En los últimos años, a nivel mundial se ha comenzado a reconocer que las reacciones adversas a medicamentos (RAM) constituyen un problema frecuente en la práctica clínica que determina importante morbimortalidad(1-3).

Diversos factores contribuyen a explicar este nuevo problema. Un número creciente de medicamentos se introducen en el mercado farmacéutico. Es común que al momento de la comercialización y de la prescripción los profesionales de la salud dispongan de mayor información sobre la eficacia terapéutica que sobre la seguridad de los nuevos medicamentos. Al momento de utilizarlos es frecuente que se minimicen las limitaciones de la mejor evidencia disponible sobre la eficacia terapéutica: el ensayo clínico controlado (ECC). A diferencia de lo que ocurre en la fase IV de comercialización, los pacientes incluidos en el ECC son cuidadosamente seleccionados. Se excluyen aquellos de edades extremas, con comorbilidades, que reciben simultáneamente múltiples tratamientos. Las condiciones de uso del medicamento en estudio también son diferentes. La monitorización clínica y paraclínica es rigurosa y se supervisa el cumplimiento del tratamiento. Finalmente, aunque el número de pacientes expuestos es estimado con precisión, siempre resulta significativamente pequeño comparado con el universo de pacientes que se expondrá en el futuro inmediato. Son justamente estas diferencias entre "eficacia" y "efectividad" las que explican que los resultados del ECC no son reproducibles en la práctica clínica. Por otra parte, el ECC permite conocer las RAM frecuentes, pero difícilmente revele el verdadero perfil de seguridad del medicamento. Más aun, a través del ECC es imposible conocer qué ocurrirá en todos aquellos pacientes excluidos(4,5).

Entonces, si bien el lanzamiento al mercado de un nuevo medicamento se acompaña de un gran "lobby", su impacto sobre la salud pública resulta un misterio. Es la vigilancia epidemiológica de su utilización y sus efectos sobre los estados de salud y enfermedad de las poblaciones lo que determinará su lugar definitivo en la terapéutica(5,1). Si a esto se suman el uso inapropiado de los medicamentos y la automedicación, las RAM se transforman en un problema de salud pública(6,7).

En el año 2007 se realizaron dos estudios con el objetivo de estimar la frecuencia de RAM en adultos hospitalizados en áreas de cuidados generales en Uruguay. En una institución de asistencia médica privada con 600 camas que brinda asistencia de primer, segundo y tercer nivel de complejidad, la frecuencia de hospitalizaciones por RAM fue 4,1%(8). En el Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela", un centro universitario con una dotación de 440 camas de corta estadía, que brinda asistencia de segundo y tercer nivel de complejidad a beneficiarios del subsector público, la frecuencia de hospitalizaciones por RAM fue 1,8% (IC 95% 0,8-2,8)(9).

Es posible que la frecuencia de RAM sea aun superior si se analizara su incidencia durante la estadía hospitalaria, especialmente en áreas especializadas y de cuidado intensivo. Es necesario profundizar en la caracterización de esta "patología emergente" a través del estudio de los medicamentos más frecuentemente implicados, el tipo de RAM, su severidad y la identificación de factores de riesgo. Sólo de esta manera será posible desarrollar estrategias para minimizar el riesgo de las RAM.

El siguiente trabajo se realizó con el objetivo general de conocer la importancia de las RAM en un servicio de segundo nivel de complejidad asistencial del Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela". Los objetivos específicos fueron estimar la frecuencia de las RAM en un servicio de medicina interna con una dotación de 40 camas, de este hospital, durante cinco días, y describir sus características.

Se diseñó un estudio observacional prospectivo. Docentes del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina realizaron anamnesis farmacológica de todos los pacientes hospitalizados entre el 31 de marzo y el 4 de abril de 2008 en un servicio de medicina interna del Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela" (Montevideo, Uruguay).

La información fue recogida en el formulario de notificación de sospecha de RAM del Ministerio de Salud Pública (MSP). Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y entrevistas a los pacientes y médicos tratantes.

Para el diagnóstico de RAM se aplicaron los criterios propuestos en la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS): "Reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, a las dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica"(10).

La imputabilidad se estableció mediante el algoritmo de Karch y Lasagna, que establece en función de cuatro criterios (secuencia temporal, plausibilidad biológica, efecto de la retirada y reexposición), la probabilidad de que el evento adverso corresponda a una RAM (condicionada, posible, probable o definida)(11). Las sospechas de RAM fueron notificadas a la Unidad de Farmacovigilancia del MSP.

El mecanismo se determinó siguiendo la clasificación de Rawlins y Thompson(12,13).

Se consideró que la RAM era grave si cumplía con los criterios propuestos por Edwards R y Aronson J, publicados en Lancet 2000(14).

Se determinó la frecuencia de RAM en pacientes hospitalizados durante el período analizado.

Se analizó edad, sexo, medicamentos implicados, motivo de indicación, existencia de polifarmacia (consumo concomitante de tres o más medicamentos), comorbilidad, enfermedad ocasionada, mecanismo de la RAM y severidad.

En la confección de este estudio se han observado los principios éticos para la investigación médica en seres humanos enunciados en la declaración de Helsinski de la Asociación Médica Mundial y enmendada por última vez en el año 2008.

Se aseguró a los pacientes la confidencialidad en el manejo de los datos y la inclusión en el registro previo del consentimiento informado.

Los datos se procesaron en el programa Epi Info versión 3.2.2.

Se identificaron 21 RAM en 19 pacientes de los 48 hospitalizados en el servicio en este período. Las RAM se desarrollaron durante la estadía hospitalaria en 18 pacientes y motivó la hospitalización en uno. Dos pacientes experimentaron dos RAM.

La frecuencia de RAM en pacientes hospitalizados fue 43,7% (IC 95%: 21-66).

La edad promedio de los pacientes que presentaron RAM fue 73 años (43 a 83 años). La mayoría fueron varones (n=10), recibía polifarmacia (n=15) y presentaba comorbilidad (n=13).

Los grupos de medicamentos implicados en las RAM fueron: cardiovasculares (n=8), antiinfecciosos de uso sistémico (n=4), glucocorticoides (n=4), anticoagulantes y antiagregantes (n=3), insulina cristalina (n=2), AINEs (n=2) y antineoplásicos (n=1).

En diez casos las RAM fueron atribuidas a la combinación de dos o más medicamentos: antiinfecciosos de uso sistémico (n=3), antiarrítmicos (n=3), anticoagulantes (n=2), antihipertensivos (n=1), antiinflamatorios (n=1).

Los órganos y sistemas más afectados fueron: digestivo (n=7), cardiovascular (n=4), hematológico (n=3), endócrino-metabólico (n=3), nefrourinario (n=2) y respiratorio (n=2).

El mecanismo involucrado fue tipo A en todas las RAM.

Fueron catalogadas como definidas cuatro RAM (insulina n=2, anticoagulantes n=1, AINEs n=1) y probables 17.

En tres de los 19 pacientes la RAM fue grave: determinó la hospitalización en uno, descompensación de insuficiencia renal crónica con riesgo vital que prolongó la hospitalización (n=2).

Ningún paciente requirió tratamiento en unidad de cuidado intensivo ni falleció.

Las características de los pacientes se resumen en la tabla 1.

Se trata del primer estudio realizado en Uruguay sobre incidencia de RAM en adultos hospitalizados. Los resultados se obtuvieron mediante un diseño de farmacovigilancia intensiva hospitalaria. Este tipo de estudio permite estimar con mayor precisión la frecuencia de eventos adversos relacionados con medicamentos, ya que implica la búsqueda específica del problema a través del seguimiento de los pacientes por personal entrenado en farmacovigilancia(15).

La búsqueda intencionada en forma prospectiva de las RAM tiene ventajas en relación con la notificación espontánea y la revisión de historias clínicas, ya que no depende de la calidad de los registros ni de la capacitación del médico en la identificación y diagnóstico de este tipo de enfermedades(15). En efecto, en esta serie ninguna de las RAM fue notificada por el equipo médico actuante.

Además, la farmacovigilancia intensiva constituye una estrategia de bajo costo que contribuye a la sensibilización de los profesionales de la salud en relación con este problema(15).

Es posible que el diseño empleado en este estudio explique, en parte, los resultados hallados.

Se destaca que la incidencia de RAM en este servicio del Hospital Universitario es elevada. Estudios con diseños comparables realizados en hospitales universitarios de otros países de Latinoamérica muestran incidencias similares(16,17).

Al igual que lo observado en otros estudios, los servicios de medicina interna se caracterizan por presentar elevada frecuencia de RAM, lo que posiblemente esté relacionado con las características de los pacientes que asisten. En efecto, en esta serie la mayoría de los pacientes fueron mayores de 65 años, con comorbilidad y polifarmacia. Todas estas características son consideradas factores de riesgo para el desarrollo de RAM (18,19).

A esto se agrega que el Hospital de Clínicas funciona como un centro de referencia nacional en algunas patologías (hematología, enfermedades autoinmunes sistémicas, oncología), en el que se asisten pacientes con enfermedades complejas y tratamientos especializados, lo cual puede contribuir a elevar aun más el riesgo de desarrollar RAM.

Los medicamentos involucrados en las RAM coinciden con los observados en otras series y se relacionan con el perfil epidemiológico de las patologías prevalentes en Uruguay(18,19).

Un hallazgo importante es que todas las RAM identificadas fueron tipo A, es decir dosis dependientes, vinculadas al mecanismo de acción del medicamento y, por lo tanto, predecibles y prevenibles.

Se destaca que prácticamente la mitad de las RAM estuvieron relacionadas con asociaciones de medicamentos. Si bien la combinación de medicamentos de similar mecanismo de acción ha probado eficacia en el tratamiento de ciertas afecciones (combinación de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina II en nefropatías proteinúricas, combinación de antibióticos en ciertas enfermedades infecciosas), esto potencia el riesgo de efectos adversos tipo A. Las tres RAM severas ocurrieron en pacientes que recibieron asociaciones de dos o más medicamentos. A la hora de prescribir estas asociaciones debe realizarse un correcto balance de los riesgos y beneficios que puede traer aparejados (20,23).

Este estudio presenta limitaciones derivadas del corto período de observación y de la inclusión de un único servicio de internación. Para conocer la magnitud real del problema resulta necesario implementar estrategias similares en otras áreas asistenciales y de mayor complejidad, y reiterarlas en diferentes períodos del año. Por otra parte, se requiere extender estas observaciones a centros que asisten población beneficiaria del subsector privado.

Realizar estudios de farmacovigilancia intensiva permite no sólo conocer la frecuencia y las características de las RAM sino estimar su impacto en términos de morbimortalidad y costos asistenciales. Constituye además una herramienta para gestionar los riesgos relacionados con el uso de medicamentos.

Las RAM representan un problema frecuente en este servicio de internación.

La aplicación de métodos de farmacovigilancia intensiva resulta fundamental para contribuir a la identificación de este problema, planificar estrategias de prevención y promover el uso racional de los medicamentos.