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Introducción
La vacunación es una estrategia clave para asegurar la salud de las poblaciones y responder a la amenaza de las infecciones1). Es una de las intervenciones de salud pública más exitosas y rentables que evita muertes en todos los grupos etarios1). Con programas y recursos propios, los países de las Américas lideran a nivel mundial la eliminación de las enfermedades prevenibles con vacunación de los niños1,2). El paradigma de vacunación para niños se amplió actualmente a vacunación para todos2-4).
La carga de enfermedades inmunoprevenibles en adultos es elevada y va en aumento. Los pacientes con enfermedades crónicas o sistema inmune debilitado tienen mayor riesgo de presentar infecciones y complicaciones como enfermedad prolongada, hospitalización e incluso la muerte3.
La vacunación es entonces una estrategia eficaz para prevenir infecciones en diferentes escenarios además de la niñez: adolescente, adulto, adulto mayor4-6, estados fisiológicos como el embarazo4,7-10, riesgos específicos (laborales, viajes, conducta sexual)5,11,12 y comorbilidades13-18.
Pero a pesar de la evidencia de eficacia de esta estrategia existen varios trabajos internacionales y nacionales que muestran baja cobertura de vacunación de los adultos19,20. Por ejemplo, en Uruguay en el año 2013 con la vacuna antiinfluenza se logró inmunizar tan solo al 22% de las embarazadas y al 41% del personal de salud19. Los factores que influyen en la cobertura vacunal (barreras contra la vacunación) son: dificultad en el acceso, escasa consejería, falta de conocimiento y falsos conceptos, falta de promoción, necesidad de orden médica para recibir vacunas pautadas en los esquemas de vacunación vigentes, no administración de vacunas simultáneamente y no administración con enfermedad leve4).
La recomendación del médico impacta positivamente en personas con actitudes positivas y negativas frente a la vacunación. Se demostró que el factor más importante asociado a la vacunación fue la recomendación del médico independientemente de la percepción del paciente21-23. Amaya G y colaboradores realizaron un estudio descriptivo tipo encuesta en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en Uruguay donde documentaron que solo el 56% de los médicos entrevistados recomendó la vacunación24. Pérez Sartori G y colaboradores20 realizaron un estudio observacional, transversal, en el año 2010 con pacientes ingresados en el Hospital Pasteur con el fin de describir el estado de vacunación de los pacientes ingresados y las barreras existentes contra la vacunación. Encontraron una pobre cobertura de vacunación en adultos internados con contacto frecuente con el sistema de salud, siendo la principal barrera a la vacunación la falta de indicación por el médico.
Estos trabajos muestran la falta de recomendación de las vacunas por parte de los médicos, posiblemente vinculada a la carencia de conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones precisas22.
El objetivo de nuestro trabajo fue conocer cuánto saben los médicos especialistas o en formación acerca de las vacunas no sistemáticas (VNS) en adultos y su accionar sobre la recomendación de las mismas.
Material y método
Población
Criterios de inclusión: fueron incluidos médicos especialistas o en formación de 12 especialidades: medicina interna, nefrología, reumatología, hematología, ginecología, cardiología, gastroenterología, geriatría, infectología, neurología, cirugía, medicina familiar y comu nitaria.
Lugar de realización: el estudio se realizó en el Hospital de Clínicas en el período setiembre-noviembre de 2014.
Diseño
Tipo de estudio: descriptivo de corte transversal tipo encuesta autoadministrada.
Recolección de datos: se utilizó para la recolección de datos una planilla diseñada previamente por Amaya G y colaboradores y modificada por este equipo de trabajo con el fin de optimizar la obtención de datos (anexo 1).
Definiciones
Vacunas no sistemáticas: son aquellas vacunas que no pertenecen al carné esquema de vacunación del adulto e incluyen en nuestro estudio: vacuna antiinfluenza, antineumocócica 13 y 23 valente, antivirus papiloma humano (HPV), antidifteria pertussis acelular tétanos (dpaT), antihepatitis B y A (VHB, VHA respectivamente), sarampión rubéola paperas (SRP), antivaricela, anti Haemophilus influenzae tipo b (Hib), antimeningocócica.
Se tuvieron en cuenta las vacunas e indicaciones recomendadas en Uruguay por el Ministerio de Salud Pública (MSP) y disponibles en forma gratuita. También se consideraron otras indicaciones de organismos internacionales como la Asociación Panamericana de Infectología (API) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (anexo 2).
Oportunidad perdida de vacunación: es aquella situación en la que un individuo se encuentra en un establecimiento de salud y no se le aplica la vacuna necesaria a pesar de la ausencia de contraindicaciones
Indicación inapropiada de vacunación: es aquella situación en la cual un médico indica en forma incorrecta la aplicación de una determinada vacuna a un individuo que no debe recibirla en ese momento.
Falsas contraindicaciones: son aquellas contraindicaciones que no son reales a una determinada situación de salud del paciente.
En este trabajo se cuantifica el nivel de conocimiento por parte del personal médico en tres categorías.
Para las indicaciones: bueno o adecuado (3 correctas), regular (1 o 2 correctas), malo (ninguna o inco rrecta).
Para las contraindicaciones: bueno o adecuado (2 correctas), regular (1 correcta), malo (ninguna o inco rrecta).
Resultados
De un total de 127 médicos entrevistados en este trabajo, 80 (63%) fueron de sexo femenino. Provienen de 12 especialidades. La distribución fue la siguiente: medicina interna (31), nefrología (16), reumatología (12), hematología (10), ginecología (10), cardiología (10), gastroenterología (9), geriatría (8), infectología (8), neurología (6), cirugía (4), medicina familiar y comunitaria (3).
Las vacunas más nombradas por los médicos encuestados fueron: antiinfluenza, antineumocócica, antivirus hepatitis B (VHB).
En cuanto a la recomendación acerca de las VNS gratuitas disponibles en nuestro país, 116 (91%) de los médicos especialistas entrevistados refieren recomendarlas. De los médicos entrevistados, 102 (80%) nombraron en forma adecuada tres vacunas no sistemáticas. El 19% de los entrevistados nombró adecuadamente dos vacunas no sistemáticas y el 1% nombró una vacuna correcta o no responde.
Instancia de consejería acerca de inmunizaciones
De los 127 médicos encuestados, 84 (66%) de ellos refiere generar un espacio para hablar de vacunas. Los 43 (34%) médicos que reconocen no generar este espacio aducen, en el 49% de los casos, olvido y en el 38% refiere falta de tiempo (Figura 1:).
Figura 1: Motivos por los cuales los médicos entrevistados no generan espacio para hablar de vacunas. Hospital de Clínicas. Uruguay. Período setiembre/noviembre de 2014. La figura expresa la distribución de los motivos de los 43 médicos que refirieron no general espacio para hablar de vacunas.
Indicaciones
Los médicos encuestados responden en forma adecuada o buena las indicaciones para la inmunización en el 45% de los casos, mientras que lo hacen en forma regular en el 26% y responden en forma mala en el 29% de los casos (Figura 2). Se destaca que se indicaron erróneamente vacunas vivas atenuadas a pacientes inmunodeprimidos.
Contraindicaciones
En cuanto a las contraindicaciones los médicos responden en el 35% en forma buena o regular. En el 65% la respuesta es mala (Figura 2). Para la vacuna antiinfluenza y antineumocócica se aducía en forma errónea a la inmunodepresión de cualquier tipo (virus inmunodeficiencia humana [VIH]), (poliquimioterapia [PQT]) y enfermedad aguda no grave como contraindicación en 17% y 11%, respectivamente. Los motivos más frecuentes de contraindicaciones erróneas se desarrollan en la (Tabla 1).
Figura 2: Calidad de respuesta (%) indicaciones y contraindicaciones de vacunas no sistemáticas de los médicos entrevistados en el Hospital de Clínicas. Uruguay. Período setiembre/noviembre de 2014.
Resultados según especialidad médica
Frente a la interrogante ¿Los médicos reconocen indicaciones específicas a su especialidad? (Tabla 2), elegimos analizar cinco especialidades. De los ginecólogos entrevistados, 9/10 reconocieron la vacuna antiinfluenza como VNS, pero solo 2/10 de ellos mencionaron a la embarazada como candidata a recibirla. En nuestra muestra ninguno de los ginecólogos mencionó la vacuna difteria tétanos pertussis acelular (dpaT) a las embarazadas del tercer trimestre.
La totalidad de los reumatólogos entrevistados que mencionaron la vacuna antiinfluenza, antineumocócica, anti VHB lo hicieron considerando a su población específica de trabajo.
Todos los hematólogos reconocieron a los pacientes con esplenectomía como candidatos a la vacunación. De los seis hematólogos que mencionaron la vacuna antiinfluenza, dos reconocen la esplenectomía como indicación específica. Tres de diez hematólogos nombran la vacuna anti Haemophilus influenza b (Hib) para los pacientes con esplenectomía. Cinco de diez mencionan la vacuna antimeningocócica para sus pacientes esplenec tomizados.
Ninguno de los gastroenterólogos entrevistados, que reconocieron la vacuna antigripal y antineumocócica, lo hicieron con las consideraciones específicas de su población de trabajo diario. Tres de nueve de estos gastroenterólogos mencionaron las vacunas anti VHA y anti VHB para sus pacientes.
El reconocimiento de la vacuna anti VHB para los nefrólogos fue de 8/16; para la vacuna antineumocócica 2/16, y la antiinfluenza 4/16.
Tabla 1: Oportunidades perdidas por contraindicaciones erróneas. Especialistas encuestados. Hospital de Clínicas. Uruguay. Período setiembre/noviembre de 2014.
Discusión
Lo más importante que demuestra este trabajo es la falta de conocimiento acerca de las indicaciones y contraindicaciones reales de las VNS. Si bien el 91% de los médicos refieren recomendar las inmunizaciones, solo el 45% de ellos lo indican en forma buena o adecuada y tan solo el 35% de los entrevistados responden en forma buena o regular a las contraindicaciones, como se observa en la (Figura 2). Amaya G y colaboradores encontraron cifras similares dado que solo el 54% de los médicos entrevistados conocía en forma adecuada las indicaciones de vacunas no sistemáticas y 42% conocía las contraindicaciones en forma buena o adecuada24.
Diferentes autores han documentado que la falta de consejería, promoción y tiempo en la consulta lleva a la pérdida de oportunidades de vacunación20,22. En nuestro trabajo se consideró por parte de los encuestados el olvido y la falta de tiempo como responsables de la no generación de espacio para la consejería en inmu nización. Esto se muestra en la (Figura 1).
De igual forma hay trabajos que concluyen que no se conocen las indicaciones precisas y las contraindicaciones reales de las vacunas para todos los grupos etarios y situaciones especiales y por consiguiente se pierden oportunidades de vacunación40-42. Las contraindicaciones reales para la inmunización son: a) la reacción anafiláctica en dosis previamente administrada, b) reacción anafiláctica a algún componente de la vacuna, c) enfermedad moderada o grave con o sin fiebre41. Sin embargo, en nuestro trabajo encontramos que el 11% de los encuestados consideraban erróneamente la enfermedad aguda no grave (por ejemplo, una virosis respiratoria alta) como contraindicaciones para recibir vacunas inactivadas, así como el 17% consideraba el inmunocompromiso como contraindicación de la misma, como se observa en la (Tabla 1). Esto genera entonces una pérdida de oportunidad de inmunizar al paciente. Por ejemplo, se consideró al VIH como contraindicación para recibir vacuna antineumocócica en una encuesta, antiinfluenza en dos casos y hepatitis B en dos encuestas; siendo, por el contrario, que las personas con VIH tienen espe cialmente indicadas estas vacunas.
Cabe destacar que en la formación de la carrera de Medicina de nuestro país44 no se incluye la temática de inmunización y eso podría explicar, en parte, que los médicos desconozcan las indicaciones y contraindicaciones apropiadas de las mismas. Esto nos lleva a plantear que el programa de formación de grado de la facultad se beneficiaría con la inclusión dentro de la currícula formal de las vacunas en adultos.
Esto está expresado en varios trabajos, como el de Arencibia Jiménez M y colaboradores, en que se evalúan las oportunidades perdidas de vacunación y su impacto en 181 pacientes con enfermedad neumocócica invasiva (ENI), que tuvieron contacto con el sistema de salud y eran elegibles para recibir la vacuna antineumocócica 23 valente y aun así no la recibieron. Concluyen que con la vacuna podrían haber prevenido 60 casos de ENI45. Álvarez P y colaboradores documentaron la pérdida de oportunidades de vacunar al adulto cuando está en contacto con el sistema de salud. De 52 casos de neumonía neumocócica grave ingresados a unidad de cuidados intensivos, 37 (71%) tenían indicación de vacuna antineumocócica, 23 de los cuales habían tenido contacto con el sistema de salud, pero solo dos estaban vacunados46. De igual forma, Skull S y colaboradores analizaron las oportunidades perdidas de vacunación con vacuna influenza y antineumocócica 23 valente entre 4.772 pacientes de 65 años o más internados en hospitales de Australia. Más del 99% había visitado a un médico en el último año, no siendo aconsejados ni vacunados47.
Análisis por especialidad
Se hizo un subanálisis de las respuestas obtenidas por especialidad. Se debe tener presente para analizar estos resultados algunas limitantes de este trabajo: el número de encuestas obtenido por especialidad es muy pequeño y no se solicitó en forma explícita que se respondiera con respecto a la indicación específica en la práctica diaria de la especialidad. De todos modos los resultados obtenidos pueden marcar una tendencia acerca de lo que sucede. Los especialistas encuestados nombraron las indicaciones y contraindicaciones específicas de sus pacientes en el 35% promedialmente de los casos.
La indicación de cualquier vacuna en la mujer embarazada es de resorte del ginecólogo, ya que es el médico referente y tiene acceso a la gestante en múltiples oportunidades. Se observó que solo el 20% mencionó la vacuna antiinfluenza para la embarazada, lo cual probablemente se vea reflejado en la baja vacunación de este grupo. En nuestra muestra ninguno de los ginecólogos mencionó la vacuna dpaT para las embarazadas del tercer trimestre. La vacuna dpaT estaba sugerida para las embarazadas luego del brote de 2011 de tos convulsa. Se debe considerar que en el momento que fue realizada la encuesta aún no estaba la indicación por el MSP de esta vacuna en cada embarazo, y fue puesta en el calendario de la embarazada a partir del 2 de marzo de 201530. Por otra parte, Kalaca S y colaboradores han realizado un trabajo con mujeres embarazadas y han concluido en la importancia de que el ginecólogo no pierda la opor tunidad de indicación de la vacuna antitetánica47.
Los reumatólogos entrevistados consideraron a su población específica de manejo diario en el momento de indicar una VNS. Mencionaron como indicaciones de vacuna antiinfluenza, antineumocóccica y antihepatitis B, las enfermedades reumatológicas autoinmunes.
Otras especialidades no consideraron a su población de manejo habitual al mencionar las indicaciones de vacunación, con lo cual se podría inferir que estas poblaciones podrían perder oportunidades de inmunización.
Se debe considerar que algunas vacunas requieren indicación médica para poder ser aplicadas, con lo cual, si el especialista no lo considera oportuno por desconocimiento, se expone al paciente a la pérdida de una oportunidad de inmunizarse.
Conclusiones
Se encontró que los especialistas encuestados tenían un conocimiento pobre de las indicaciones y contraindicaciones de las VNS, dado que menos del 50% conocía las indicaciones y el 35% las contraindicaciones. Solo el 35% conocía las indicaciones específicas de las VNS de su especialidad.
El error más frecuentemente cometido fueron las falsas contraindicaciones que llevan a oportunidades perdidas de vacunación.
Estos hallazgos sugieren la necesidad de mejorar la formación de los médicos/especialistas para lograr mejores coberturas vacunales.
