% de los pacientes requirieron asistencia ventilatoria mecánica durante 6 días (3-16). La estadía en UCI fue de 17 días (7-32).
Mortalidad estandarizada
La mortalidad global fue de 19,7%. Al analizar la mortalidad de acuerdo a la predicción del score ABSI (mortalidad real/mortalidad predicha por ABSI) encontramos una mortalidad estandarizada de 0,98 (figura 4).
Evolución temporal de la mortalidad
La evolución de la mortalidad analizada por quinquenios presenta dos comportamientos diferentes de acuerdo a la severidad de los pacientes. Los pacientes con un ABSI menor de 6 puntos no muestran variación de la mortalidad a lo largo del tiempo (p=0,54); en contraposición, los pacientes con ABSI de 6 puntos o más evidencian un descenso progresivo de la mortalidad (p<0,001) (figura 5).
Discusión
Este estudio nos permitió conocer las características de los pacientes que ingresaron al Centro Nacional de Quemados desde su fundación así como la evolución de la mortalidad en el mismo.
El análisis de la epidemiología de nuestro centro nos permite observar que la mayor parte de los pacientes asistidos por quemaduras son pacientes jóvenes. Esta realidad ya fue observada en estudios previos realizados en nuestra institución6. Asimismo, en otros países no industrializados, las quemaduras también afectan predominantemente a pacientes jóvenes7. Esto genera un importante impacto económico a nivel de la sociedad. Las quemaduras representan años de vida perdidos y una carga económica muy importante debido a secuelas e invalidez en personas en edad económicamente activa7.
El agente generador de la quemadura difiere de acuerdo a la riqueza de la población. En países ricos predominan las quemaduras por líquidos calientes, mientras que en los países pobres predominan las quemaduras por fuego. Esta diferencia se observa incluso al comparar poblaciones de diferente nivel socioeconómico en un mismo país8. El estudio de Roberts, que evalúa las causas de muerte de niños de acuerdo a su nivel socioeconómico, encontró que las muertes por fuego son significativamente más frecuentes en la población más pobre. Esto está en estrecha relación con el uso del fuego para uso cotidiano, ya sea en la cocina, calefacción, etcétera8.
La estadía de los pacientes en nuestro centro fue de 16 días. Esta estadía es superior a la observada en otras patologías graves. El estudio de Bertullo y colaboradores, que analizó 153 pacientes en cinco UCI de Uruguay con sepsis y shock séptico, encontró una estadía de 12 días9. Varios estudios han analizado la estadía de los pacientes quemados, destacando que las mismas son más prolongadas que en otras patologías. Los diferentes trabajos evidencian estadías entre 1,8 y 2,6 días por cada 1% de quemadura10,11. Esto se vincula fundamentalmente a la necesidad de múltiples intervenciones quirúrgicas. La superficie quemada no es el único factor contribuyente para una mayor estadía, una mayor edad y un mayor número de comorbilidades también se asocian a estadías más prolongadas10,11.
La mortalidad de los pacientes ha descendido fundamentalmente en los centros de quemados12. El estudio de Mason y colaboradores, que analizó 772 pacientes quemados, puso en evidencia que la mortalidad de los pacientes asistidos en centros especializados descendió a lo largo del tiempo, en comparación con lo ocurrido en los centros no especializados13. Por otra parte, el momento del ingreso a los centros especializados también impacta en resultados. En este sentido, Ehrl y colaboradores compararon ingresos precoces versus tardíos a centros de quemados y evidenciaron una reducción en los días de asistencia respiratoria mecánica, estadía en la unidad y estadía hospitalaria en el grupo cuyo ingreso al centro se realizó en forma temprana14.
Si bien nuestro estudio no tuvo como objetivos evaluar las razones que generaron el descenso en la mortalidad de los pacientes, existen varias hipótesis tendientes a explicar este descenso de la mortalidad.
La especialización y el volumen de pacientes asistidos se asocian con mejores resultados. Esto se ha observado en diversas patologías y seguramente sea una de las razones asociadas al descenso de la mortalidad15,16.
Por otro lado, los avances en las diferentes especialidades implicadas en la asistencia del paciente gran quemado también juegan un rol en la mejora de los resultados. En este sentido, Vincent y colaboradores compararon 552 enfermos sépticos asistidos en UCI en el año 2002 versus 894 pacientes en el año 2012, encontrando mayor severidad y mayor sobrevida en los pacientes más recientemente asistidos17.
Otro factor probablemente implicado en la mejora de los resultados es el enfoque multidisciplinario que existe en los centros especializados, que logra evaluar los problemas de los pacientes en forma integral y no solamente desde la óptica de una especialidad.
Nuestro estudio presenta limitaciones. El uso de la base de datos electrónicos del centro implica que puede haber datos no registrados que alteren la severidad. Habitualmente este fenómeno genera una subestimación de la severidad, ya que los datos faltantes son considerados como normales. Por otra parte, pese a que existen formas de evaluación de la superficie quemada, la misma puede variar de acuerdo al observador y de esa forma alterar la categorización de severidad.
Finalmente, tan importante como conocer la mortalidad de los pacientes en el centro es conocer sus secuelas y calidad de vida, lo cual no es posible evaluar a través de los datos con que contamos a partir del sistema de información del centro.
