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Introducción
La Organización Mundial de la Salud refiere que las lesiones por quemadura son un problema de salud pública a nivel mundial, con una alta incidencia, morbilidad y mortalidad1. Existe además una alta frecuencia de quemaduras autoinfligidas2,3, y si bien en otros países las quemaduras son un método frecuente de intento de autoeliminación, en Uruguay no se encuentra dentro de las primeras causas4. Estas lesiones generan consecuencias físicas, psicológicas y financieras para el paciente, su entorno familiar y para la sociedad5.
La prevalencia de este mecanismo lesional varía en el mundo desde 1,95% del total de internaciones en Estados Unidos hasta 40,3% en Oriente Medio6,7. Este comportamiento se relaciona estrictamente con patologías psiquiátricas, consumo de sustancias y aspectos socioculturales8,9.
En cuanto a la terminología utilizada, las guías de la Organización Mundial de la Salud utilizan el término intento de autoeliminación para todas las lesiones autoinfligidas, si bien la definición es discutida10.
Esta patología cobra importancia en nuestro país, ya que el intento de autolimitación (IAE) es factor de riesgo para suicidio consumado. La tasa de mortalidad por suicidio en Uruguay lo ubica en segundo lugar luego de Cuba en América Latina, registrándose un aumento constante de las cifras desde 198911 hasta 2009, cuando se registran cifras estables que varían desde 15,4 a 17,4 cada 100.000 habitantes12.
Este estudio tiene como objetivo describir las características biopsicosociales de los pacientes ingresados en el CENAQUE, en particular aquellos con quemaduras autoinfligidas teniendo en cuenta la prevalencia, características, etiología y letalidad de estas lesiones en pacientes del CENAQUE de Uruguay.
Esto contribuye a generar un registro epidemiológico en base al cual se podrían tomar medidas de prevención actuando sobre factores de riesgo para este comportamiento.
Método
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional realizado a partir de historias clínicas de los pacientes internados en el CENAQUE de Uruguay desde su inauguración el 1 julio de 1995 hasta el 1 de junio de 2015. Los criterios de ingreso a CENAQUE, determinados por el Fondo Nacional de Recursos, incluye a pacientes quemados de riesgo y quemados críticos13.
Los criterios de inclusión al estudio fueron todos los pacientes con internación en el CENAQUE con diagnóstico de quemado. Los pacientes en cuya historia clínica se registró como mecanismo lesional la autoagresión,
se incluyen en el grupo de quemaduras autoin fligidas.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, origen geográfico, institución de procedencia, agente causal, porcentaje de superficie corporal total quemada (SCTQ) calculado por la regla de los 9 de Tennison y Pulasky, profundidad de quemaduras evaluado clínicamente, topografía, injuria inhalatoria, antecedente de patología psiquiátrica valorado por equipo de Salud Mental, antecedente de IAE, antecedente de trastorno por consumo de sustancias relacionado con el alcohol según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) V14 evaluado por el equipo de Salud Mental, tiempo de internación y letalidad. Los grupos de edad se dividieron en menor o mayor de 50 años en base a la relación descrita entre edad y mor talidad15.
El análisis de los datos fue realizado en conjunto con el Departamento de Investigación y Estadística del Hospital de Clínicas, Universidad de la República.
Resultados
El total de ingresos de pacientes quemados en el período analizado fue de 2.723. Las variables sexo, edad y procedencia geográfica se describen en la (Tabla 1).
Los pacientes que provenían del sector público fueron 1.895 (69,6%), y del sector privado 806 (29,6%). Se detallan los datos en la (Tabla 2).
La superficie corporal total quemada varió de 0% a 100%, con una media de 17,4% SCTQ. Este dato, junto con la injuria inhalatoria, los días de internación y la letalidad se incluyen en la (Tabla 3).
Con respecto al mecanismo lesional, la autoagresión descrita como intento de autoeliminación representó el 10% de los casos con 275 pacientes; este grupo se encuentra en segundo lugar luego de los accidentes domiciliarios, que fueron 1.559 casos (57%). En tercer lugar se encuentran los accidentes laborales con 262 (10%).
De la muestra estudiada de 275 pacientes con quemaduras autoinfligidas, 117 fueron de sexo femenino (44%) y 158 masculino (56%).
El rango de edad fue de 15 a 91 años. Se registraron 196 pacientes (71%) de 15 a 49 años y 79 (29%) de 50 años o mayor, con una media de 40 años.
En cuanto a la región geográfica de procedencia, 144 pacientes (52%) correspondieron al interior del país, mientras que 131 (48%) fueron de Montevideo.
La institución de origen registrada en 200 casos (73%) fue el sector público representado por el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), o el Hospital de Clínicas. De los pacientes provenientes del sector público, siete correspondían a personas privadas de libertad provenientes de centros de reclusión. Correspondieron a Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) o seguros de salud 70 casos (25%). Dentro de la categoría “otros” encontramos cinco casos (2%).
Se resumen en la (Tabla 4) las variables demográficas de los 275 pacientes con quemaduras autoinfligidas.
Con respecto al agente de la injuria térmica se identifica el fuego directo en 248 casos de los 275 (90%), seguido de ignición de gases con 18 casos (7%), 4 casos de electricidad (2%), 3 casos de líquidos calientes (1%), y en 2 casos no se registró agente o está incluido en “otros”
(Figura 1).
La SCTQ fue menor o igual a 50% en 230 pacientes (84%), y mayor a 50% en 45 casos (16%), con una media de 29,9% SCTQ. Considerando únicamente las quemaduras profundas (de segundo grado profundo y tercer grado) en el grupo de quemaduras autoinfligidas fue en promedio de 15,7%.
La topografía más frecuente fue el tórax, registrado en 173 pacientes (63%), seguido de los miembros superiores con 172 casos (63%) y cara 169 casos (61%). Se realizó diagnóstico de injuria inhalatoria en 148 pacientes (54%). Destacamos que se describe la frecuencia de presentación de quemaduras en las distintas topografías, sabiendo que un mismo paciente habitualmente asocia quemaduras en más de una región.
El tiempo de internación varió entre 0 y 216 días, con una media de 36 días.
Los fallecimientos dentro de los pacientes con quemaduras autoinfligidas fueron 92, correspondiente al 33% del total. Se resumen en la (Tabla 5) las características clínicas y de internación de los pacientes con quema duras autoinfligidas.
Se constató como antecedente personal al menos una patología psiquiátrica (registrada en la historia clínica como patología psiquiátrica, depresión, psicosis, bipolaridad) en 163 pacientes (59%). De los 275 pacientes, 107 (39%) presentaba al menos un IAE previo. El antecedente de trastorno de consumo de sustancias relacionado con al alcohol se asoció en 63 pacientes del estudio (23%) (Figura 2).
Tabla 4 Variables demográficas de pacientes con quemaduras autoinfligidas internados en el CENAQUE 1995/2015
Discusión
En la caracterización de las quemaduras producidas en los pacientes de CENAQUE, las quemaduras por autoagresión (quemaduras autoinfligidas) ocupan el segundo lugar luego de las quemaduras por accidentes en domicilio. El método utilizado para quemadura autoinfligida más frecuentemente utilizado es el fuego directo, al igual que en otros centros de quemados de América Latina.
Según los estudios realizados en Uruguay, los IAE son más frecuentes en las mujeres, y el método más frecuentemente utilizado es la sobredosis de medicamentos seguido por consumo de veneno8. Estudios de otros centros mencionan dentro de los métodos más frecuentes también al ahorcamiento y el uso de armas de fuego, sobre todo en hombres16. En nuestro estudio se registraron más pacientes hombres que mujeres, pudiendo estar asociado a que los hombres eligen métodos más violentos, registrando según algunos estudios mayor porcentaje de intentos por quemaduras en hombres que en mujeres17.
En cuanto a la edad, el grupo de quemaduras autoinfligida se comporta similar al global de los ingresos. La media fue de 40 años con un desvío estándar de 20 años. Según estudios de quemados, la mortalidad está directamente relacionada con la edad, siendo significativamente mayor en el grupo de mayores de 50 años15 y en mayores de 65 años según otros estudios18.
La superficie corporal total quemada media en los pacientes con quemaduras autoinfligidas es un factor influyente en los días de internación y en la mortalidad. Los grandes quemados (SCTQ mayor a 20%) son pacientes con mayor mortalidad demostrada, y a su vez la mortalidad aumenta exponencialmente a partir de 50% de SCTQ15,18.
Es importante aclarar que la valoración de la mortalidad se puede calcular incluyendo o no los pacientes fallecidos en las primeras 48 horas. Estos pacientes son quemados graves, y puede considerarse como mejor indicador de mortalidad la cifra calculada sin incluirlos. En el caso del CENAQUE la mortalidad sin incluir los fallecimientos previos a las 48 horas, es de 13%.
Figura 1 Agente de inguria térmica de pacientes con quemaduras autinfliglidas internados en el CENAQUE desde 1995 a 2015
Figura 2 Antecedentes personales de pacientes con quemaduras autoinfligidas internados en el CENAQUE desde 1995 a 2015
En cuanto a la región geográfica de procedencia, la distribución fue equitativa entre Montevideo y el interior del país. Predomina como institución de origen el sector público (73%), siendo 3,5 veces mayor a la población procedente de otras instituciones. Destacamos que en Uruguay la cobertura por el sector público (ASSE) se ha mantenido entre 30% a 36% desde 1996 al 201419,20. En cuanto a las personas privadas de libertad, provenientes de centros de reclusión, es difícil determinar con exactitud si se trató de una quemadura autoinfligida dado que el relato del incidente se realiza dentro de los códigos sociales manejados en dichos centros. Esto es manifestado en las entrevistas de Psicología Médica que se llevan a cabo en CENAQUE. y puede determinar el subregistro de la cifra real de quemaduras autoinfligidas provenientes de centros de reclusión.
Dentro de los pacientes con quemaduras autoinfligidas, la mayoría presentaba antecedente de patología psiquiátrica conocida, y casi 1 de cada 5 pacientes asociaba alcoholismo. Esto coincide con estudios que refieren mayor incidencia de IAE en pacientes con patologías psiquiátricas y con trastornos por consumo de sustancias como alcohol4,8,15.
Aproximadamente un tercio de los ingresos presentaba al menos un IAE previo, lo cual apoya el dato de las publicaciones realizadas por Psicología Médica que indican que un factor de riesgo para presentar IAE es el antecedente de IAE. Estos estudios afirman, además, que los episodios de IAE son factor de riesgo para suicidio consumado4,10.
Conclusión
En el período de 1995 a 2015 se registraron 2.723 ingresos de quemados al CENAQUE.
Los pacientes con quemaduras autoinfligidas representaron el 10% de los ingresos. Fueron en su mayoría hombres, con promedio de edad de 40 años, 73% pertenecientes a Salud Pública.
El porcentaje de injuria inhalatoria fue de 54% y la SCTQ promedio fue de 28,2%. La topografía más frecuente fue el tórax, seguido de miembros inferiores. Presentaron un tiempo de internación promedio de 32,6 días, y la mortalidad fue de 33%.
Más de la mitad de los pacientes con quemadura autoinfligida registró algún antecedente de patología psiquiátrica, 1 de cada 5 casos asociaba trastorno de consumo de sustancias relacionado con al alcohol y un tercio de los pacientes presentaba al menos un IAE previo.
Este estudio genera datos epidemiológicos locales que podrían contribuir en la generación de políticas de Salud Pública para actuar sobre los factores de riesgos de IAE.
