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Introducción
En el año 2012 se estimaron mundialmente un total de casi 700.000 nuevos casos de cáncer de cabeza y cuello, con 6,5% en América del Sur y América Central. Mundialmente el cáncer de cabeza y cuello se ubica en el séptimo lugar en mortalidad, representando aproximadamente unas 375.000 muertes anuales, de las cuales el 5,8% (21.762) ocurrieron en Latinoamérica1.
Estas regiones se caracterizan por una alta incidencia de cáncer de cabeza y cuello2; sin embargo, las tasas entre países varían ampliamente. Existe una disparidad de sexo en el cáncer de cabeza y cuello, reportándose en hombres 72% de los casos de cáncer de esta topografía en la región.
En Uruguay el cáncer de cabeza y cuello se ubica en el quinto lugar en incidencia y sexto en mortalidad en hombres3, ubicándose entre los primeros países en incidencia y mortalidad de América Latina4.
Son escasos los reportes sobre sobrevida del cáncer de cabeza y cuello en Latinoamérica, no existiendo comunicaciones recientes en nuestro país que hagan referencia a este punto. El objetivo de este artículo es analizar la sobrevida global de pacientes con cáncer de cabeza y cuello en dos centros oncológicos de referencia en Montevideo, Uruguay.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo utilizando una base de datos de 436 pacientes asistidos en forma secuencial entre el 1 de enero 2005 y el 31 de diciembre de 2015 en las policlínicas oncológicas del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas y del Servicio de ORL del Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Se realizó un seguimiento periódico de los pacientes desde la fecha del diagnóstico hasta la fecha de cierre del estudio. Fue aprobado por los comités de ética de ambas instituciones en el marco del Estudio del cáncer de cabeza y cuello en Latinoamérica en colaboración con la IARC (estudio interCHANGE).
Las fechas de muerte fueron tomadas de la base de datos de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer y de los registros médicos de ambos centros hospitalarios. Se tomaron datos de la población en estudio como sexo, edad, sitio anatómico de la lesión, fecha de diagnóstico para la cual se utilizó la fecha de confirmación anatomopatológica y el estadio tumoral al diagnóstico de acuerdo con los criterios de la AJCC.
Se analizó la prevalencia del consumo de alcohol y tabaco en la población al momento del diagnóstico utilizando los mismos criterios establecidos para el estudio interCHANGE de la IARC. Se definió como tabaquista a aquel paciente que hubiese consumido tabaco diariamente por lo menos durante un año y alcoholista a aquel paciente que hubiese ingerido por lo menos un trago de alcohol (20 mg de alcohol puro) por día en los últimos 30 días.
Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermoide, excluyéndose pacientes con diagnóstico de otras variedades histológicas.
Se calculó la mediana de sobrevida global para toda la población y en función del sitio anatómico de la lesión (laringe versus no laringe), estadio TNM, condición de alcoholista/no alcoholista y tabaquista/no tabaquista por método de Kaplan-Meier, utilizando el test de Log Rank para comparar los distintos grupos. Los datos fueron procesados utilizando el software SPSS 19.0. Para el análisis de sobrevida y de las variables con posible importancia en el pronóstico se utilizó el modelo de regresión de Cox.
Resultados
Las características de la población se expresan resumidos en la (tabla 1). La mediana de edad fue de 62 años (rango: 40 - 84 años). La (tabla 2) resume la distribución por topografía.
Sobrevida y estadio tumoral
La mediana de sobrevida global para todas las topografías y estadios fue de 35,8 meses (23,5-48,1, IC del 95%).
Se agrupó a los pacientes en dos grupos, estadio temprano (estadios I y II de la AJCC) con 90 (20,7 %) pacientes y estadio tardío (estadio III y IV de la AJCC) con 346 (79,3%). La mediana de sobrevida para los estadios tempranos no se alcanza, mientras que para los estadios tardíos fue de 26,7 meses (19,6-33-7, IC 95%). La sobrevida a cinco años para el grupo de estadios tempranos fue de 63,8% (53,6-74,0, IC 95%), mientras que para el grupo tardío fue de 32% (26,9-37,1, IC 95%, p <0,005) (figura 1).
Sobrevida del cáncer de laringe versus otros sitios
La sobrevida global de los pacientes con cáncer de laringe se diferenció de la del resto de los sitios 77,3 (49,3-105,2, IC 95%) versus 26,2 meses (20,7-48,1, IC 95%, p < 0,001) (figura 2). La sobrevida a inco años para el cáncer de laringe fue de 54,3% (46,8-61,8, IC 95%).
Sobrevida y factores de riesgo
En nuestro estudio 352 (83%) pacientes eran fumadores, 297 (68%) eran alcoholistas y 281 (64%) combinaban ambos factores. La sobrevida global a cinco años de los pacientes tabaquistas fue de 38,9% (33,9-43,9, IC 95%) y de 45,3% (33,9-56,7, IC 95%) para los no tabaquistas (p =0,964) (figura 3). En el caso de los pacientes alcoholistas la sobrevida a cinco años para fue de 52,2% (43,9-60,5, IC 95%) frente a 34,5% (29,1-39,9, IC 95%) para el grupo de alcoholistas (p = 0,005) (figura 4).
Los resultados del análisis multivariable se resumen en la (tabla 3).
Discusión
Este es el primer estudio en analizar la sobrevida global de pacientes con cáncer de cabeza y cuello en Uruguay.
En nuestra serie el cáncer de laringe es el cáncer de cabeza y cuello de mayor prevalencia, incluso superando en números absolutos al cáncer de cavidad oral y orofaringe tomados en conjunto, sitios que predominan en la población general uruguaya3.
El cáncer de laringe está íntimamente ligado al consumo de tabaco y principalmente en el sector glótico5, el cual está altamente representado en nuestra casuística.
En el año 2009, el 25% de la población uruguaya mayor de 15 años era fumadora6. La prevalencia asciende a 27,3% en hombres y hasta 33,1% para los niveles socioeconómicos más bajos7. El porcentaje de tabaquistas en la población en estudio es alto, 83%, más aún en la población diagnosticada de cáncer de laringe con 90,5%.
En nuestra casuística hay un franco predominio de los estadios avanzados, que como sabemos es el principal factor pronóstico y la supervivencia en función de los estadios fue acorde a la bibliografía internacional considerando todos los sitios anatómicos8,9, debiendo destacarse que para un mismo estadio la sobrevida del cáncer de cabeza y cuello es muy variable según la topografía. La sobrevida global a cinco años para los estadios tempranos (I y II) varía de 80% para orofaringe y laringe a 45% para hipofaringe. En estadios tardíos (III y IV) la sobrevida se encuentra entre 50% para orofaringe y 25% para hipofaringe8,10.
En nuestra serie la sobrevida del cáncer de laringe fue estadísticamente superior cuando se comparó con los otros sitios agrupados, este resultado puede ser consecuencia del alto porcentaje de pacientes con tumores glóticos. El plano glótico presenta un escaso drenaje linfático, lo que determina que el porcentaje de metástasis ganglionares al momento del diagnóstico sea bajo. Según distintos autores el cáncer glótico se presenta en 20% de los casos con metástasis ganglionares al debut en comparación con 75% para el cáncer de hipofa ringe11,12.
La sobrevida del cáncer de laringe varía en distintas partes del mundo, indudablemente debido a la diferencia de desarrollo socio-económico-educativo de los distintos países y en función de cómo se comuniquen los resultados. Se reportan datos de sobrevida relativa a cinco años muy variables que son del 40%13, 60,7%14, 80%15 en la India, Estados Unidos y Japón, respectiva mente.
El principal síntoma del cáncer glótico es la disfonía, que, en general, motiva la consulta precoz. El grupo danés de cáncer de cabeza y cuello reporta un hazard ratio para sobrevida global próximo a 1 para estadios precoces al momento del diagnóstico. La captación temprana mejora sensiblemente el pronóstico y la sobrevida de estos pacientes16.
En la actualidad la sobrevida de los pacientes con cáncer de orofaringe está condicionada por la asociación con el virus del papiloma humano (VPH). El estado de VPH positivo confiere un mejor pronóstico para el cáncer de orofaringe, hipofaringe y adenopatías metastásicas con primitivo desconocido17,18. El mejor pronóstico se asocia a pacientes de menor edad, no tabaquistas - no alcoholistas, y a una mejor respuesta a la radioquimioterapia19-21. El estado VPH negativo trae consigo un peor pronóstico, estando asociado a pacientes añosos, con altas tasas de alcoholismo y tabaquismo como en nuestra población16. La alta densidad de vasos linfáticos en estas regiones anatómicas favorece también la diseminación temprana a ganglios linfáticos regionales. Todavía no contamos con datos nacionales sobre la prevalencia del VPH en los cánceres de cabeza y cuello, pero en nuestra serie los pacientes jóvenes que no presentan factores de riesgo, como el tabaquismo o el alcoholismo, están claramente subrepresentados.
No encontramos diferencia en la sobrevida de aquellos pacientes no tabaquistas comparada con los tabaquistas. El trabajo realizado por López y colaboradores22 reportó hallazgos similares. De acuerdo con la bibliografía publicada, el consumo de tabaco en pacientes portadores de cáncer de cabeza y cuello disminuye la sobrevida como consecuencia de la mayor incidencia de comorbilidades, principalmente cardiovasculares y respiratorias, así como la presencia de nuevos tumores primarios23. El uso de tabaco se asocia al aumento de complicaciones posoperatorias hasta seis veces más24, a lo que se le agrega la mortalidad por patología cardiovascular y respiratoria25,26.
Nuestros resultados podrían atribuirse al bajo número de no tabaquistas en nuestra población y al alto porcentaje de alcoholistas en este grupo. En segundo lugar, el 48% de nuestra población no tabaquista se presentó en estadios muy avanzados al momento del diagnóstico, habiéndose asociado un tendencia hacia estadios precoces en otras series de no tabaquistas27,28.
Por el contrario, encontramos que los pacientes no alcoholistas al momento del diagnóstico presentaron una sobrevida superior a la de los alcoholistas. El metaanálisis conducido por Li y colaboradores29 demostró que cualquier consumo de alcohol frente al no consumo o consumo ocasional aumenta la mortalidad de pacientes con cáncer de cabeza y cuello. De igual forma se ha demostrado que el consumo de alcohol aumenta las complicaciones postratamiento e incrementa la incidencia de segundos tumores primarios y la mortalidad. El consumo de alcohol está relacionado con la aparición de metástasis ganglionares, factor pronóstico principal en el cáncer de cabeza y cuello30. Resulta destacable el efecto que tiene el consumo de alcohol sobre el sistema inmune, tanto en lo que respecta a la inmunidad innata como la adaptativa, promoviendo así respuestas pro inflamatorias que conducen al daño tisular en numerosos órganos y al desarrollo de cáncer31.
Del análisis multivariante (tabla 3) se identifican solo el estadio avanzado y el alcoholismo como factores de mal pronóstico y cuando se estudió la interacción entre alcoholismo y tabaquismo no se observó un efecto sinérgico. Esto último puede estar explicado por el alto porcentaje de estadios avanzados en este subgrupo y, por otro lado, señalar una debilidad de nuestro trabajo que es no tener cuantificado la magnitud del tabaquismo, ya que sabemos que existe una clara asociación dosis respuesta y en el análisis se manejó como una variable dicotómica.
Conclusiones
La sobrevida del cáncer de cabeza y cuello en Uruguay se encuentra dentro de los rangos publicados mundialmente. En nuestro país persiste como una patología que prevalece en la población masculina mayor de 60 años, con un alto consumo de tabaco y alcohol con respecto a la población general. Se trata de una enfermedad de diagnóstico tardío y por ende presenta una pobre sobrevida, donde el consumo de alcohol parecería incidir negativamente en la sobrevida de estos pacientes. Si bien no se encontramos asociación entre el consumo de tabaco y pronóstico, no debemos dejar de mencionar su rol como principal factor de riesgo asociado al desarrollo de cáncer de cabeza y cuello, principalmente del cáncer de laringe glótico, órgano donde prevalece la enfer medad en nuestro país.
