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Revista Médica del Uruguay

versión impresa ISSN 0303-3295versión On-line ISSN 1688-0390

Rev. Méd. Urug. vol.33 no.1 Montevideo mar. 2017

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Conocimiento de los médicos especialistas o en formación acerca de vacunas no sistemáticas en Uruguay

Knowledge of medical specialists or medical specialist trainees about vaccinations not included in the official Certificate of Vaccination of Uruguay

Graciela Pérez Sartori1 

Paulina Brasó2 

Julio Medina3 

1Prof. Adj. Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay.

2Especialista Enfermedades Infecciosas, Ex Posgrado Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay.

3Prof. Titular Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay. Correspondencia: Dra. Graciela Pérez Sartori, Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: gpsartori1@gmail.com

Resumen

Introducción:

la carga de enfermedades inmunoprevenibles en adultos es elevada. La vacunación es una estrategia eficaz para prevenir estas enfermedades. Sin embargo la cobertura vacunal es baja. Varios trabajos evidencian como barrera contra la vacunación la falta de conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones y la falta de recomendación de las vacunas por parte del médico.

Objetivo:

conocer cuánto saben los médicos especialistas o en formación acerca de las vacunas no sistemáticas (VNS, son las que no están en el carné de vacunación) en adultos y su accionar sobre la recomendación de las mismas.

Material y método:

estudio descriptivo de corte transversal tipo encuesta autoadministrada realizada a los médicos especialistas del Hospital de Clínicas, en el período setiembre-noviembre de 2014. Muestreo por conveniencia, no probabilística.

Resultados:

se entrevistaron 127 médicos de 12 especialidades. Nombraron tres VNS en forma adecuada 102 (80%); 116 (91%) refieren recomendarlas, y 84 (66%) generar un espacio para hablar de vacunas. Los que no lo generan aducen en el 49% olvido y en el 38% falta de tiempo. Responden en forma buena o adecuada las indicaciones de vacunación el 45%. Responden en forma adecuada las contraindicaciones el 35%. El error más frecuente fue contraindicar vacunas inactivadas a personas con inmunodepresión o enfermedad aguda no grave. Se encontró que los especialistas recomiendan VNS a la población específica que asisten en el 35% de los casos.

Conclusiones:

se encontró que los especialistas encuestados tenían un conocimiento pobre de las indicaciones y contraindicaciones de las VNS, dado que menos del 50% conocía las indicaciones y únicamente el 35% las contraindicaciones. Solo el 35% conocía las indicaciones específicas de las VNS de su especialidad. El error más frecuentemente cometido fueron las falsas contraindicaciones que llevan a oportunidades perdidas de vacunación. Estos hallazgos sugieren la necesidad de mejorar la formación de los médicos/especialistas para lograr mejores coberturas vacunales.

Palabras clave: Adultos; Cobertura de vacunación; Oportunidades perdidas; Uruguay.

Abstract

Introduction:

the burden of vaccine preventable diseases in adults is high. Immunization is an effective strategy to prevent these diseases. However, immunization coverage is low.

Several studies evidence that ignorance of indications and contraindications for vaccinations, and failure of a recommendation for immunization by physicians constitute the main barriers.

Objective:

to learn about medical specialists’ or medical specialists trainees’ knowledge on “non-systematic” vaccinations (NSV, these are the vaccinations that are not included in the Certificate of vaccination) in adults and their behavior in connection with their recommendation.

Method:

descriptive, transversal study by means of a self-administered survey to medical specialists at the Clínica Hospital, between September and November, 2014. Convenience sampling, non-probability.

Results:

127 physicians were interviewed, 12 specializations were covered. When asked to name NSV, 102 (80%) replied adequately, 116 (91%) state they recommend them and 84 (66%) declare they create a space to discuss vaccinations. Those who fail to do so argue they forget (49%) and they lack the time (38%). 45% of physicians provide adequate or appropriate information in regards to vaccination indications. 35% of physicians provide adequate or appropriate information in regards to vaccination contraindications. The most frequent mistake was to state inactive vaccines were contraindicated for immunocompromised patients or patients suffering from non-severe acute diseases. Specialists recommend NSV to the specific population they see in 35% of cases.

Conclusions:

the specialists surveyed evidenced poor knowledge about indications and contraindications of NSV, since less than 50% of them were aware of indication and only 35% of them were aware of the contraindications. Only 35% of physicians were familiar with NSV specific indications in their area of specialization.

False contraindications were the most frequent mistake, leading to lost opportunities for immunization.

These findings point out the need to improve the training of physicians’/specialists’ to achieve better immunization coverage.

Key words: Adult; Immunization coverage; Missed opportunity; Uruguay.

Resumo:

Introdução:

a carga de doenças imunopreveníveis em adultos é elevada. A vacinação é uma estratégia eficaz para prevenir essas doenças. No entanto a cobertura vacinal é baixa.

Vários trabalhos mostram que a falta de conhecimento sobre as indicações e contraindicações e a falta de recomendação por parte do médico são barreiras contra a vacinação.

Objetivo:

avaliar o conhecimento dos médicos especialistas ou em formação sobre vacinas não sistemáticas (VNS - vacinas que não estão na caderneta de saúde) em adultos e suas ações relacionadas a recomendação das mesmas.

Material e método:

estudo descritivo transversal tipo entrevista auto administrada realizada a médicos especialistas do Hospital de Clínicas, no período setembro-novembro de 2014. Amostragem por conveniência, não probabilística.

Resultados:

127 médicos de 12 especialidades diferentes foram entrevistados. 102 (80%) responderam de forma adequada sobre três VNS; 116 (91%) responderam que as recomendavam e 84 (66%) que criavam momentos para falar sobre as vacinas. Entre os que não criavam esse momento, 49% respondeu que era por esquecimento e 38% por falta de tempo. 45% respondeu de maneira correta ou adequada sobre as indicações de vacinação; 35% respondeu adequadamente sobre as contraindicações. O erro mais frequente foi contraindicar vacinas inativadas a pessoas com imunodepressão ou doença aguda não grave. Observou-se que os especialistas recomendam VNS a população específica que atendem em 35% dos casos.

Conclusoes:

os resultados mostraram que os especialistas entrevistados tinham pouco conhecimento sobre as indicações e contraindicações das VNS, pois menos de 50% conhecia as indicações e somente 35% as contraindicações. Somente 35% conhecia as indicações específicas das VNS da sua especialidade.

O erro mais frequente estava relacionado com as falsas contraindicações que geravam oportunidades perdidas de vacinação.

Estes achados sugerem que é necessário melhorar a formação dos médicos/especialistas para melhorar a cobertura vacinal.

Palavras-chave: Adulto; Cobertura vacinal; Oportunidades perdidas; Uruguai.

Introducción

La vacunación es una estrategia clave para asegurar la salud de las poblaciones y responder a la amenaza de las infecciones1). Es una de las intervenciones de salud pública más exitosas y rentables que evita muertes en todos los grupos etarios1). Con programas y recursos propios, los países de las Américas lideran a nivel mundial la eliminación de las enfermedades prevenibles con vacunación de los niños1,2). El paradigma de vacunación para niños se amplió actualmente a vacunación para todos2-4).

La carga de enfermedades inmunoprevenibles en adultos es elevada y va en aumento. Los pacientes con enfermedades crónicas o sistema inmune debilitado tienen mayor riesgo de presentar infecciones y complicaciones como enfermedad prolongada, hospitalización e incluso la muerte3.

La vacunación es entonces una estrategia eficaz para prevenir infecciones en diferentes escenarios además de la niñez: adolescente, adulto, adulto mayor4-6, estados fisiológicos como el embarazo4,7-10, riesgos específicos (laborales, viajes, conducta sexual)5,11,12 y comorbilidades13-18.

Pero a pesar de la evidencia de eficacia de esta estrategia existen varios trabajos internacionales y nacionales que muestran baja cobertura de vacunación de los adultos19,20. Por ejemplo, en Uruguay en el año 2013 con la vacuna antiinfluenza se logró inmunizar tan solo al 22% de las embarazadas y al 41% del personal de salud19. Los factores que influyen en la cobertura vacunal (barreras contra la vacunación) son: dificultad en el acceso, escasa consejería, falta de conocimiento y falsos conceptos, falta de promoción, necesidad de orden médica para recibir vacunas pautadas en los esquemas de vacunación vigentes, no administración de vacunas simultáneamente y no administración con enfermedad leve4).

La recomendación del médico impacta positivamente en personas con actitudes positivas y negativas frente a la vacunación. Se demostró que el factor más importante asociado a la vacunación fue la recomendación del médico independientemente de la percepción del paciente21-23. Amaya G y colaboradores realizaron un estudio descriptivo tipo encuesta en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en Uruguay donde documentaron que solo el 56% de los médicos entrevistados recomendó la vacunación24. Pérez Sartori G y colaboradores20 realizaron un estudio observacional, transversal, en el año 2010 con pacientes ingresados en el Hospital Pasteur con el fin de describir el estado de vacunación de los pacientes ingresados y las barreras existentes contra la vacunación. Encontraron una pobre cobertura de vacunación en adultos internados con contacto frecuente con el sistema de salud, siendo la principal barrera a la vacunación la falta de indicación por el médico.

Estos trabajos muestran la falta de recomendación de las vacunas por parte de los médicos, posiblemente vinculada a la carencia de conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones precisas22.

El objetivo de nuestro trabajo fue conocer cuánto saben los médicos especialistas o en formación acerca de las vacunas no sistemáticas (VNS) en adultos y su accionar sobre la recomendación de las mismas.

Material y método

Población

Criterios de inclusión: fueron incluidos médicos especialistas o en formación de 12 especialidades: medicina interna, nefrología, reumatología, hematología, ginecología, cardiología, gastroenterología, geriatría, infectología, neurología, cirugía, medicina familiar y comu nitaria.

Lugar de realización: el estudio se realizó en el Hospital de Clínicas en el período setiembre-noviembre de 2014.

Muestreo

No probabilístico, por conveniencia.

Diseño

Tipo de estudio: descriptivo de corte transversal tipo encuesta autoadministrada.

Recolección de datos: se utilizó para la recolección de datos una planilla diseñada previamente por Amaya G y colaboradores y modificada por este equipo de trabajo con el fin de optimizar la obtención de datos (anexo 1).

Definiciones

Vacunas no sistemáticas: son aquellas vacunas que no pertenecen al carné esquema de vacunación del adulto e incluyen en nuestro estudio: vacuna antiinfluenza, antineumocócica 13 y 23 valente, antivirus papiloma humano (HPV), antidifteria pertussis acelular tétanos (dpaT), antihepatitis B y A (VHB, VHA respectivamente), sarampión rubéola paperas (SRP), antivaricela, anti Haemophilus influenzae tipo b (Hib), antimeningocócica.

Se tuvieron en cuenta las vacunas e indicaciones recomendadas en Uruguay por el Ministerio de Salud Pública (MSP) y disponibles en forma gratuita. También se consideraron otras indicaciones de organismos internacionales como la Asociación Panamericana de Infectología (API) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (anexo 2).

Oportunidad perdida de vacunación: es aquella situación en la que un individuo se encuentra en un establecimiento de salud y no se le aplica la vacuna necesaria a pesar de la ausencia de contraindicaciones

Indicación inapropiada de vacunación: es aquella situación en la cual un médico indica en forma incorrecta la aplicación de una determinada vacuna a un individuo que no debe recibirla en ese momento.

Falsas contraindicaciones: son aquellas contraindicaciones que no son reales a una determinada situación de salud del paciente.

En este trabajo se cuantifica el nivel de conocimiento por parte del personal médico en tres categorías.

Para las indicaciones: bueno o adecuado (3 correctas), regular (1 o 2 correctas), malo (ninguna o inco rrecta).

Para las contraindicaciones: bueno o adecuado (2 correctas), regular (1 correcta), malo (ninguna o inco rrecta).

Análisis de datos

Estadístico: las variables categóricas se expresaron en porcentajes. Se utilizó programa SPSS para procesar y analizar los datos.

Ética

Los datos se presentan de forma que los entrevistados en forma individual no puedan ser identificados.

Resultados

De un total de 127 médicos entrevistados en este trabajo, 80 (63%) fueron de sexo femenino. Provienen de 12 especialidades. La distribución fue la siguiente: medicina interna (31), nefrología (16), reumatología (12), hematología (10), ginecología (10), cardiología (10), gastroenterología (9), geriatría (8), infectología (8), neurología (6), cirugía (4), medicina familiar y comunitaria (3).

Las vacunas más nombradas por los médicos encuestados fueron: antiinfluenza, antineumocócica, antivirus hepatitis B (VHB).

En cuanto a la recomendación acerca de las VNS gratuitas disponibles en nuestro país, 116 (91%) de los médicos especialistas entrevistados refieren recomendarlas. De los médicos entrevistados, 102 (80%) nombraron en forma adecuada tres vacunas no sistemáticas. El 19% de los entrevistados nombró adecuadamente dos vacunas no sistemáticas y el 1% nombró una vacuna correcta o no responde.

Instancia de consejería acerca de inmunizaciones

De los 127 médicos encuestados, 84 (66%) de ellos refiere generar un espacio para hablar de vacunas. Los 43 (34%) médicos que reconocen no generar este espacio aducen, en el 49% de los casos, olvido y en el 38% refiere falta de tiempo (Figura 1:).

Figura 1: Motivos por los cuales los médicos entrevistados no generan espacio para hablar de vacunas. Hospital de Clínicas. Uruguay. Período setiembre/noviembre de 2014. La figura expresa la distribución de los motivos de los 43 médicos que refirieron no general espacio para hablar de vacunas. 

Indicaciones

Los médicos encuestados responden en forma adecuada o buena las indicaciones para la inmunización en el 45% de los casos, mientras que lo hacen en forma regular en el 26% y responden en forma mala en el 29% de los casos (Figura 2). Se destaca que se indicaron erróneamente vacunas vivas atenuadas a pacientes inmunodeprimidos.

Contraindicaciones

En cuanto a las contraindicaciones los médicos responden en el 35% en forma buena o regular. En el 65% la respuesta es mala (Figura 2). Para la vacuna antiinfluenza y antineumocócica se aducía en forma errónea a la inmunodepresión de cualquier tipo (virus inmunodeficiencia humana [VIH]), (poliquimioterapia [PQT]) y enfermedad aguda no grave como contraindicación en 17% y 11%, respectivamente. Los motivos más frecuentes de contraindicaciones erróneas se desarrollan en la (Tabla 1).

Figura 2: Calidad de respuesta (%) indicaciones y contraindicaciones de vacunas no sistemáticas de los médicos entrevistados en el Hospital de Clínicas. Uruguay. Período setiembre/noviembre de 2014. 

Resultados según especialidad médica

Frente a la interrogante ¿Los médicos reconocen indicaciones específicas a su especialidad? (Tabla 2), elegimos analizar cinco especialidades. De los ginecólogos entrevistados, 9/10 reconocieron la vacuna antiinfluenza como VNS, pero solo 2/10 de ellos mencionaron a la embarazada como candidata a recibirla. En nuestra muestra ninguno de los ginecólogos mencionó la vacuna difteria tétanos pertussis acelular (dpaT) a las embarazadas del tercer trimestre.

La totalidad de los reumatólogos entrevistados que mencionaron la vacuna antiinfluenza, antineumocócica, anti VHB lo hicieron considerando a su población específica de trabajo.

Todos los hematólogos reconocieron a los pacientes con esplenectomía como candidatos a la vacunación. De los seis hematólogos que mencionaron la vacuna antiinfluenza, dos reconocen la esplenectomía como indicación específica. Tres de diez hematólogos nombran la vacuna anti Haemophilus influenza b (Hib) para los pacientes con esplenectomía. Cinco de diez mencionan la vacuna antimeningocócica para sus pacientes esplenec tomizados.

Ninguno de los gastroenterólogos entrevistados, que reconocieron la vacuna antigripal y antineumocócica, lo hicieron con las consideraciones específicas de su población de trabajo diario. Tres de nueve de estos gastroenterólogos mencionaron las vacunas anti VHA y anti VHB para sus pacientes.

El reconocimiento de la vacuna anti VHB para los nefrólogos fue de 8/16; para la vacuna antineumocócica 2/16, y la antiinfluenza 4/16.

Tabla 1: Oportunidades perdidas por contraindicaciones erróneas. Especialistas encuestados. Hospital de Clínicas. Uruguay. Período setiembre/noviembre de 2014.

Tabla 2 

Tabla 2: Respuesta por especialidad a indicaciones y contraindicaciones de vacunas no sistemáticas de los médicos entrevistados en el Hospital de Clínicas. Uruguay. Período setiembre/noviembre de 2014

Discusión

Lo más importante que demuestra este trabajo es la falta de conocimiento acerca de las indicaciones y contraindicaciones reales de las VNS. Si bien el 91% de los médicos refieren recomendar las inmunizaciones, solo el 45% de ellos lo indican en forma buena o adecuada y tan solo el 35% de los entrevistados responden en forma buena o regular a las contraindicaciones, como se observa en la (Figura 2). Amaya G y colaboradores encontraron cifras similares dado que solo el 54% de los médicos entrevistados conocía en forma adecuada las indicaciones de vacunas no sistemáticas y 42% conocía las contraindicaciones en forma buena o adecuada24.

Diferentes autores han documentado que la falta de consejería, promoción y tiempo en la consulta lleva a la pérdida de oportunidades de vacunación20,22. En nuestro trabajo se consideró por parte de los encuestados el olvido y la falta de tiempo como responsables de la no generación de espacio para la consejería en inmu nización. Esto se muestra en la (Figura 1).

De igual forma hay trabajos que concluyen que no se conocen las indicaciones precisas y las contraindicaciones reales de las vacunas para todos los grupos etarios y situaciones especiales y por consiguiente se pierden oportunidades de vacunación40-42. Las contraindicaciones reales para la inmunización son: a) la reacción anafiláctica en dosis previamente administrada, b) reacción anafiláctica a algún componente de la vacuna, c) enfermedad moderada o grave con o sin fiebre41. Sin embargo, en nuestro trabajo encontramos que el 11% de los encuestados consideraban erróneamente la enfermedad aguda no grave (por ejemplo, una virosis respiratoria alta) como contraindicaciones para recibir vacunas inactivadas, así como el 17% consideraba el inmunocompromiso como contraindicación de la misma, como se observa en la (Tabla 1). Esto genera entonces una pérdida de oportunidad de inmunizar al paciente. Por ejemplo, se consideró al VIH como contraindicación para recibir vacuna antineumocócica en una encuesta, antiinfluenza en dos casos y hepatitis B en dos encuestas; siendo, por el contrario, que las personas con VIH tienen espe cialmente indicadas estas vacunas.

Cabe destacar que en la formación de la carrera de Medicina de nuestro país44 no se incluye la temática de inmunización y eso podría explicar, en parte, que los médicos desconozcan las indicaciones y contraindicaciones apropiadas de las mismas. Esto nos lleva a plantear que el programa de formación de grado de la facultad se beneficiaría con la inclusión dentro de la currícula formal de las vacunas en adultos.

Esto está expresado en varios trabajos, como el de Arencibia Jiménez M y colaboradores, en que se evalúan las oportunidades perdidas de vacunación y su impacto en 181 pacientes con enfermedad neumocócica invasiva (ENI), que tuvieron contacto con el sistema de salud y eran elegibles para recibir la vacuna antineumocócica 23 valente y aun así no la recibieron. Concluyen que con la vacuna podrían haber prevenido 60 casos de ENI45. Álvarez P y colaboradores documentaron la pérdida de oportunidades de vacunar al adulto cuando está en contacto con el sistema de salud. De 52 casos de neumonía neumocócica grave ingresados a unidad de cuidados intensivos, 37 (71%) tenían indicación de vacuna antineumocócica, 23 de los cuales habían tenido contacto con el sistema de salud, pero solo dos estaban vacunados46. De igual forma, Skull S y colaboradores analizaron las oportunidades perdidas de vacunación con vacuna influenza y antineumocócica 23 valente entre 4.772 pacientes de 65 años o más internados en hospitales de Australia. Más del 99% había visitado a un médico en el último año, no siendo aconsejados ni vacunados47.

Análisis por especialidad

Se hizo un subanálisis de las respuestas obtenidas por especialidad. Se debe tener presente para analizar estos resultados algunas limitantes de este trabajo: el número de encuestas obtenido por especialidad es muy pequeño y no se solicitó en forma explícita que se respondiera con respecto a la indicación específica en la práctica diaria de la especialidad. De todos modos los resultados obtenidos pueden marcar una tendencia acerca de lo que sucede. Los especialistas encuestados nombraron las indicaciones y contraindicaciones específicas de sus pacientes en el 35% promedialmente de los casos.

La indicación de cualquier vacuna en la mujer embarazada es de resorte del ginecólogo, ya que es el médico referente y tiene acceso a la gestante en múltiples oportunidades. Se observó que solo el 20% mencionó la vacuna antiinfluenza para la embarazada, lo cual probablemente se vea reflejado en la baja vacunación de este grupo. En nuestra muestra ninguno de los ginecólogos mencionó la vacuna dpaT para las embarazadas del tercer trimestre. La vacuna dpaT estaba sugerida para las embarazadas luego del brote de 2011 de tos convulsa. Se debe considerar que en el momento que fue realizada la encuesta aún no estaba la indicación por el MSP de esta vacuna en cada embarazo, y fue puesta en el calendario de la embarazada a partir del 2 de marzo de 201530. Por otra parte, Kalaca S y colaboradores han realizado un trabajo con mujeres embarazadas y han concluido en la importancia de que el ginecólogo no pierda la opor tunidad de indicación de la vacuna antitetánica47.

Los reumatólogos entrevistados consideraron a su población específica de manejo diario en el momento de indicar una VNS. Mencionaron como indicaciones de vacuna antiinfluenza, antineumocóccica y antihepatitis B, las enfermedades reumatológicas autoinmunes.

Otras especialidades no consideraron a su población de manejo habitual al mencionar las indicaciones de vacunación, con lo cual se podría inferir que estas poblaciones podrían perder oportunidades de inmunización.

Se debe considerar que algunas vacunas requieren indicación médica para poder ser aplicadas, con lo cual, si el especialista no lo considera oportuno por desconocimiento, se expone al paciente a la pérdida de una oportunidad de inmunizarse.

Conclusiones

Se encontró que los especialistas encuestados tenían un conocimiento pobre de las indicaciones y contraindicaciones de las VNS, dado que menos del 50% conocía las indicaciones y el 35% las contraindicaciones. Solo el 35% conocía las indicaciones específicas de las VNS de su especialidad.

El error más frecuentemente cometido fueron las falsas contraindicaciones que llevan a oportunidades perdidas de vacunación.

Estos hallazgos sugieren la necesidad de mejorar la formación de los médicos/especialistas para lograr mejores coberturas vacunales.

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Anexo 1

Anexo 2

Recibido: 10 de Octubre de 2016; Aprobado: 12 de Diciembre de 2016

Nota:

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons