Hematoma sublingual espontáneo secundario a terapia anticoagulante con warfarina

Eduardo Moreira*, Joaquín Ferreira†, Gastón Burghi‡

Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay.

* Médico Intensivista. Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital Maciel.

† Ex Residente de Medicina Interna. Jefe de Residentes de Medicina Interna del Hospital Maciel.

‡ Profesor Adjunto de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina, Universidad de la República.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Correspondencia: Dr. Eduardo Moreira. 25 de Mayo 174, Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: dreduardo.moreira@gmail.com.

Recibido: 29/1/16 Aprobado: 15/3/16

Palabras clave: HEMATOMA SUELO DE LA BOCA WARFARINA

Keywords: HEMATOMA MOUTH FLOOR WARFARIN

Introducción

Las complicaciones hemorrágicas de la terapia con anticoagulantes orales son bien conocidas. Estas se presentan más frecuentemente a nivel del aparato genitourinario o gastrointestinal, aunque también pueden generarse en el retroperitoneo o en el sistema nervioso central. Los reportes de sangrados a nivel de la vía aérea superior son excepcionales. Cuando se presentan en esta localización, más frecuentemente se trata de hematomas retrofaríngeos o de laringe, mientras que los hematomas sublinguales son extremadamente raros(^1,2).

Reportamos el caso de una paciente anticoagulada con un hematoma sublingual espontáneo masivo con obstrucción de vía de aire superior y paro cardiorrespiratorio de etiología hipóxica. Situación de alta morbimortalidad cuyo manejo requiere un diagnóstico y tratamiento precoces. La obtención de una vía aérea segura por acceso infraglótico frente a la situación de “no puedo ventilar, no puedo intubar” es fundamental así como la reversión de la anticoagulación.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 73 años de edad, hipertensa. Destacándose además como antecedente patológico un tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo, razón por la cual recibía tratamiento anticoagulante con warfarina desde hacía dos meses.

Durante la última semana, la paciente realizó varias consultas por odinofagia en la unidad de emergencia móvil prehospitalaria y centro de salud de la periferia, recibiendo tratamiento sintomático. Luego presentó edema de lengua y dificultad en articulación de la palabra, sin otra sintomatología, lo que motivó la consulta a emergencia de nuestro hospital.

Al ingreso a emergencia la paciente se encontraba lúcida, con hemodinamia estable, constatándose hematoma sublingual que determina edema y ascenso de la base de la lengua, sin dificultad respiratoria. De los estudios de laboratorio se destacaba un International Normalized Ratio (INR) de 8. Se inició tratamiento para revertir la anticoagulación con vitamina K por vía oral. A las tres horas instaló disnea de reposo y estridor, y en la evolución inmediata cianosis y paro cardiorrespiratorio hipóxico (actividad eléctrica sin pulso) por obstrucción de vía aérea superior secundario a progresión del hematoma (figura 1).

No se logró intubación orotraqueal y se procedió a realizar una punción cricotiroidea que consistió en la introducción de un angiocatéter a través de la piel y la membrana cricotiroidea, y se realizó ventilación transtraqueal percutánea. Esta medida fue transitoria y permitió mejorar la oxigenación, con lo que la paciente retomó circulación alcanzando una hemodinamia estable. Luego se procedió a traqueostomía quirúrgica en sala de reanimación de emergencia e ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI). En UCI presentó buena evolución, retroceso del edema y resolución espontánea del hematoma con la consecuente desobstrucción de vía aérea superior. Egresó a la semana, lúcida, traqueostomizada, con crasis corregida y un INR en rango de seguridad.

Discusión y comentarios

La anticoagulación oral es un tratamiento habitualmente utilizado en nuestra población y cada vez más extendido. Sus indicaciones más frecuentes son la fibrilación auricular, prótesis valvulares cardíacas mecánicas y la enfermedad tromboembólica venosa(³). Sus beneficios están extensamente demostrados, siendo la warfarina (derivado cumarínico) el anticoagulante oral más ampliamente utilizado a escala mundial. La relación entre la dosis y su respuesta depende de factores genéticos y ambientales que pueden influenciar en la absorción, la farmacocinética y la farmacodinamia. Presenta un estrecho rango terapéutico que requiere controles clínicos y biológicos frecuentes, incluyendo la determinación del INR en forma periódica. El INR objetivo se ajusta según el proceso del paciente(^4,5).

La sobreanticoagulación (INR > 4) es una reacción adversa medicamentosa (RAM) que siempre debe ser considerada por el personal de salud, ya que el número de pacientes que reciben anticoagulantes orales aumenta constantemente y las interacciones medicamentosas de estos fármacos son múltiples. Esto hace que en una población como la nuestra, cada vez más añosa y con polifarmacia, las RAM vinculadas a la anticoagulación sean cada vez más frecuentes(⁶). Hay que considerar también que los anticoagulantes orales son los fármacos que se asocian con más de la mitad de las consultas en servicios de urgencia debidas a una RAM, fundamentalmente en pacientes mayores de 65 años.

El hematoma sublingual es una complicación rara, pero potencialmente fatal, del tratamiento con warfarina. Se reportan menos de 20 casos en la literatura en idioma inglés y muy pocos casos en la literatura otorrinolaringológica. Lepore, en 1976, describe lo que denominó como un “fenómeno de pseudoangina de Ludwig”, una condición causada por trastornos de la anticoagulación que resulta en hemorragia espontánea en los espacios sublingual y submaxilar. Esto puede causar la elevación de la lengua y del piso de la boca, y por lo tanto generar dificultad respiratoria y obstrucción completa de la vía aérea superior. Debido a la naturaleza potencialmente grave y fatal de esta condición, se requiere una rápida reversión de la anticoagulación. La odinofagia es un síntoma casi constante, elemento que debe ser tomado en cuenta como un elemento de alarma en cualquier paciente anticoagulado(^7-12).

La mayoría de los casos anteriormente descritos han encontrado la resolución espontánea del hematoma una vez que se normaliza la coagulación. En general, la resolución espontánea se produce a los pocos días de la suspensión del tratamiento anticoagulante(¹³).

La prioridad terapéutica es asegurar y controlar la vía aérea del paciente. Si la intubación es imposible a causa del tamaño del hematoma debe optarse por una técnica de rescate de la vía aérea. El acceso infraglótico de la vía aérea, especialmente la ventilación jet transtraqueal percutánea (por catéter) y la cricotirotomía son técnicas de uso transitorio y urgente, utilizadas para salvar vidas cuando no se puede lograr una correcta ventilación ni una intubación orotraqueal. Esta técnica fue la elegida en nuestra paciente. El escenario de “no puedo ventilar, no puedo intubar” es raro, pero puede presentarse al médico de urgencias(¹⁴). Equipar y entrenar al clínico con alternativas para el manejo de la vía aérea superior incrementa el potencial de rescate de una vía aérea segura fallida y previene o minimiza resultados adversos devastadores. Enfrentados a la situación “no puedo ventilar, no puedo intubar”, lo urgente y primordial es aportar oxígeno al paciente. Un dispositivo de ventilación colocado por debajo de la lesión resolverá los problemas glóticos o subglóticos. Lo más expedito y con menor riesgo de trauma (al menos en la etapa inicial) es insertar un catéter de ventilación jet transtraqueal. Una vez lograda la oxigenación y estabilización del paciente se podrá efectuar un nuevo intento de intubación o insertar una guía flexible a través del mismo, que permita realizar una cricotirotomía por Seldinger en vistas a una intubación retrógrada o guiar un fibrobroncoscopio(^15-17). En nuestra paciente se realizó cricotirotomía pero no se logró el pasaje de la guía, de manera que se realizó ventilación transtraqueal percutánea hasta la realización de una traqueotomía quirúrgica. Se realizó ventilación mediante la inserción de un catéter (14G) con bisel metálico a través de la membrana cricotiroidea, posteriormente se conectó el catéter a una jeringa de 5 mL con solución salina, una vez confirmada la posición intratraqueal se insertó el extremo caudal de la jeringa a una sonda orotraqueal Nº 9 y se conectó a un dispositivo Ambú® conectado a una fuente de oxígeno al 100% (figura 3). El beneficio más importante del uso de esta técnica en nuestro caso fue la disponibilidad inmediata de oxigenación y ventilación. Con estas medidas la saturación de oxígeno arterial fue mantenida por encima del 90% hasta asegurar la vía aérea en forma definitiva realizando la traqueotomía. La principal desventaja de esta técnica es el desconocimiento del volumen corriente y de la presión de vía aérea obtenida. Se debe tener especial cuidado en este tipo de pacientes, vigilando la excursión torácica de inspiración-espiración y dándole más tiempo a la espiración (relación 1:4). La ventilación de alto flujo tiende a resultar en una mayor presión de la vía aérea a pesar de un volumen corriente más pequeño. El barotrauma es la principal complicación de estos sistemas, con una incidencia que alcanza hasta el 20%(^18-20). Varios estudios han documentado la eficacia de esta estrategia cuando los pacientes son ventilados por vía transtraqueal con un jet de oxígeno intermitente a través de un catéter. Esto sugiere que la utilización de un angiocath de 12-16 G y oxígeno proporciona un adecuado volumen corriente para mantener la oxigenación y la ventilación en pacientes apneicos adultos. Además de asegurar una adecuada oxigenación (o incluso hiperoxigenación), esta técnica produce normo o hipocapnia. Una vez reoxigenado y estabilizado el paciente, se debe optar por una cricotirotomía o una traqueotomía, la decisión última la debe tomar el equipo quirúrgico, dependiendo de su experiencia y del caso clínico en particular.

Los protocolos de tratamiento específico para los hematomas sublinguales espontáneos no están basados en la evidencia, no está claro que el drenaje quirúrgico logre reducir la inflamación ni los días de ARM, por lo que en este caso no se realizó. Creemos que el manejo inicial del hematoma sublingual debe incluir la reversión de la terapia anticoagulante, una evaluación rápida de la vía aérea y su protección inmediata dado que puede convertirse rápidamente en una afección potencialmente mortal. Su detección temprana, el tratamiento médico oportuno (administración precoz de vitamina K, plasma fresco congelado o complejo protrombínico) y el seguimiento clínico continuo pueden evitar la necesidad de un procedimiento de vía aérea quirúrgica(^21,22). En caso de ser necesario, utilizando un catéter de calibre grande se proporciona oxigenación y ventilación rápida, efectiva, y puede salvar la vida cuando la ventilación con mascarilla y bolsa o la laringoscopía directa e intubación endotraqueal son imposibles. Si bien el acceso invasivo a la vía respiratoria rara vez se practica, cualquier operador debería conocer esta maniobra para un correcto manejo de estos pacientes(²³).

Agradecimientos

A los Dres. G. Ruiz y J. Follonier, jefes de guardia de la Emergencia del Hospital Maciel.

Abstract

Hemorrhagic complications in oral anticoagulant therapy are frequent. Spontaneous sublingual hematomas secondary to anticoagulants are an extremely unusual complication that is potentially lethal. The study reports a case of a patient on anticoagulation therapy with warfarine who develops a massive, spontaneous sublingual hematoma with obstruction of the high airway and cardiac arrest, where emergency transtracheal catheter ventilation was used.

Resumo

As complicações hemorrágicas do tratamento com anticoagulantes orais são conhecidas. Os hematomas sublinguais espontâneos secundários a anticoagulação são uma complicação extremadamente rara e potencialmente fatal. Descrevemos o caso de uma paciente anticoagulada com warfarina que apresentou um hematoma sublingual espontâneo massivo com obstrução da via aérea superior e parada cardiorrespiratória, e que foi submetida à ventilação transtraqueal de emergência.

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