Caso clínico

Paciente de sexo masculino, 25 años. Consulta por dolor en hipocondrio derecho, de 36 horas de evolución con irradiación flanco derecha y fosa ilíaca derecha, de tipo cólico que se acompaña de vómitos y fiebre, sin alteraciones del tránsito digestivo bajo ni alteraciones urinarias.

Buen estado general, lúcido, febril.

Abdomen simétrico, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, flanco y fosa ilíaca derecha, sin defensa.

Fosas lumbares: libres e indoloras.

Hemograma: 16.000 glóbulos blancos/mm³.

Ecografía de abdomen: normal.

Se realiza laparotomía de urgencia con planteo de apendicitis aguda.

Abordaje mediante incisión transversa de flanco derecho, apéndice de aspecto macroscópico sano, diverticulitis de Meckel.

Resección de intestino delgado incluyendo el divertículo y entero-enteroanastomosis latero-lateral manual (figuras1 y 2). Apendicectomía. Envío de la pieza a anatomía patológica.

Figura 1: Divertículo de Meckel inflamado. 

Figura 2: Enteroenteroanastomosis. 

Buena evolución en sala, se otorga alta al quinto día del posoperatorio.

De la anatomía patológica se destaca divertículo de Meckel con mucosa gástrica ectópica, complicado con:

Diverticulitis, peridiverticulitis, necrosis grasa.

Herniación de mucosa intestinal en submucosa.

Periapendicitis leve.

Introducción

El divertículo de Meckel es la malformación congénita más frecuente del tracto gastrointestinal. Se presenta en el 1% de la población general. Es más frecuente en el sexo masculino¹.

El divertículo de Meckel puede cursar asintomático y conocerse en un hallazgo intraoperatorio, como ocurre en cerca del 80% de los pacientes^2,3).

En ocasiones menos frecuentes, cursan sintomáticos, pudiendo provocar hemorragia digestiva baja, oclusión intestinal o diverticulitis, como es el caso de nuestro paciente.

Discusión

El divertículo de Meckel posee su origen embriológico en la obliteración incompleta del conducto onfalo-mesentérico o vitelino, una estructura que aparece a la tercera semana de edad gestacional y que con fines nutricionales conecta el saco vitelino primitivo con el intestino medio en el feto en desarrollo¹.

Es un verdadero divertículo ya que contiene todas las capas de la pared intestinal.

Si bien es Fabricius Hildanus, en 1598, quien identifica por primera vez el divertículo de Meckel, Johan Meckel, en 1808, describe la estructura anatómica y origen embriológico del divertículo⁴.

Es más frecuente en el sexo masculino y la edad promedio de presentación es en el entorno de los 30 años, lo que es consistente con el caso presentado².

Su localización a lo largo del intestino delgado es variable. Usualmente se encuentra en el borde antimesentérico, dentro de los 100 cm próximos a la válvula ileocecal con una distancia máxima reportada de 180 cm. La distancia media del divertículo a la válvula ileocecal se relaciona de manera directa con la edad, siendo aproximadamente de 34 cm en niños menores de 2 años; 46 cm entre los 3 y 21 años, y 67 cm en adultos de más de 21 años. Su tamaño por lo general es de 3 cm de longitud y oscila en cerca del 90% entre 1 y 10 cm. En el caso presentado se encontraba a 60 cm aproximadamente. Hasta en un 60% contienen tejido ectópico, del cual en la mayoría corresponde a tejido gástrico ectópico. Otros tejidos encontrados corresponden a tejido pancreático, mucosa colónica, glándulas de Brunner, endometriosis y tejido hepatobiliar¹.

Suele cursar asintomático y conocerse en un hallazgo intraoperatorio, como ocurre en cerca del 80% de los pacientes^2,3).

De estos, el 96% ocurre en adultos y los hallazgos anatomopatológicos muestran tejido ectópico y diverticulitis, el restante 4% corresponde a población pediátrica².

Dentro de la forma de presentación sintomática, en adultos el sangrado digestivo es la forma más frecuente, seguida por la obstrucción y la diverticulitis que puede simular una apendicitis aguda como en el caso presentado; en niños, la mayoría presenta obstrucción, seguida por el sangrado y la diverticulitis^1,2.

En los casos sintomáticos los hallazgos anatomopatológicos dados por tejido ectópico y diverticulitis son más frecuentes que en los asintomáticos⁵.

El empleo de estudios imagenológicos en los pacientes asintomáticos es de poco valor dado que es difícil distinguir entre intestino delgado y el divertículo⁶. En pacientes sintomáticos, la tomografía computada cobra valor sobre todo en las diverticulitis. En dicho caso puede observarse una formación diverticular con una terminación ciega de tamaño variable, conteniendo líquido o aire en su interior, imagen muy sugestiva de diverticulitis⁷.

Otros estudios como la angiografía, estudios endoscópicos como endoscopía con doble balón o cápsula endoscópica, o el centellograma con pertenectato de tecnecio pueden ser útiles para el caso de sangrado⁸.

El tratamiento en el grupo de pacientes asintomáticos es discutido. De la revisión en la literatura, en el estudio realizado por la Clínica Mayo basado en una experiencia con 1.476 pacientes entre 1950 y 2002, se llega a la conclusión de que deben resecarse aquellos que miden más de 2 cm, en pacientes menores de 50 años y sexo masculino. La recomendación se basa en que la presencia de algunas de estas características aumenta el riesgo de sufrir complicaciones².

Los sintomáticos son de resorte quirúrgico, no existiendo acuerdo aún en si se debe realizar diverticulectomía o resección de intestino delgado^1,2.

Esta entidad posee una morbilidad de 13% y una mortalidad de 0% de acuerdo a la evidencia disponible⁴.