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Revista Médica del Uruguay

versión On-line ISSN 1688-0390

Rev. Méd. Urug. vol.20 no.2 Montevideo ago. 2004

 

 

Interferencias electromagnéticas en pacientes con marcapasos y cardiodesfibriladores implantados

 

Dres. Pablo Fernández Banizi*, Luis Vidal*, José Luis Montenegro*,

Daniel Banina Aguerre*, Gabriel Vanerio*, Serrana Antunes*,

Daniel Fiandra, Héctor Alfredo Fiandra, Diego Lupano, Orestes Fiandra

Servicio de Electrofisiología y Arritmias (SEA) CASMU-INCC.

Equipo de Marcapasos del INCC.

 

Resumen

Hemos efectuado una revisión de las probables interferencias electromagnéticas en aquellos pacientes portadores de marcapasos cardíacos (MP) o cardiodesfibriladores automáticos implantables (DAI), o ambos, tanto en la vida diaria como en el ambiente laboral, y también cuando son sometidos a una serie de exámenes y procedimientos terapéuticos en un ambiente médico. Dada la gran cantidad de señales electromagnéticas que nos rodean, los probables problemas son mínimos, pudiéndose aun disminuirlos en un mayor rango con una correcta educación del paciente y de los médicos no habituados al manejo de pacientes portadores de estos sistemas. Un trabajo en conjunto, con pautas claras, entre los cardiólogos electrofisiólogos o marcapasistas y los demás colegas de disciplinas diferentes, redundaría en un beneficio para el paciente, disminuyendo al mínimo los problemas que las interferencias electromagnéticas puedan causar en estos pacientes.

Palabras clave: DEFIBRILADORES IMPLANTABLES.

                                              MARCAPASO ARTIFICIAL.

                                              RADIACIÓN.

* Servicio de Electrofisiología y Arritmias (SEA) CASMU-INCC.

Equipo de Marcapasos del INCC.

Correspondencia: Dr. Pablo Fernández Banizi

Dr. Pablo Purriel 3120 Montevideo, Uruguay.

E-mail: pfernan@netgate.com.uy

Recibido: 20/8/03.

Reenviado para modificaciones: 30/4/04.

Aceptado: 31/5/04.

La detección de la actividad intrínseca eléctrica del corazón es esencial para el correcto funcionamiento de marcapasos y cardiodesfibriladores automáticos implantables (MP y DAI). Señales electromagnéticas de diferentes orígenes pueden ser confundidas por estos aparatos como actividad propia cardíaca y crear cierto tipo de problemas (inhibición, gatillado, que es la respuesta del dispositivo mediante un estímulo frente a una señal detectada, cerrado de llave magnética, etcétera)(1,2). Algunas de estas señales pueden generar calor y destruir los circuitos (semiconductores híbridos) de los aparatos. La avanzada tecnología de éstos con el uso de cajas herméticas, filtros, circuitos de interferencia, etcétera, ha disminuido enormemente la detección de señales externas. De todas formas, persisten algunos problemas, pero con una correcta educación del paciente portador de MP o DAI podemos prevenir algunas de estas interacciones, que en algún caso pueden traer graves consecuencias para el paciente. De todos modos, dada la gran magnitud de señales electromagnéticas de todo tipo que nos rodean, el número de problemas descritos en la literatura es mínimo.

Esencialmente existen tres elementos imprescindibles: una señal electromagnética, un receptor que es el paciente portador de MP o DAI y una vía entre los dos. Debemos identificar estos elementos y con eliminar uno de ellos o atenuarlo podremos solucionar el problema.

Las fuentes de estas señales pueden ser de varios orígenes, como campos electromagnéticos, radiación ionizaste o radiación acústica (tabla 1).

Las respuestas de los MP o DAI a las interferencias electromagnéticas (IEM) pueden ser muy variadas. Por ejemplo, pueden inhibirse dejando de emitir estímulos, y si esta inhibición es muy prolongada, con un paciente totalmente dependiente del MP, puede llegar a ser potencialmente catastrófico. En los DAI, aunque la mayoría de los pacientes no son dependientes del MP, que también lo llevan incorporado, en aquellos que sí lo son el problema es mayor dado que tienen una sensibilidad (capacidad que poseen los aparatos para variar la magnitud con que ven las señales detectadas) muy alta para detectar fibrilación ventricular (FV) y estas corrientes electromagnéticas fácilmente la inhiben. Si disminuimos la sensibilidad corremos el riesgo que un episodio de FV no sea detectado(3,4).

Otra respuesta común en los MP doble cámara es que el canal auricular, aquel que mediante el electrodo conecta la aurícula con el MP, cuya sensibilidad es mayor, la interferencia detectada por el dispositivo hace que el mismo siga esta señal (gatillado) hasta una determinada frecuencia, que se denomina frecuencia máxima de seguimiento auricular, determinada mediante programación, para evitar frecuencias elevadas indeseables frente a detecciones de señales en el canal auricular muy rápidas. En aquellos MP con respuesta en frecuencia, esto es, que poseen sensores, dispositivos para adaptar la frecuencia del MP a determinados requerimientos como puede ser el ejercicio, aquellos que detectan cambios en el QT o la impedancia transtorácica, pueden aumentar la frecuencia hasta la frecuencia máxima del sensor(5-7).

Las interferencias en los DAI también pueden ser detectadas como taquiarritmias y emitir terapias inapropiadas, por ejemplo choque o marcapaseo con el consiguiente potencial peligro de generar una taquiarritmia verdadera(8-10).

Algunos MP tienen la capacidad de cambiar al "modo de ruido" funcionando en general el MP como asincrónico (VOO), esto es, emitir estímulos a determinada frecuencia sin tener en cuenta la actividad intrínseca del corazón.(11,12). Los DAI no poseen, en general, este cambio a modo de ruido.

Si la intensidad del campo es muy grande puede alterar la programación del MP, produciendo lo que se llama "reseteo eléctrico" pasando el MP a un programa preestablecido por el fabricante, en general en modo VVI o VOO. El marcapaso VOO, usado inicialmente en los primeros años de la disciplina, es generalmente bien tolerado, aunque se describieron raras arritmias graves cuando el estímulo se produce en el punto vulnerable de la repolarización ventricular, especialmente en pacientes con isquemia por infarto agudo de miocardio o graves disturbios electrolíticos(13).

Otro elemento frecuente y habitual es la activación de la llave magnética, que en la mayoría de los casos la realizamos nosotros cuando controlamos un MP y colocamos un imán sobre el mismo, llevando el modo de estimulación en general en VOO o DOO a la frecuencia magnética ya preestablecida. En los DAI la colocación del imán sobre el mismo suspende momentáneamente la detección de la arritmia(14).

En la mayoría de los casos la interferencia electromagnética provoca efectos temporarios, aunque en ocasiones puede dañar al sistema (malfunción del generador, aumento del umbral de estimulación por el calentamiento interfase electrodo-miocardio).

Hay varios factores que influyen en las consecuencias clínicas de las interferencias electromagnéticas (tabla 2). Depende de la intensidad del campo, el espectro de éste, la distancia al mismo e incluso la posición del paciente, no es lo mismo que esté perpendicular al campo que en paralelo, la programación del aparato, las características del paciente y de la configuración del electrodo (bipolar o unipolar). La configuración de los sistemas de detección de los MP puede ser bipolar, todo el sistema se encuentra dentro del corazón entre el extremo distal del mismo y un anillo que se halla más proximal a escasos milímetros del anterior. En los unipolares el campo de detección es más grande ya que se produce entre el extremo distal (punta del electrodo) y la carcaza del dispositivo. Por ejemplo, no es lo mismo si transitoriamente se inhibe un latido, no tiene significancia clínica, que si el paciente es totalmente dependiente del MP, la exposición es prolongada, produciendo la falta de varios latidos con la consiguiente asistolia y aparición de síntomas.

Sensibilidades elevadas de detección, así como la configuración unipolar de los electrodos, son más susceptibles a estas interferencias(15-17).

 

Teléfonos celulares

Se estima que en el año 2003 existían mil millones de suscriptores de teléfonos celulares. Todos los estudios, tanto sean en vitro como en vivo, con diferentes fabricantes de MP y DAI, así como diferentes sistemas de celulares, tanto sean analógicos como digitales, han demostrado que si el mismo está a una distancia de 10 cm del aparato no existe ningún problema de interferencia. Por esto se aconseja a los pacientes usar el celular con el oído contralateral al que tiene implantado el aparato, y no dejarlo encendido esperando llamada en algún bolsillo sobre el mismo (saco, camisa). Aparentemente los teléfonos analógicos tienen un menor número de problemas que los digitales, pero la industria de los teléfonos celulares se encamina hacia el modo digital(18-31).

Sistemas de seguridad antirrobo

Son sistemas que se encuentran en las entradas de tiendas, librerías, supermercados, etcétera. Básicamente estos sistemas crean un campo electromagnético que interactúa con la "etiqueta" de la tienda. La etiqueta transmite una señal de regreso que es detectada por el recibidor. Los sistemas difieren en las frecuencias emitidas: alta frecuencia (Sensormatic),baja frecuencia acustomagnética (Sensormatic Ultramax 58kHz) y sistemas de extremadamente baja frecuencia electromagnética (Sensormatic Aisle Keeper, 534 Hz).

Si el paciente transita a paso normal por entre las placas las posibilidades de interferencia son prácticamente nulas dado que el tiempo de exposición es muy corto. Se recomienda a los pacientes, por supuesto, no quedarse entre ambas placas y tampoco en la proximidad de la placa que transmite el campo, por ejemplo haciendo cola en la caja registradora, o para solicitar información, o simplemente conversando, si alguna de las placas se encuentra a una corta distancia. Una distancia prudencial sería 30 cm. De acuerdo a los estudios realizados, los sistemas acustomagnéticos son los que mayor número de interferencias han provocado. Estos sistemas además de inhibición, gatillado, cierre de llave magnética, cambio a modo de ruido, pueden inducir voltaje dando latidos estimulados, generados por esas señales electromagnéticas, conducidos por el electrodo(32-39).

Detectores de metales

Se encuentran en aeropuertos, museos y algunos edificios públicos. Si el paciente transita a paso normal no se produce ningún problema sobre el aparato, aunque sí sonará la chicharra del detector ya que el mismo detecta metal. Se aconseja que los sistemas manuales no sean pasados cerca del generador(40,41). Se debe instruir al paciente que lleve siempre su tarjeta de identificación del MP o DAI, como un documento más, que le será de utilidad en estos casos.

Fuentes de poder eléctricas

Generadores de energía (turbinas hidroeléctricas), líneas de alto voltaje, pueden generar problemas con los trabajadores de estos rubros debido a la generación de campos electromagnéticos. Por ejemplo, líneas de 400 kV a 40 m de distancia tienen un campo de muy baja intensidad (menor de 1kV/m). Sólo campos mayores de 5 kV/m pueden llegar a causar alteraciones(42-47). En estas situaciones es necesario el estudio de cada caso en particular para efectuar las recomendaciones al paciente.

Los artefactos electrodomésticos tienen reportes anecdóticos(48-51), sobre todo con dispositivos más antiguos. Los actuales tienen sistemas de filtros suficientes que hacen que cualquiera de estos artefactos pueda ser utilizado con total seguridad, incluyendo el control remoto del televisor, hornos eléctricos y de microondas, etcétera.

Interferencias producidas por equipos dentro del ambiente médico

En el ambiente médico también existen una serie de técnicas diagnósticas que pueden producir interferencias electromagnéticas. Además, la población que utiliza MP o DAI es más añosa, siendo más proclibe a tener que utilizar algunas de estas técnicas. En general, salvo en los grandes hospitales, no existe un protocolo o pautas a seguir con estos pacientes con MP o DAI implantados que deben someterse a alguna de estas técnicas. La continua educación a los pacientes o colegas puede disminuir el número de problemas cuando estos pacientes se someten a dichas técnicas.

Resonancia nuclear magnética

Es una técnica muy útil para poder apreciar diferentes densidades de tejidos sin necesidad de utilizar contraste. Básicamente produce un campo magnético estático, un campo de radiofrecuencia y un campo de gradiente magnético variable en el tiempo (tabla 3)(52,53).

El cierre de la llave magnética, como ya se mencionó anteriormente, produce lo mismo que cuando colocamos un imán sobre el MP, poniéndose en general en marcha asincrónica (VOO-DOO). Con tiempos de exposición prolongados (más de diez horas) en estudios en vitro no se vio falla o ruptura de la llave. Se aconseja en aquellos pacientes no dependientes del MP, dejarlos apagados (OOO u ODO) o con una energía de salida por debajo del umbral de estimulación. En los DAI este campo magnético inhibe la detección de taquiarritmias, exactamente lo mismo que si colocamos un imán sobre el DAI.

Puede producir fuerzas de rotación y traslación si el aparato tiene suficiente material ferromagnético con el consiguiente dolor y daño tisular. Se ha descrito arrancamiento del generardor(55,56). En general, los MP modernos, fabricados después de 1995, contienen poco material ferromagnético, que hacen que las fuerzas de aceleración generadas no produzcan desplazamiento. También depende del resonador a utilizar, aquellos con una potencia menor a 1,5 T no ocasionan desplazamiento. En Uruguay la mayoría de los resonadores tienen una potencia de 0,5T. En los DAI, debido a que el tamaño es mayor, las fuerzas de aceleración son importantes pudiendo producir desplazamiento(54-58).

El campo de radiofrecuencia puede producir inhibición o estimulación rápida. Una de las complicaciones más peligrosas es que la estimulación rápida puede superar la frecuencia máxima de marcapaseo, sincronizándose con los pulsos de RF, llegando incluso a 300 latidos por minuto. Esto puede ocurrir tanto con el MP apagado o incluso sin MP si el electrodo quedó abandonado ya que por ahí se transmiten los pulsos(59).

El calentamiento producido por la RF puede ocasionar necrosis tisular con posible perforación o aumento del umbral de estimulación(60-62).

Como medida primaria estaría contraindicado efectuar resonancia nuclear magnética (RNM) en pacientes con MP o DAI. En aquellos pacientes con MP, los DAI sí están absolutamente contraindicados. En los pacientes en que ninguna otra técnica radiológica pueda darnos la información que nos brinda la RNM, podría intentarse efectuarlo tomando ciertas precauciones como reprogramar en MP a OOO, o sea apagado, o con una energía de salida menor al umbral de estimulación en aquellos pacientes con actividad intrínseca propia, en los dependientes programarlos a modo asincrónico (VOO), utilizar campos de exploración mayores a 0,5 T, monitorizar al paciente con electrocardiograma (ECG), saturometría y un contacto directo de comunicación. Las imágenes deben empezar con una graduación de las secuencias de exploración (corte simple, baja resolución) y luego ir progresando a secuencias más convencionales. Secuencias con alta frecuencia de absorción (por ejemplo, turbo spin-eco) deben ser evitadas de ser posible. Además debe contarse con un equipo de reanimación durante el procedimiento. Existen en la literatura evidencias de pacientes con MP a los que es efectuó RNM sin ningún tipo de inconveniente. Recién se han comenzado a efectuar trabajos protocolizados a los efectos de poder contar con esta técnica de extrema utilidad en estos pacientes(63-67).

                                                                             

Neuroestimuladores

Se utilizan estimulando la médula espinal para el tratamiento de vasculopatías periféricas, dolor intratable, e incluso angor. Se están comenzando a utilizar también en la enfermedad de Parkinson, epilepsia, incontinencia fecal. Puede haber interacción entre los dos generadores. Se aconseja el uso de electrodos bipolares tanto para sensado como para estimulación en ambos generadores(67-71).

Estimulación eléctrica transcutánea

Se utiliza para el alivio del dolor muscoloesquelético crónico o agudo. Se conecta a un generador que entrega pulsos de 20 ms, 60 mA a una frecuencia de 20-110 Hz. Se ha descrito algún caso muy aislado de interferencia en pacientes con sensibilidad unipolar muy alta. Pueden utilizarse en forma segura. Se recomienda que los electrodos del TENS no estén paralelos al vector del electrodo. Existe menor experiencia con los DAI. Se han relatado choques inapropiados. Se aconseja una prueba programando el DAI solo "en monitor" para comprobar si existe interferencia(72-78).

Bisturí eléctrico

Nos referiremos específicamente al uso del electrocauterio en cirugía. Si la corriente no pasa por el cuerpo es muy bajo o no hay riesgo de interferencia. Se utilizan electrocauterios a batería en implantes de MP sin ningún tipo de interferencia. Tanto la coagulación como el corte utilizan voltaje alto, amperaje bajo y frecuencias altas del orden de los 100.000 Hz. La corriente comienza en el electrodo activo localizado en el electrobisturí retornando al generador dispersándose en un electrodo indiferente (parche). La corriente de corte produce un mayor número de interferencias(79-81). En los electrobisturíes bipolares verdaderos la corriente fluye entre los dos polos que están en el mismo instrumento. Existe en estos casos solo un pequeño flujo de corriente localizado en la zona, con una menor potencia utilizada, por lo que la interferencia prácticamente desaparece o es mínima. Deben utilizarse equipos de bisturí o electrocauterio bipolares(82). Existen otras alternativas que no producen IEM como el escalpelo láser o ultrasónico(83-87).

En los electrobisturíes monopolares la corriente penetra en el cuerpo, pudiendo producir inhibición, gatillado, cambio de modo automático (automatic switching mode), reversión por ruido, detección de taquiarritmia espuria, dependiendo todo esto, por supuesto, de la programación del generador, duración de la IEM y canal o electrodo que sobresensa.

Aunque los MP tienen sistemas protectores, puede haber un cortocircuito de la corriente sobre el sistema de estimulación, causando elevación del umbral de estimulación e incluso FV si el electrodo indiferente del electrobisturí está desconectado, trasformándose el electrodo del MP en polo activo del sistema de cauterio. Puede llegar a ocurrir una mala función del generador en forma permanente(88-101) (tabla 4).

El electrodo indiferente debe estar lo más lejos posible del sistema generador electrodo. Es imperativo un correcto contacto del mismo. Los sistemas monopolares no deben utilizarse a menos de 15 cm del generador. Efectuar cortas ráfagas seguidas de 10-15 segundos de espera. Todo esto y la utilización de protocolos estrictos entre los integrantes del procedimiento redundará en beneficio y menor número de complicaciones para el paciente.

Diatermia

Se utiliza como tratamiento de fisioterapia. Está contraindicado en la zona del tórax ya que genera calor y puede dañar los circuitos del generador.

 

Cardioversión y desfibrilación

Pueden aplicar una gran cantidad de energía al sistema de estimulación, capaz de dañar al generador o al miocardio en contacto con el electrodo. Los aparatos modernos tienen sistemas que por encima de 20 J desvían la corriente sobre el sistema. Pueden producir calor que aumenta el umbral de estimulación transitoriamente sin daño permanente al generador. El riesgo de daño depende de la energía aplicada, las características del sistema de estimulación y la distancia entre las palas y el generador.

Es mejor una onda bifásica, que requiere menor energía, así como una configuración anteroposterior, colocando los electrodos de desfibrilación, determinando un campo anteroposterior. De no ser posible, las palas deben estar por lo menos a 10 cm del generador. El riesgo de aumento del umbral de estimulación es transitorio y por escasos minutos. En aquellos procedimientos de coordinación se debe contar con el programador del MP(102-107) (tabla 5).

               

Ablación por radiofrecuencia

La corriente de radiofrecuencia (RF) libera ondas no moduladas entre 500-1000 kHz con una interacción impredecible entre los generadores y el ablador (dispositivo que genera RF durante la ablación). Esta interacción depende del generador implantado y su programación. Puede producir marcha asincrónica del MP, sobresensado con aumento del período refractario o subsensado funcional. La complicación más peligrosa que se observó en estudios con animales, cuando la RF se efectúa a menos de 4 cm del electrodo, es que se produzca una frecuencia de estimulación muy elevada, por encima de los 300 ciclos por minuto con la posibilidad de FV.

Tomando ciertas precauciones, como programar el MP en asincrónico y con alta energía de salida, o en casos de duda colocando un electrodo para estimulación transitoria, se minimizan los problemas de pérdida momentánea de captura. Programando el MP en OOO (apagado) o con una energía por debajo del umbral de estimulación se minimiza el problema del que MP se ponga a frecuencias elevadas siguiendo las ondas generadas por la RF(108-120).

Litoptrisia

La radiación acústica en forma no invasiva puede desintegrar cálculos renales, uretrales, etcétera. Las unidades más antiguas producían un choque hidráulico dentro de una tina con agua (20 kV). El choque se sincronizaba con la onda R, aunque podía haber IEM o daño por el impacto hidráulico. Las nuevas unidades utilizan energía electromagnética o piezoeléctricos para la onda de choque.

Se ha comprobado in vitro que los choques sincronizados no inhiben la salida del MP, no así cuando los mismos no son sincronizados. Puede haber un seguimiento en el canal auricular a dichas ondas, cambio a modo de ruido, detección de taquiarritmia espuria y si tienen respuesta en frecuencia con sensor de actividad, que detecta movimiento o aceleración, un aumento de la frecuencia de estimulación.

La respuesta en frecuencia así como la detección de taquiarritmias debe ser momentáneamente apagada y reprogramar a VVI o VOO de acuerdo a la dependencia del paciente. Emplear choques sincronizados. Debe hacerse un control frecuente en los meses siguientes tanto de MP como de DAI(121-131).

Radioterapia

La radioterapia puede producir diferentes tipos de IEM con inhibición, seguimiento de las ondas (gatillado) y choques inapropiados. El riesgo más importante es el daño permanente del generador por la radiación ionizante, ya que la misma daña los semiconductores (CMOS) del aparato pudiendo ser la misma acumulativa. Dado que el daño es al azar y la dosis de radiación acumulativa no existe una predicción específica.

No se han observado fallas con dosis menores a 10 Gy. Si la exposición es directa sobre el generador se aconseja el implante contralateral previo del mismo(132-138) (tabla 6).

                                                              

Summary

A review of electromagnetic interferences in patients with cardiac pacemakers (MP) and or implanted cardiodes-fibrillators (DAI), in everyday life, at work and under therapeutic procedures. Electromagnetic signs could be reduced with a suitable education focused both on patients and physicians not habituated to these patients. A clinical shared management with plane guidelines improves the condition of patients attenuating problems due to electromagnetic interferences.

Résumé

On a fait une révision de possibles interférences électro-magnétiques chez les patients équipés de pacemaker cardiaques (MP) ou de défibrillateurs automa-tiques implantables (DAI), ou les deux, soit dans la vie quotidienne soit dans l’espace de travail, et aussi lorsqu’ils sont soumis à des examens et des procédés thérapeutiques médicaux. Étant donné le grand nombre de signaux électromagnéti-ques qui nous entourent, les problèmes ne sont pas nombreux et on peut les diminuer avec une correcte éducation du patient et des médecins pas habitués à traiter des patients porteurs de ces systèmes. Il est évident qu’un travail en équipe, qui ait des lignées claires, entre les cardiologues électrophysiologistes ou pacemakeristes, et d’autres collègues de différents domaines, bénéficierait le patient et diminuerait les problèmes que les interférences puissent poser.

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