Introducción

En Uruguay, el cáncer de cuello de útero (CCU) constituye la tercera neoplasia en frecuencia en mujeres. Entre los años 2009 y 2013 la tasa de mortalidad fue de cinco cada 100.000 mujeres entre los 30 y 34 años, llegando a 14,2 cada 100.000 entre los 50 y 54 años¹. Esta enfermedad se encuentra asociada a la infección por variantes oncogénicas del virus del papiloma humano (VPH), siendo los serotipos 16, 18 y 45 responsables de la mayoría de los casos en Uruguay². La infección causada por VPH se ha incrementado de forma alarmante en los últimos años y las tasas de mayor prevalencia se observan en adolescentes y mujeres jóvenes^3,4. La infección por serotipos oncogénicos de VPH es causante también de una proporción importante de cánceres de orofaringe, vagina, vulva y pene^5,6.

La prevención primaria de la infección por el VPH consiste en educación e inmunización universal contra las variantes oncogénicas de este virus. El uso de preservativos o condón previene hasta 70% de las infecciones. La prevención secundaria se realiza por medio de la detección temprana de lesiones que pudieran favorecer la carcinogénesis^7,8. El método de tamizaje o screening utilizado en forma generalizada es el estudio citológico cervicovaginal (PAP), útil para la detección de lesiones premalignas con el objetivo de un tratamiento precoz. Este cribado debe hacerse aun en personas vacunadas⁹. En nuestro país se solicita el PAP a partir de los 21 años de edad siguiendo las recomendaciones internacionales¹⁰.

En Uruguay, desde el año 2013 el Ministerio de Salud (MS), en el marco del Plan Nacional de Prevención Integral del CCU, comenzó a ofrecer de forma gratuita una vacuna contra VPH tetravalente a todas las adolescentes nacidas a partir del año 2001, realizando en el año 2014 una campaña de nivelación para la cohorte 2000. El esquema de administración fue cambiado de tres a dos dosis en las menores de 15 años en el año 2017. Desde el inicio de la vacunación al 31 de diciembre de 2016 la cobertura promedio fue de 46% de la población objetivo . Si bien desde el MS se han ejecutado estrategias para el aumento de las coberturas (vacunación en centros educativos, entre otras), el porcentaje de vacunación no ha sido el esperado. Existen numerosas explicaciones a la vacilación frente a la vacuna contra el VPH: escasa información de las adolescentes y sus familias, creencias religiosas, falsos rumores de efectos adversos graves, existencia de grupos cuestionadores de vacunas, etcétera¹¹. Sin embargo, no hay estudios nacionales publicados que aborden esta temática. La información y el conocimiento que pueden aportar este tipo de investigaciones son importantes para el diseño y las estrategias de implementación de políticas públicas para la prevención del CCU mediante vacunación.

Objetivo

Describir el estado vacunal contra el VPH y los motivos de no vacunación de adolescentes hospitalizadas en un centro de referencia de Uruguay durante el segundo semestre del año 2016.

Material y método

Se realizó una encuesta anónima con preguntas cerradas a adolescentes de 12 años o mayores, hospitalizadas en salas de cuidados moderados del Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se calculó una muestra considerando las hospitalizaciones en el segundo semestre del año anterior (161 adolescentes) , asumiendo una cobertura vacunal de 40% y un intervalo de confianza de 95%. El número de adolescentes necesario a encuestar fue 112. Las encuestas fueron realizadas a partir del primero de julio de 2016 de forma diaria hasta alcanzar el número a encuestar calculado.

Se excluyeron las adolescentes que se negaron a participar y aquellas con diagnóstico de discapacidad intelectual o una condición de salud pasible de cuidados paliativos.

Se registró: edad (años) y motivo de hospitalización. Se indagó estado vacunal contra el VPH (sí o no) y número de dosis recibidas. La información sobre el estado de vacunación se recabó a través del relato de la adolescente o adulto referente, sin corroborar los datos con el carné de vacunas, ni con el registro nominal nacional.

Se analizaron los motivos de no vacunación: desconocimiento de la existencia de la vacuna, no recomendación por parte de los profesionales de la salud, rechazo a esta vacuna por parte de la adolescente o los adultos referentes, no disponibilidad de la vacuna, presencia de contraindicaciones, u otros motivos. De las que refirieron rechazar la vacuna, se indagaron las razones: falta de información sobre la vacuna, dudas sobre su seguridad, dudas sobre su efectividad, otros. En caso de recibir la vacuna, se indagó sobre eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunación (ESAVIs). Se catalogaron como graves si requirieron hospitalización o amenazaron la vida.

Se realizó un cuestionario confeccionado por los autores con la finalidad de recopilar los datos. Se aplicó una prueba piloto para evaluar la comprensión del cuestionario por parte de las adolescentes.

Resultados

La encuesta fue contestada por 112 adolescentes que cumplían los criterios de inclusión. La media de edad fue de 13,5 años (12-14,6 años). El principal motivo o causa de hospitalización fueron las patologías psiquiátricas, tales como intentos de autoeliminación, trastornos del humor o del comportamiento y consumo problemático de sustancias psicoactivas. En la (Tabla 1) se presentan los motivos de hospitalización de la población de adolescentes incluidas en el estudio.

De las adolescentes encuestadas, 45/112 (40,1%) reportaron haber recibido al menos una dosis de la vacuna contra el VPH; 31/45 presentaban el esquema completo.

Tabla 1: Motivos de hospitalización de las adolescentes encuestadas (n=112).

El motivo de no vacunación más frecuente reportado fue el desconocimiento de la existencia de esta vacuna: 48/67 (71,6%). En la (Tabla 2) se expresan los motivos por los cuales no se vacunaron contra el VPH.

Tabla 2: Motivos de no vacunación contra el virus del papiloma humano referidos por las adolescentes encuestadas (n=67).

El principal motivo reportado de rechazo o negativa a recibir la vacuna fue la falta de información: 7/13; seguido de dudas sobre su seguridad: 4/13, y dudas sobre la efectividad: 2/13.

En relación con los ESAVIs: 44/45 no reportaron ninguno. Una adolescente reportó dolor y edema local posvacunación, catalogado como no grave.

Discusión

En este estudio la cobertura de vacunación contra VPH fue de 40%, si bien no se trata de una población representativa del total de adolescentes de Uruguay, coincide con los datos de cobertura a nivel nacional, sustancialmente menor al compararla con la cobertura promedio de las vacunas incluidas en el certificado de esquema de vacunación (aproximadamente 95%) . Por esta razón, cobra importancia conocer los motivos de no vacunación contra el VPH en esta población.

Los datos de cobertura de vacunación contra VPH en la región son heterogéneos (40%-80%). Estas diferencias pueden tener múltiples explicaciones: diferentes políticas de inmunización de cada país (obligatoriedad, vacunación en centros educativos, esquema utilizado y estrategias de comunicación), programas de educación sexual y reproductiva, influencias culturales, entre otros^12,13).

Un elemento importante en las coberturas vacunales es la aceptabilidad que determinada vacuna tenga en la población. La población objetivo de la vacuna contra el VPH (adolescentes y mujeres jóvenes) plantea ciertas consideraciones a tener en cuenta entre ellas: aspectos psicosociales de esta etapa vital, rol de los adultos referentes y la consideración de la autonomía en aquellos adolescentes competentes para la toma de decisiones¹⁴.

Son múltiples los factores involucrados en la aceptabilidad de una vacuna: el conocimiento general de su utilidad, percepción del riesgo y gravedad de enfermar, percepción de la seguridad de la vacuna, edad de la vacunación, fuente de la recomendación, costo, otros¹⁴. Existe vasta literatura internacional que analiza estos factores involucrados, no así a nivel nacional.

Esta comunicación presenta como principal limitante el sesgo de selección de la población encuestada. La institución prestadora de salud donde se realizó la investigación asiste a usuarios del subsector público procedentes principalmente de la capital del país y área metropolitana, de zonas con gran vulnerabilidad social y cultural. Sin embargo, este estudio permitió identificar la existencia de barreras que deberían incluirse en la planificación de políticas de vacunación dirigidas a estas usuarias. Sería oportuno poder replicar este trabajo en otros prestadores de salud incluyendo una muestra representativa de todo el país o diseñar estudios cualitativos que indaguen creencias de las adolescentes y sus familiares sobre la vacunación contra el VPH. Asimismo, sería oportuno considerar estos aspectos según el nivel de escolaridad de las adolescentes y nivel de instrucción de los adultos referentes.

En esta serie el motivo de no vacunación más frecuente reportado fue el desconocimiento de la existencia de esta vacuna. Esto podría estar reflejando la falta de accesibilidad real a la vacuna a pesar de su disponibilidad en todos los vacunatorios del país en forma gratuita. Para que se pueda garantizar y ejercer el derecho a la vacunación el primer paso es dar a conocer la existencia de este recurso preventivo. Asimismo, debe ir acompañado de políticas de información y sensibilización que involucren a todo el equipo de salud. La hospitalización de adolescentes debe ser uno de los escenarios propicios para esta tarea.

Entre las adolescentes que conocían la existencia de la vacuna, la falta de información fue el motivo más frecuente de rechazo a la misma. La información es requisito necesario y obligatorio para que las personas puedan decidir en forma responsable sobre sus problemas de salud. El equipo de salud juega un rol importante a la hora de brindar información en relación con las vacunas en todos los niveles de atención. La recomendación de los profesionales de la salud impacta en la decisión de vacunarse. Se ha demostrado que el factor más importante asociado a la vacunación es la recomendación del equipo de salud independientemente de la percepción de la persona¹⁵. Amaya y colaboradores realizaron una encuesta en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, donde documentaron que solo 56% de los médicos entrevistados recomendaban la vacunación¹⁶. En este trabajo hubiese sido de interés conocer si los profesionales de salud del primer nivel de atención recomendaron la vacunación y si la hospitalización fue una oportunidad para recomendarla. Diferentes autores han documentado que la falta de consejería, promoción y tiempo en la consulta lleva a la pérdida de oportunidades de vacunación¹⁵. Actualmente la información sobre vacunas a través de medios de comunicación masivos y redes sociales son otros componentes importantes en la toma de decisiones de las personas. La comunicación sobre la vacuna contra el VPH ha generado rumores principalmente poniendo en duda su seguridad, influyendo en la negativa a vacunarse¹⁴. Debates actuales sobre la vacunación son cada vez más complejos, ya que más vacunas y combinaciones de vacunas están disponibles y los medios de comunicación global se han vuelto mucho más ubicuos, rápidos y no jerárquicos¹⁷.

Trabajos internacionales revelan que las familias con nivel socioeconómico y cultural más alto se mostraron más críticas frente a la información científica recibida a la hora de decidir entre vacunar o no a sus hijas¹⁴. Otros factores involucrados en la aceptabilidad de una vacuna referidos por la literatura, aunque no reportados en esta serie, son: la edad recomendada para la vacunación y las creencias religiosas. Los 12 años como edad recomendada para la vacunación gratuita en muchos países, incluido Uruguay, ha generado polémicas y barreras. Para muchas familias es difícil aceptar que las adolescentes comparten los mismos riesgos que mujeres que iniciaron relaciones sexuales, muchos padres consideran que aceptar la vacunación de sus hijas es legitimar conductas sexuales inapropiadas para la edad¹⁴. Sin embargo, se sabe que la vacunación contra el VPH produce una respuesta inmunitaria superior a la que produce la infección natural, existiendo una mayor producción de anticuerpos en menores de 15 años que en aquellas vacunadas después de esta edad⁷.

Los profesionales de la salud son responsables a su vez de asesorar sobre los beneficios de la vacunación y sus posibles efectos adversos. Deberían proporcionar información sobre educación sexual, métodos anticonceptivos y de barrera para la prevención de infecciones de trasmisión sexual y del embarazo no deseado, destacando la importancia de los controles en salud periódicos y la realización del tamizaje para el CCU, según las recomendaciones nacionales¹⁸.

En relación con la seguridad de la vacuna contra el VPH existen datos objetivos que permiten afirmar que se trata de una vacuna segura, que deberían ser transmitidos a la población general¹⁹. Los efectos adversos más frecuentes relacionados a esta vacuna son leves y autolimitados^9,19. Los porcentajes de mujeres con eventos adversos graves, patologías clínicamente relevantes, nuevas enfermedades crónicas o nuevas enfermedades autoinmunes, fueron similares a la población no vacunada²⁰. En esta serie no se reportaron efectos adversos graves.

Las hospitalizaciones son útiles para potenciar estrategias de educación y promoción en salud evitando oportunidades perdidas respecto a la actualización del carné de esquema de vacunación y promover inmunizaciones no sistemáticas. La disponibilidad, accesibilidad real, incluyendo la información sobre la vacunación contra el VPH, deben ser los pilares vectores de las estrategias orientadas a aumentar la cobertura vacunal.

Conclusión

La cobertura vacunal contra el VPH observada en esta serie fue similar a datos nacionales. La falta de información sobre la vacuna fue el motivo más frecuente de no vacunación reportado por las adolescentes. La hospitalización debe ser una oportunidad de prevención independientemente del motivo de ingreso.