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Revista Médica del Uruguay

Print version ISSN 0303-3295

Rev. Méd. Urug. vol.23 no.3 Montevideo Sept. 2007

 

Análisis médico-legal del primer caso de responsabilidad médica en Uruguay

Dres. Gustavo Riveiro*, Rafael Roó

 

Departamento de Medicina Legal.

Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay

Resumen

Introducción: se revisó el primer caso de responsabilidad médica en Uruguay donde se valoró la actuación del médico Pedro Capdehourat en la asistencia brindada al general Eugenio Garzón, lo que derivó en el retiro de su título habilitante para ejercer la profesión.

Objetivos: revisar críticamente el primer caso por responsabilidad médica en Uruguay y determinar si existió responsabilidad por parte de Capdehourat en la muerte de Garzón.

Material y método: se dispuso del informe de autopsia de Garzón y de las actas de la Junta de Higiene Pública donde constan las actuaciones cumplidas. Para el análisis del caso se empleó el método de la autopsia histórica. La valoración de la actuación del médico y su eventual responsabilidad se realizó de acuerdo a los conocimientos médicos de tiempo y lugar y de las normas jurídicas de la época.

Discusión: se valoró la existencia de culpa, nexo causal y la adecuación de la actuación médica a la lex artis ad hoc. Si bien objetivamente existió un error al no diagnosticarse el aneurisma de aorta torácica, este fue un hallazgo autópsico y no supone un apartamiento de la lex artis ad hoc.

Conclusiones: del análisis médico-legal de los documentos disponibles no surge la existencia de responsabilidad médica o desconocimiento de las normas técnicas de la época. No es de recibo la suspensión de la habilitación para ejercer la imposición de rendir un examen por "manifestar ignorancia de la profesión" impuestas a Capdehourat.

Palabras clave: RESPONSABILIDAD LEGAL.

ERRORES MÉDICOS.

MEDICINA LEGAL.

URUGUAY.

 

 

* Asistente del Departamento de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.

† Asistente del Departamento de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.

Correspondencia: Dr. Rafael Roó

Gutiérrez Ruiz 980 A. 1002, Montevideo, Uruguay,

Correo electrónico: roocas@adinet.com.uy

Recibido: 16/4/07.

Aceptado: 2/7/07.

 

 

Introducción

La muerte del general Eugenio Garzón (1796-1851) marcó un cambio importante en la evolución histórica y política de la República Oriental del Uruguay.

Pese a la proclamación de paz del 8 de octubre de 1851, el país se presentaba políticamente inestable. El general Garzón, por sus relevantes méritos y cualidades personales, era el candidato a la Presidencia de la República propuesto por todos los partidos para consolidar la paz de octubre.

Ya desde su regreso de las campañas militares de los Andes y Perú, Garzón padecía una grave enfermedad(1).

El 7 de noviembre de 1851 se realizó una junta médica encabezada por el profesor Fermín Ferreira y otros destacados médicos de la ciudad de Montevideo, entre los que estaba el profesor Pedro Capdehourat. La junta dictaminó la existencia de un "vicio orgánico" que impediría que el general asumiera las responsabilidades del cargo para el cual era propuesto con la posición contraria de Capdehourat(2).

Pedro Capdehourat (1803-1880), médico francés que residió por más de 40 años en el país, estudió en París, donde obtuvo el título de "oficial de Sanidad", radicándose en Uruguay en 1838. Se incorporó al cuerpo médico nacional, y se desempeñó como médico de Manuel Oribe en la Villa de la Restauración(3).

Es a partir de la realización de la junta, donde su opinión discordante ofreció una posibilidad terapéutica a Garzón y sus allegados, que asumió la conducción de la asistencia médica. Para Capdehourat, los padecimientos de Garzón no representaban una enfermedad orgánica, sino "un reumatismo muscular con una pericarditis latente", para lo cual instituyó un tratamiento basado en sublimado corrosivo, kermes y sulfato de quinina. El 29 de noviembre de 1851, Capdehourat anunció en la prensa la mejoría y pronta recuperación de su paciente, alejando todo peligro de muerte. Sin embargo, el 1º de diciembre, a la hora 14, muere el general Eugenio Garzón(1).

La coyuntura política del momento, junto a los anuncios realizados por el propio Capdehourat, determinaron sospechas y rumores de que "Garzón había muerto por envenenamiento"(4).

El Superior Gobierno solicitó que se realizara la autopsia con el fin de conocer la naturaleza de la enfermedad de Garzón y expedirse sobre el tratamiento empleado por Capdehourat. La autopsia se encomendó a la Junta de Higiene Pública.

El 2 de diciembre se realizó la autopsia, que estuvo a cargo de Bartolomé Odiccini, A. Marrouin, Adolphe Brunel, y fue presenciada por Fermín Ferreira, Henrique Muñoz, José Pedro de Oliveira, Bruno y Michaelsson. Además, debió comparecer Capdehourat. Ese mismo día comenzó la investigación del caso por la Junta de Higiene Pública, integrada por los profesores Bartolomé Odiccini, Henrique Muñoz, Juan Bautista Siffredi, Gabriel Mendoza, Martin de Moussy, Marrouin, Brunel, Bruno, Michaelsson, Julián Fernández, y presidida por el profesor Fermín Ferreira. La junta concluyó que existió responsabilidad en las actuaciones médicas de Capdehourat. La decisión determinó el retiro del título habilitante para ejercer la profesión, debiendo rendir nuevo examen.

El hecho histórico analizado constituyó el primer caso por responsabilidad médica en Uruguay.

Objetivos

Revisar críticamente el primer caso por responsabilidad médica en Uruguay.

Discutir si existió responsabilidad por parte del Dr. Pedro Capdehourat en la muerte del general Eugenio Garzón.

Material y método

Se dispuso de las siguientes fuentes de información:

a. Informe de autopsia del cadáver de Eugenio Garzón (cuadro 1).

b. Actas de la sesión de la Junta de Higiene Pública del 2 y 4 de diciembre de 1851 (cuadro 2).

c. Ley Nº 179 de la Policía Sanitaria del 2 de junio de 1838.

Se empleó el método de la autopsia histórica, entendida como "la investigación médico-legal de las causas y las circunstancias de una muerte con interés histórico, que se sustenta en la interpretación crítica, armónica, jerarquizada y objetiva del conjunto de la información aportada por documentos y testimonios, cuando no se tuvo acceso directo al cadáver o a los restos óseos"(5).

La valoración de la actuación del médico tratante y su eventual responsabilidad se realizó de acuerdo a los conocimientos médicos aceptados en ese tiempo y lugar (lex artis ad hoc) y a las normas jurídicas vigentes en la época.

Discusión

De los documentos se desprende que el profesor Capdehourat fue sometido a juicio sobre su comportamiento en la asistencia médica del general Garzón, lo que constituye una hipótesis de responsabilidad médica. En el cuadro 2 se extractan las partes relevantes del interrogatorio a Capdehourat durante el juicio.

La responsabilidad médica es deber de responder por el daño derivado de un acto médico o un hecho asistencial(6). Se presenta cuando el médico en su accionar realiza una acción u omisión no ajustada a la lex artis, definida como las reglas, que en consonancia con el estado del saber de la ciencia médica, marcan las pautas dentro de las cuales ha de desempeñarse el médico(7). La valoración de si hubo adecuación a la lex artis es un criterio fundamental para determinar si existió responsabilidad médica; debe ser aplicada en el marco de criterios y procedimientos admitidos en un tiempo y lugar concretos (lex artis ad hoc)(8).

En consecuencia, determinar si Capdehourat incurrió en responsabilidad médica supondrá demostrar si existió un apartamiento de la lex artis ad hoc.

El error diagnóstico

En 1851, las normas técnicas para el diagnóstico de aneurisma de aorta suponían el interrogatorio minucioso del paciente en búsqueda de factores predisponentes y síntomas orientadores, y un examen físico dirigido a la inspección y palpación en búsqueda de latidos visibles, tumoraciones paraesternales, asimetrías de pulso y frémitos. Mediante la auscultación se buscaba detectar ruidos fuertes, soplos en el tercer espacio intercostal paraesternal derecho. Aunque la percusión era parte de la semiología para el diagnóstico positivo y topográfico del aneurisma de aorta, no era una maniobra de uso habitual por los médicos de la época(9).

Si bien Garzón presentaba una alteración de los pulsos, según la bibliografía de la época, estas alteraciones no constituían un elemento específico del aneurisma de aorta y sólo la presencia de un tumor palpitante con soplo, localizado en el tercer espacio intercostal paraesternal derecho, era un elemento diagnóstico de aneurisma de aorta torácico(9).

Los documentos analizados demuestran que Capdehourat realizó las maniobras antes descriptas a excepción de la percusión, maniobra que no era de uso común.

El planteo diagnóstico realizado por Capdehourat fue el de "reumatismo muscular complicado con una pericarditis latente". El primero se caracterizaba por un dolor más o menos intenso ubicado a ambos lados del tórax, que se acompañaba frecuentemente de "ansiedad extrema" y "sofocación". La "pericarditis latente" producía el dolor precordial, abombamiento de la región, matidez del hemitórax izquierdo, disnea y palpitaciones(9).

Los síntomas y signos padecidos por Garzón (dolor, fatiga, crisis de desasosiego), que surgen de la documentación analizada, a la luz de los conocimientos científicos de la época, no permitían plantear con certeza el diagnóstico de aneurisma de aorta ni diferenciarlo de otras enfermedades del corazón y los grandes vasos. El diagnóstico de aneurisma de aorta torácica no fue realizado por Capdehourat, pero tampoco por los otros profesores que asistieron a Garzón.

El aneurisma fue un hallazgo de autopsia, encontrándose "a la izquierda contra el lóbulo superior del pulmón", zona de asiento considerada en la época como poco frecuente. En esa localización no mostraría un tumor visible, signo fundamental para el diagnóstico de aneurisma de aorta torácica(9).

A la vista del informe de autopsia no cabe duda de que Capdehourat cometió un error diagnóstico, entendiéndose por tal la opinión equivocada expresada por el médico(10). Pero está lejos de ser un error inexcusable, ya que para conformarse el mismo tiene que haber culpa, es decir, un accionar médico con impericia, negligencia, imprudencia, o, en los términos del Reglamento Sanitario de la época, una "manifiesta ignorancia de la profesión".

Del análisis de los documentos surge que Cap-dehourat, si bien se equivoca, adoptó todas las medidas a su alcance para llegar al diagnóstico, es decir, cumplió con la obligación de medios exigible a los médicos. Este error diagnóstico es un error médico, exento de culpa, por lo que no genera responsabilidad.

Los profesores que asistieron al general Eugenio Garzón no lograron llegar a un diagnóstico, estableciéndose una controversia científica. A decir de Camille Rallier en su tesis de "Responsabilidad de cirugía operatoria" presentada a la Academia de París en 1913: "la responsabilidad no comienza sino allí donde cesan las discusiones científicas" (concepto retomado actualmente por Venturini)(11).

El nexo causal

Se entiende por nexo causal el proceso que conduce desde el acto médico hacia la situación patológica denunciada como resultado de aquél(6). En la práctica se utilizan criterios interpretativos para determinar la presencia de nexo causal, tales como: causa próxima, equivalencia de las causas y causa adecuada. Este último es el de mayor importancia desde el punto de vista médico-legal y establece que debe darse un desarrollo lógico de la cadena de procesos patológicos y fisiopatológicos capaces de explicar el resultado(12,13). El análisis de los documentos analizados no permite establecer una causalidad adecuada entre la asistencia médica y el desenlace.

El tratamiento instaurado era el adecuado para el diagnóstico planteado. No obstante, la Junta Médica plantea si podrían haberse tomado medidas terapéuticas tendientes a evitar la evolución del aneurisma de aorta y su fatal desenlace. De acuerdo con las categorías jurídicas actuales, esto corresponde a una pérdida de chance, concepto de reciente aparición que es definido como "el haber podido posiblemente evitar el daño, a no ser por el acto médico incorrecto"(14).

El error o acierto al indicar un tratamiento médico no debe ser evaluado en el momento de conocer el resultado, sino en el momento de realizarse la indicación. La Junta Médica reprocha no haber prescripto indicaciones para evitar la evolución del aneurisma, pero debemos recordar que este diagnóstico fue un hallazgo de la autopsia. Además, en 1851, las indicaciones terapéuticas para el aneurisma de aorta torácica de gran tamaño con riesgo de rotura se apoyaban en dos pilares: la dieta hipocalórica e hipoproteica y las sangrías seriadas. Ambas medidas estaban destinadas a "debilitar al paciente"(9). Este tratamiento estaba indicado en aquellos pacientes que aún mantenían un buen estado general. La bibliografía consultada de la época muestra una falta de consenso entre los médicos en lo que refiere a la indicación de las sangrías, no obstante la escuela que defendía esta postura limitaba su aplicación a "individuos jóvenes y robustos"; no siendo este el caso del general Garzón(9).

En esa época el pronóstico de los pacientes que tenían un aneurisma de aorta, con las características del que se demostró en la autopsia de Garzón, era ominoso y se planteaban como excepcionales las remisiones. Esto, junto con el hecho de que el tratamiento instituido por Capdehourat no influyó en la evolución del aneurisma, muestra que tampoco hubo una "pérdida de chance", ya que aun aplicándose la terapéutica indicada en la época, no hubiera variado el pronóstico(9).

La concomitancia de un tratamiento antisifilítico instaurado por Capdehourat, a la vista de los conocimientos actuales, puede hacernos pensar que el aneurisma que presentaba Garzón fuera una complicación de una sífilis terciaria. En realidad este hecho era desconocido para la ciencia médica en 1851, cuando ni siquiera se distinguía la sífilis de la gonorrea, sino que se las agrupaba a ambas como producidas por un "virus venéreo", al que no se responsabilizaba como agente etiológico de los aneurismas arteriales. Se describían estos "virus venéreos" como asociados a múltiples enfermedades, por lo que se justificaba la instauración de un tratamiento antisifilítico ante la mera sospecha, como lo hizo Capdehourat(15).

Referido a lo escrito por Bonavita, acerca del envenenamiento por bicloruro de mercurio, haremos la siguiente precisión: el comentario del prestigioso autor se originó a un error en la lectura de las actas de la Junta de Higiene Pública, habiendo leído un gramo en lugar de un grano (correspondiendo esta a la menor unidad de la vieja farmacopea, equivalente a 51 microgramos)(16). Capdehourat indicó un grano de bicloruro de mercurio, dividido en cuatro píldoras, a administrar una por día (12,5 microgramos/día). Esta dosis está por debajo del rango tóxico (150-200 microgramos) y de la dosis mortal (300 a 400 microgramos), por lo que se descarta la hipótesis del envenenamiento.

Las cuatro proposiciones de la Junta Médica

Seguidamente se analizarán las cuatro proposiciones de la Junta Médica.

La primera planteaba que el diagnóstico formado por Capdehourat era erróneo, lo que fue objetivado en la autopsia. Hay que precisar que el error diagnóstico, cuando se cumplió la lex artis ad hoc, se debe a que la ciencia médica no es exacta y, por lo tanto, pasible de error; no se trata de un error inexcusable.

La segunda proposición planteaba lo incierto e inoportuno del tratamiento. Los documentos examinados muestran que Capdehourat cumplió con las normas técnicas exigidas en la época y puso todos los medios y conocimientos en favor de su paciente. Las pautas terapéuticas de la época para el tratamiento de la "pericarditis latente" aconsejaban la utilización de fricciones precordiales con tinturas de digital, mercuriales, purgantes y alimentos fortificantes. Estas tres últimas indicaciones fueron parte del recurso terapéutico empleado, demostrando así una secuencia lógica en su razonamiento médico(17).

La tercera proposición expresa que el pronóstico fue equivocado, lo que es correcto y es resultado del error diagnóstico.

En la cuarta proposición la Junta Médica engloba dos aspectos: el manejo de la información que realiza el profesor Capdehourat al público y la idea de una pérdida de chance para Garzón. Lo primero está por fuera de los objetivos de la investigación. La idea de la pérdida de la chance ya fue discutida.

El análisis de este caso confirma la importancia de la autopsia para establecer la correlación anátomo-clínica de los diagnósticos y evaluar la calidad de la asistencia médica dada.

Este hecho no era desconocido para el Superior Gobierno en 1851, que ante la sospechosa muerte del general Garzón, como primera medida, oficia a la Junta de Higiene Pública para que realice la autopsia con el fin de determinar la naturaleza de la enfermedad que aquejaba al general y el tratamiento empleado.

Conclusiones

1. Del análisis médico-legal de los documentos disponibles no surge la existencia de responsabilidad médica en la actuación de Capdehourat, ni desconocimiento de las normas técnicas que regían la actividad médica de la época en el país.

2. Por lo tanto, no le sería aplicable lo dispuesto por el artículo segundo del Reglamento Sanitario de 1838 que preveía la suspensión de uno a seis meses y la obligación de rendir un examen en caso de "manifestar ignorancia de la profesión".

3. Se destaca el alto valor de la autopsia para establecer la correlación anátomo-clínica de los diagnósticos y evaluar la asistencia médica recibida por el fallecido.

Summary

Background: Dr. Pedro Capdehourat who has assisted General Eugenio Garzón, and whose title was withdrawn, was the first case of medical responsibility in Uruguay.

Objectives: to review the first case of medical responsibility in Uruguay and to determine his responsibility in General Eugenio Garzón death.

Methods: Dr. Capdehourat Autopsy Report and the Acts of the Public Health Committee were analyzed using historical autopsy. The evaluation of the medical performance and possible responsibility was done according to medical and legal knowledge of that time.

Discussion: responsibility, causal nexus and medical procedure in compliance with the lex artis ad hoc principle were valued. Although a mistake was observed (stroke of thoracic aorta), the same was found as an autopsic finding but the procedure was in accordance with the lex artis ad hoc.

Conclusions: the analysis of the legal-medical documents does not show the existence of medical responsibility or unknowledge of technical norms of the time. Withdrawal of title due to ‘ignorance of the profession’ imposed to Dr. Capdehourat is not viable.

Résumé

Introduction: on fait la révision du premier cas de respon-sabilité médicale en Uruguay où il est question de l’action du docteur Pedro Capdehourat lorsqu’il a assisté le général Eugenio Garzón ; celle-là avait déterminé l’annulation de son titre habilitant à exercer la médecine.

Buts: en faire la révision et déterminer s’il existe respon-sabilité de la part de Capdehourat à la mort de Garzón.

Matériel et méthode: on a eu accès aux dossiers de l’autopsie de Grazón et des actes du Conseil de l’Hygiène Publique où sont décrites les actions accomplies. Pour l’analyse du cas, on s’est servie de la méthode d’autopsie historique. On fit l’évaluation des actions du médecin et son éventuelle responsabilité selon les connaissances médicales, le lieu et les normes juridiques de l’époque.

Discussion: on évalue la culpabilité, le lien causal et si l’action médicale a été adéquate à la lex artis ad hoc. Même si le diagnostic de l’aneurisme d’aorte thoracique n’a pas été fait et même si cela a été une erreur réelle, il s’agit d’une découverte autoptique et ne comprend pas un éloignement de la lex artis ad hoc.

Conclusion: d’après l’analyse médicale légale des documents dont on dispose, il n’existe pas de culpabilité médicale ou de méconnaissance des normes techniques de l’époque. Rien ne justifie l’annulation du diplôme ni la contrainte de passer un examen pour "avoir manifesté de l’ignorance de la profession", imposées à Capdehourat.

Resumo

Introduçao: faz-se uma revisão do primeiro caso de responsabilidade médica no Uruguai na qual se analisa o desempenho do médico Pedro Capdehourat na atenção médica prestada ao general Eugenio Garzón, que teve como conseqüência a perda da sua habilitação para o exercício da medicina.

Objetivos: revisar criticamente o primeiro caso por responsabilidade médica no Uruguai e determinar se houve responsabilidade por parte de Capdehourat na morte de Garzón.

Material e método: foram estudados o relatório da autópsia de Garzón e as atas da Junta de Higiene Pública onde estão registradas os atos realizados. Para a análise do caso foi empregado o método da autópsia histórica. A avaliação do desempenho do médico e sua eventual responsabilidade foi realizada de acordo com os conheci-mentos médicos da época e lugar e das normas jurídicas daquele momento.

Discussão: faz-se uma avaliação da existência de culpa, nexo causal e da adequação do desempenho médico à lex artis ad hoc. Embora objetivamente houve erro por não diagnosticar o aneurisma de aorta toráxica, que foi encontrado na autópsia e não supõe um distanciamento da lex artis ad hoc.

Conclusoes: na análise médico-legal dos documentos disponíveis não se depreende a existência de responsabili-dade médica ou ignorância das normas técnicas da época. Não se justifica a a suspensão da habilitação para exercer nem a imposição de realizar um exame por "manifestar ignorância da profissão" impostas a Capdehourat.

Bibliografía

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