Introducción

El quiste tirogloso es la malformación cervical más frecuente en el niño.

Su localización habitual es en la línea anterior medial próxima al hueso hioides, pudiéndose ubicar a nivel lingual (2,1%) o supraesternal (2,9%)^1,2.

Su presentación como nódulo tiroideo solitario (NTS) ha sido descrita y supone un reto en el diagnóstico diferencial de la patología estructural tiroidea¹.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 44 años, referido por nódulo tiroideo.

Se presentó en eufunción clínica y con una tumoración en región anterolateral de cuello de crecimiento rápido, llegando a medir aproximadamente 6 cm de diámetro mayor, de seis meses de evolución, sin síntomas locorregionales, como ser disfagia para sólidos, disfonía o voz bitonal.

Al examen físico se destaca un bocio G III asimétrico a izquierda a expensas de un nódulo de 7 cm, firme-elástico, móvil, de bordes bien delimitados. No palpándose adenopatías. Se detectó desviación traqueal a derecha (utilizando la maniobra de Chapman o maniobra del pulgar), siendo la maniobra de Marañón-Pemberton positiva (la cual consiste en elevar los miembros superiores en semiflexión, con una mano sobre la otra, iniciando la maniobra con los miembros paralelos al suelo y elevándolos lentamente sobre la cabeza con la boca entreabierta, lo que produce disminución del espacio superior del tórax, comprimiendo los vasos venos por el bocio penetrante, apareciendo, de ser positiva, rápida cianosis, disnea y estridor laringe, y, si se prolonga, lipotimia. Sin otros elementos a destacar del examen físico. La analítica nos mostró una TSH: 2,75 mU/ml (VN 0,27-4,2 mU/ml) informando la ultrasonografía tiroidea la ocupación total del lóbulo izquierdo por una imagen predominantemente quística, con escasas áreas sólidas centrales y posteriores que presentan múltiples calcificaciones y escasa vascularización central de 54 por 44 mm. Volumen glandular de 108 ml. No se visualizan adenopatías, siendo la vascularización normal (figura 1).

Figura 1: Ultrasonografía tiroidea 

Se complementó la paraclínica imagenológica con una radiografía de cuello que visualizó desviación de tráquea a derecha por opacidad homogénea en probable relación con glándula tiroides. Dados estos resultados, y en vistas al tratamiento, se solicitó una tomografía cérvico-mediastinal para valorar diámetro traqueal, la cual informó un nódulo quístico de 45 por 54 por 55 mm con desviación y leve compresión de tráquea con diámetro menor de 13 mm. En general los quistes, tanto en la tomografía como en la resonancia magnética, se presentan hiperintensos en imágenes potenciadas en T2, mientras que la señal puede ser más variable en T1, con hiperseñal cuando el contenido quístico es con predominio proteináceo, no constatándose dichos datos en la imagen de nuestro paciente.

Proporcionado el tamaño y las características del nódulo se procedió a la citopunción ecodirigida, la cual estaba constituida por sustancia coloide, glóbulos rojos destruidos, numerosos macrófagos y eritrófagos, junto a algunas células tiroideas pequeñas y medianas, tratándose de un nódulo predominantemente quístico con hemorragia evolucionada.

Clasificación de Bethesda II, la cual presenta un riesgo de malignidad de 0%-3%.

Por el tamaño del nódulo se realizó, como conducta terapéutica, cirugía, realizándose una tiroidectomía subtotal sin complicaciones. El informe anátomo-patológico reveló una patología nodular infrecuente, dentro de las causas principales de un nódulo tiroideo (figura 2). A nivel microscópico: en glándula tiroides se confirma la presencia de una formación quística unilocular, tapizada por un epitelio pavimentoso o escamoso, no queratinizante, que asienta sobre una pared fibrosa con escaso exudado linfoide y folículos atróficos. Concluyendo una histomorfología de quiste del ducto tirogloso con necrosis y hemorragia.

Figura 2: Anatomía patológica 

Discusión

Una tumoración de rápido crecimiento en tiroides nos debe evocar una patología neoplásica como puede ser el cáncer anaplásico o linfoma tiroideo, si bien una causa frecuente de crecimiento rápido es la hemorragia intranodular. Una tumoración dura, inmóvil o irregular nos aleja de este planteo. El ducto tirogloso intratiroideo (DTI) es una entidad extremadamente infrecuente. No existen en la literatura estadísticas en incidencia.

Encontramos un caso descrito en un adulto en nuestro centro universitario².

La mayoría de los mismos son benignos, encontrándose en 1% cambios neoplásicos, siendo el carcinoma papilar el más frecuente (78%-85%) y de células escamosas (5%). Ocasionalmente a células de Hurthle y concurrencia de carcinoma papilar y escamoso³.

El citodiagnóstico es la técnica de elección que permite distinguir entre benignidad y malignidad; el hallazgo de epitelio escamoso ha sido descrito como definitorio de la lesión³.

En el diagnóstico anátomo-patológico es importante diferenciarlo del quiste broncogénico intratiroideo, que suele estar recubierto por un epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado con áreas de metaplasia escamosa, con glándulas seromucinosas, músculo liso, tejido fibroso, islotes de tejido cartilaginoso y áreas con marcada vascularización en la pared^3,4.

La enucleación del quiste es el tratamiento de elección con conservación de tejido tiroideo.

No se describen recurrencias mediante esta técnica, si bien en quistes de gran tamaño la hemitiroidectomía puede ser un procedimiento adecuado.

Si existe fístula transhioidea debe completarse la cirugía mediante la técnica de Sistrunk¹ (se extrae el cuerpo del hueso hioides y un segmento muscular adyacente).

La prevalencia de nódulos tiroideos palpables es de aproximadamente 5% en mujeres y 1% en hombres, siendo 95% de los mismos benignos y 5% malignos⁵. En cuanto a la evaluación de un nódulo en tiroides debemos decir que el primer estudio a realizar es el funcional, con la dosificación en sangre de tirotropina (TSH)(5); si el valor del mismo es subnormal se recomienda continuar el protocolo diagnóstico con un centellograma tiroideo con tecnecio, el cual nos informará sobre la funcionalidad nodular, si el valor es normal o elevado continuaremos descartando malignidad con los estudios estructurales y citológicos. En relación con los estudios estructurales, la ecografía tiroidea con Doppler color representa el estudio de mayor sensibilidad para caracterizar los nódulos tiroideos, el cual nos aproxima a la probabilidad de malignidad de los nódulos. Los elementos ecográficos sospechosos de malignidad son nódulos sólidos, hipoecogénicos, con microcalcificaciones, vascularización central caótica, márgenes irregulares, entre otras características. Esto nos orienta acerca de cuáles son pausibles de punción aspiración con aguja fina (PAAF) para mejorar la certeza diagnóstica. La PAAF ecoguiada tiene una sensibilidad de 97% para detectar malignidad, el resultado citológico se expresa según la clasificación del sistema BETHESDA (Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), el cual se clasifica de 1 a 6, definiendo qué pacientes son candidatos a tratamiento quirúrgico⁵. Estudios de biología molecular pueden aportar al diagnóstico cuando los resultados citológicos son controvertidos.

En relación con los quistes del ducto tirogloso, el desarrollo de la glándula tiroides se produce entre la tercera y cuarta semana de vida intrauterina, a punto de partida de las células endodérmicas en el piso de la faringe. Este esbozo, llamado tubérculo impar, desciende medialmente hasta la altura del segundo al tercer anillo traqueal dando origen a las células foliculares, las cuales, en conjunto con las células C que se originan en la cresta neural, formarán la glándula tiroides. Durante su descenso, el tubérculo impar permanece unido al foramen cecum a través del conducto tirogloso, rodeando en su trayecto el hueso hioides. El conducto tirogloso desaparece entre la octava a décima semana de vida intrauterina, persistiendo aproximadamente en el 7% de la población adulta⁶.

La falta de obliteración del conducto tirogloso puede dar origen a quistes a lo largo de su trayecto. Clínicamente, se presenta en 75% a 90% de los casos como una masa cervical en la línea media. Comúnmente la forma de presentación clínica es indistinguible de una lesión benigna, siendo el diagnóstico definitivo posquirúrgico⁶, como fue el caso de nuestro paciente.

Conclusiones

Presentamos un caso de quiste de DTI, entidad extremadamente infrecuente, encontrándose descritos en la literatura escasos reportes. En la evaluación de la patología nodular tiroidea debemos considerarlo dentro del diagnóstico diferencial de los nódulos quísticos.

El tratamiento quirúrgico consiste en la enucleación del quiste preservando el tejido tiroideo, pero esta táctica requiere la confirmación previa del diagnóstico (por ejemplo, por punción).

Este es el segundo reporte en la literatura nacional.