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Revista Médica del Uruguay

versão impressa ISSN 0303-3295

Rev. Méd. Urug. vol.26 no.3 Montevideo set. 2010

 

Infección por VIH y desarrollo de fenómenos autoinmunes

Dres. Ricardo Silvariño*, Susana Cabrera, Enrique Méndez, Eduardo Savio§

Departamento de Medicina, Mutualista Hospital Evangélico. Montevideo, Uruguay

 

Resumen

La etiología de las enfermedades autoinmunes sistémicas permanece aún desconocida. Se ha invocado a los retrovirus humanos como factores desencadenantes de las mismas. La infección por virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune se han vinculado al desarrollo de síndrome antifosfolipídico, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren y vasculitis sistémicas, entre otras. Presentamos dos casos clínicos cuyo nexo común fue la presencia de manifestaciones autoinmunes en el contexto de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Palabras clave: INFECCIONES POR VIH - complicaciones.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

Keywords: HIV INFECTIONS - complications.

AUTOIMMUNE DISEASES.

* Asistente de Clínica Médica. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

† Profesora Adjunta de Clínica Médica. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

‡ Ex Profesor Agregado de Clínica Médica. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

§ Profesor de Clínica de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Ricardo Silvariño

Clínica Médica C. Hospital de Clínicas. Av Italia s/n y Las Heras. Piso 8. Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: rsilvarino@gmail.com

Recibido: 10/5/10.

Aceptado: 12/7/10.

 

Introducción

La etiología de las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAIS) permanece aún desconocida. Los retrovirus humanos han sido invocados como factores vinculados al desarrollo de las mismas. Se ha postulado que el descenso en el valor absoluto de los linfocitos CD4+ y la predominancia de los linfocitos CD8+ se vinculan a estimulación de las células B y producción de autoanticuerpos con las consiguientes manifestaciones clínicas. Una larga variedad de autoanticuerpos ha sido reportada en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): anticuerpos anti-DNA, anticuerpos anticardiolipina (aCL) y anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anti-Smith y anticuerpos antirribonucleoproteínas, entre otros(1). Desde el punto de vista clínico existe una prevalencia incrementada de manifestaciones artrocutáneas (síndrome de Reiter, rash psoriasiformes y otras formas de artritis crónica)(2,3), en infectados por el VIH, así como aumento en la frecuencia de síndrome de Sjögren (SS), lupus eritematoso sistémico (LES) y vasculitis sistémicas (VS)(4,5). Recientemente se ha reportado la presencia de manifestaciones reumatológicas en el contexto del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) vinculado al inicio de la terapia antirretroviral (TARV)(6). Los aspectos mencionados han reactivado la discusión sobre el potencial vínculo patogénico entre retrovirus humanos y desarrollo de EAIS.

Presentamos dos casos clínicos de pacientes en quienes se diagnosticó síndrome antifosfolipídico (SAF) y LES probable en el contexto de infección por el VIH, y analizamos aspectos clínicos y analíticos tendientes a dilucidar el vínculo entre esta infección y el desarrollo de enfermedad sistémica inmunomediada.

Caso 1

Paciente de 33 años, de sexo femenino, sin antecedentes familiares patológicos a destacar. Diagnóstico de infección por VIH seis años previos a la consulta, momento en que se inició TARV en base a zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y efavirenz (EFV) manteniéndose asintomática, con recuento de CD4+ > 500 células/mL y carga viral (CV) indetectable. A tres años del diagnóstico suspendió TARV así como controles médicos. Desde el punto de vista ginecoobstétrico presentó dos abortos espontáneos (el primero en la semana 9 y el segundo en la semana 7). Presentó nueva gestación con captación tardía (semana 26), durante la cual se constata severo retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) con disminución de los flujos placentarios objetivados mediante doppler de vasos placentarios. Desde el punto de vista infectológico se mantenía asintomática, con las siguientes pruebas de laboratorio: recuento de CD4+ de 300 células/mL, CV> 100.000 copias/mL, VDRL no reactivo, serología para citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C y toxoplasma: negativas. Se decide reiniciar TARV con AZT. Reingresó a la semana 29 por hipertensión arterial con cifras de 160/80 mm de Hg, tira de orina con proteinuria +++ y discretos edemas de miembros inferiores. Con diagnóstico de estado hipertensivo del embarazo (preeclampsia) se solicitó valoración paraclínica destacándose: glóbulos blancos (GB) 11.900/mm3 con fórmula normal, hemoglobina (Hb) 11,3 g/L, plaquetas (PLT) 202.000/mm3, hepatograma, azoemia, creatininemia, ionograma y glicemia normales. Se inició tratamiento antihipertensivo. Presentó durante las siguientes horas dolor abdominal, objetivándose en control ecográfico ausencia de vitalidad fetal y extenso hematoma retroplacentario compatible ecográficamente con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), asistiéndose posteriormente a la expulsión del óbito fetal. Si bien no se obtuvo análisis anatomopatológico del óbito ni de la placenta, no se constataron anomalías macroscópicas en la pieza. En consulta médica posterior se reinició TARV en base a AZT-3TC-EFV y se solicitó pruebas de laboratorio y anticuerpos antifosfolipídicos (aAF), presentando positividad a títulos altos para anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG (aCL-IgG) en dos oportunidades separadas en el tiempo (cuatro meses). Los aAF constituyen un grupo heterogéneo de autoanticuerpos entre los que se incluyen los anticuerpos anticardiolipina (aCL), anticoagulante lúpico (AL) y anticuerpos anti-beta-2 glicoproteína I (abGPI). Con planteo de SAF, dada la sumatoria de eventos clínicos y presencia de aAF (tabla 1), se inició tratamiento con aspirina a dosis de 80 mg/día. Se asistió a una buena evolución clínica, con pruebas de laboratorio sucesivas que evidenciaron recuento de CD4+ > 600 células/mL y CV indetectable. Se solicitaron aAF en tres oportunidades posteriores siendo negativos. La paciente presentó nueva gestación que se controló en centro de salud periférico, manteniendo TARV (se sustituyó EFV por nevirapina dado su potencial teratogénico) y aspirina a iguales dosis. Completó gestación sin inconvenientes y se realizó cesárea programada en centro de referencia, objetivándose nacido vivo, de 3.200 g y con serología inicial negativa para infección por VIH. En la figura 1 se esquematizan cronológicamente los principales hechos clínicos del caso relatado.

Caso 2

Paciente de 52 años, de sexo femenino, sin antecedentes familiares patológicos a destacar. Como único antecedente personal relataba un aborto espontáneo durante la semana 10, luego tuvo cuatro gestas sin complicaciones. Comienza hace 4-5 meses con astenia severa y adelgazamiento de aproximadamente 6 k con apetito conservado. Marcada alopecia de tres meses de evolución que predominaba en sector frontotemporal bilateral. Desde dos meses previos a la consulta presentaba artralgias de pequeñas y medianas articulaciones con signos fluxivos en articulaciones de manos bilateral y envaramiento matinal menor a una hora. Agregó en el mes previo a la consulta síndrome seco con xeroftalmia y xerostomía. Del examen físico destacaba la presencia de adelgazamiento y lesiones de piel caracterizadas por eritema en pulpejos de dedos de manos bilateral. Asociaba eritema pruriginoso en sector del cuello y escote que se exacerbaba con la exposición solar. Presentaba muguet oral en lengua y pilares del paladar y pequeña úlcera indolora en paladar duro. Se hizo planteo clínico de Lupus-like dado que no reunía todos los criterios de clasificación (tabla 2) y se solicitó valoración paraclínica general e inmunológica. Se inició tratamiento dirigido a controlar el dolor articular y los síntomas constitucionales con hidroxicloroquina 200 mg/día y prednisona 20 mg/día con descenso progresivo en los días subsiguientes. A los 15 días relataba buena evolución del dolor articular con mejoría de la artritis y desaparición de los signos fluxivos articulares y envaramiento matinal. Relataba mejoría del estado general. Se reciben las pruebas de laboratorio solicitadas en las que destacaba: GB de 2.100/mm3 con 27% de linfocitos, Hb de 11,4g/L, y PLT de 200.000/mm3. Velocidad de eritrosedimentación en la primera hora: 43 mm. TSH en rango. Anticuerpos antinucleares negativos. Hipocomplementemia con C3 50 (N 90-180) C4 19 (N 10-40). Hepatograma, perfil lipídico, glicemia, ionograma, azoemia y creatininemia: normales. Examen de orina con discreta leucocituria, con urocultivo sin desarrollo y proteinuria de 24 horas indetectable. Serología para VIH positiva (ELISA + Western-Blot positivo). Dado el hallazgo de serología positiva para VIH se planteó que presentaba manifestaciones inmunomediadas vinculadas a la infección, por lo que se suspendió progresivamente la prednisona y la hidroxicloroquina. Se completó valoración infecciosa solicitando serología para VDRL, toxoplasma Gondii, hepatitis B y C y citomegalovirus que fueron no reactivas. Recuento de CD4+: 22 células/mL (N 470-1298). La carga viral fue de 1.574.012 copias/ml. Se inició TARV en base a abacavir (ABC), 3TC y lopinavir-ritonavir (LPV-r), con buena evolución clínica en los meses posteriores. Recuperación ponderal y desa-parición de sintomatología articular y cutánea. En los controles posteriores presentó aumento progresivo en el recuento de CD4+ así como descenso de la CV a niveles indetectables. A 23 meses de iniciadas las manifestaciones clínicas se objetivó normalización en los valores del complemento. En la figura 2 se esquematizan cronológicamente los principales hechos clínicos del caso relatado.

Discusión

Presentamos dos casos clínicos cuyo nexo común fue la presencia de fenómenos autoinmunes en el contexto de la infección por el VIH. El principal esfuerzo diagnóstico fue dirigido a discernir si se trató de situaciones en las que la infección por VIH constituyó una comorbilidad, o, por el contrario, existió vínculo patogénico entre ésta y el desarrollo de los fenómenos inmunomediados. La relación entre infección por VIH y presencia de aAF ha sido previamente reportada en la literatura(8). Dentro de los aAF, el anticoagulante lúpico (AL) es el hallazgo de laboratorio más constante, con una prevalencia de hasta 46% en quienes no reciben TARV(4). Inicialmente se postuló que la presencia de aAF en el contexto de infecciones no incrementaba sustancialmente el riesgo de trombosis. Esto fue posteriormente desestimado frente al incremento ostensible en la prevalencia de SAF en estos pacientes(9). En el caso relatado, el pilar clínico que permitió catalogar a la paciente como portadora de SAF fue la morbilidad obstétrica. Un fenómeno que resulta de interés es la presencia de manifestaciones clínicas y serológicas frente al abandono de la TARV con negativización persistente de los aAF una vez reiniciada la misma. Este hecho ya fue descripto en estudios previamente realizados(10). Es quizá este último aspecto, asociado al éxito de la gestación en curso, el que hace sustentable el vínculo patogénico entre infección por VIH y presencia de SAF. Si bien recibió tratamiento en base a antiagregación plaquetaria, el antecedente de SAF con clínica y serología positiva previa, la hacía candidata a recibir anticoagulación durante la gestación posterior. La hipótesis del rol de los retrovirus humanos como factor etiológico involucrado al desarrollo de LES, ha sido fundamentada por el papel patogénico de éstos en modelos murinos, el hallazgo de anticuerpos, antígenos y secuencias retrovirales en plasma y órganos de pacientes con LES, y las similitudes que hay en las manifestaciones clínicas y serológicas entre pacientes con LES e infectados por el VIH(12). Un posible factor de confusión es el hallazgo de que pacientes con LES pueden presentar test de screening de VIH falso positivo(13). Este hecho se descartó en el caso descripto mediante la confirmación de la infección por Western Blot. En el caso relatado los anticuerpos antinucleares (ANA) fueron negativos. Ha sido descripta una positividad de los ANA entre 3% y 23% en infectados por el VIH con manifestaciones reumatológicas(14,15). Al igual que en el caso previo, destacamos la normalización de las manifestaciones clínicas y de la fracción C3 del complemento cuando se inició la TARV. Si bien medió la administración de glucocorticoides a baja dosis, una vez suspendidos los mismos e iniciada la TARV, no se repitieron las manifestaciones clínicas vinculadas al LES.

Conclusiones

No se ha logrado dilucidar el vínculo patogénico entre infección por VIH y la presencia de fenómenos autoinmunes. La infección por VIH puede vincularse al desarrollo de fenómenos autoinmunes y EAIS. La TARV puede vincularse a la corrección de las manifestaciones clínicas y laboratoriales de autoinmunidad.

Summary

The etiology of autoimmune systemic diseases is still unknown. Human retroviruses are suspected of involvement in them. HIV infection and the immune reconstitution inflammatory syndrome have been associated to the develo-pment of antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus (SLE), Sjögren syndrome and systemic vasculitis, among other conditions.

We present two clinical cases that share the presence of autoimmune manifestations within the context of HIV infections.

Résumé

L’étiologie des maladies auto-immunes systémiques reste inconnue. On a signalé les rétrovirus humains en tant que déclencheurs de celles-là. L’infection par virus de l’immunodéficience humaine et le syndrome inflammatoire de reconstitution immune a été mis en relation avec le développement du syndrome antiphospholipique, lupus érythémateux systémique, syndrome de Sjögren et vasculites systémiques, entre autres.

On présente ici deux cas cliniques avec manifestations auto-immunes dans le cadre de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine.

Resumo

A etiologia das doenças autoimunes sistêmicas ainda não é conhecida. Uma hipótese é que sejam desencadeadas por retrovírus humanos. A infecçao pelo vírus da imunodeficiência humana e a síndrome inflamatória de reconstituição imunológica foram vinculadas ao desenvolvimento de síndrome antifosfolipídica, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren e vasculite sistêmica entre outras. Apresentamos dois casos clínicos que tinham como fator comum a presença de manifestações autoimunes no contexto da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.

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