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Archivos de Medicina Interna

versão impressa ISSN 0250-3816

Arch Med Int vol.33  supl.2 Montevideo jul. 2011

 

Trombofilia y embarazo

Pautas de diagnóstico y tratamiento

Lipoproteína A


Dra. Graciela Pedreira

Dra. Cecilia Guillermo


La lipoproteína a (LipoA), fue descrita por Berg en 1963 y pertenece a las LP con mayor poder trombogénico. Respecto a su estructura la LipoA es una LP de baja densidad (LDL). Su acción fisiológica no es bien conocida, ya que personas con valores indetectables de ella no presentan un fenotipo específico. Numerosos estudios por otra parte han demostrado que valores aumentados de LipoA en plasma se asocian con aumento del riesgo para el desarrollo de patología aterotrombótica (enfermedad coronaria, arteriopatía obstructiva, accidente cerebro vascular) (1,2).

Su síntesis se realiza a nivel hepático y poco se sabe sobre su catabolismo. El riñón tiene una función importante en el mismo, ya que pacientes con síndrome nefrótico o insuficiencia renal severa, presentan aumento de la concentración plasmática de LipoA. La LipoA es una forma modificada de LDL en la cual una gran glicoproteína, ApoA, se une en forma covalente a la ApoB a través de puentes disulfuro. La ApoA contiene cinco dominios ricos en cisteína, llamados “kringles” por su parecido con las galletitas danesas de ese nombre (3).

El cuarto kringle es homólogo al dominio del plasminógeno que se une a la fibrina. Dada esta homología, la LipoA interfiere en la fibrinólisis compitiendo con el plasminógeno en su unión molecular (3).

La LipoA también se une a macrófagos a través de un receptor de alta afinidad que promueve la formación de células espumosas, así como el depósito de colesterol en las placas de ateroma. Elevadas concentraciones de LipoA tendrían una actividad antifibrinolítica. La LipoA inhibe competitivamente al plasminógeno en su unión al fibrinógeno y fibrina, inhibiendo también la activación del plasminógeno a plasmina a través de la vía del tPA (3).

Como otros compuestos que contienen grupos sulfidrilo, la homocisteína aumenta la unión de la LipoA a la fibrina.

La LipoA estimularía la síntesis de PAI I en las células endoteliales y PAI II en los monocitos. También tiene la propiedad de unirse al TFPI, regulador de la vía de coagulación dependiente de factor tisular, expresado en monocitos, células endoteliales y plaquetas, inactivando este factor. (3)

También tendría propiedades antitrombogénicas inhibiendo por ejemplo la agregación plaquetaria inducida por colágeno, lo que explicaría la diferencia de conclusiones realizadas en diferentes cohortes de pacientes.

No obstante existe un porcentaje elevado de estudios que concluyen en su importancia como factor de riesgo independiente, en la ocurrencia de síndromes coronarios, ACV, trombosis y trombo embolismo venoso. Como ya mencionáramos esta propiedad se relacionaría por su similitud estructural con el plasminógeno. (3)

El embarazo se asocia con un estado de hipo fibrinólisis. El aumento de la LipoA influye en la fibrinólisis y podría tener un efecto desfavorable en la evolución del mismo. La concentración de LipoA aumenta en el embarazo normal entre las 10 y 35 semanas de gestación, duplicando su valor aproximadamente. (4,5)

Los estudios realizados a pacientes con y sin embarazos complicados brindan resultados diversos.

Las pacientes con Pre-E suelen tener valores aumentados de LipoA. (6)

Elevadas concentraciones plasmáticas de LipoA, genéticamente determinada, son un factor de riesgo conocido de la enfermedad cardiovascular. Del mismo modo influirían en el desarrollo de la Pre-E al promover una disfunción endotelial, teniendo a nivel de la placenta un ambiente fibrinolítico empobrecido. (3)

Los métodos utilizados para determinar las concentraciones plasmáticas de LipoA son de diferente tipo: electroforéticos, electroinmunodifusion, EIA, RIA, inmunoturbidimetria y ELISA. (7)

En nuestro medio, se realizó un trabajo para establecer la “Prevalencia de altas concentraciones de lipoproteína (a) en embarazos complicados con restricción del crecimiento fetal intrauterino” (8).

Transcribimos los resultados obtenidos, en la siguiente tabla.

Este trabajo concluye: “la Lp(a) se encontró en valores superiores a 300 mg/L en 3/50 (6%) de la población control y en 11/30 (36,6%) de las mujeres con RCFIU. Los valores elevados de Lp(a) en las mujeres con RCFIU oscilaron entre 930 y 2.020 mg/L. Los valores elevados de Lp(a) se confirmaron fuera del embarazo en 100% de las mujeres con RCFIU. Todas las mujeres con niveles altos de Lp(a) tenían historia familiar de enfermedades cardiovasculares. Conclusión: existe una asociación significativa de altos niveles de Lp(a) en mujeres con RCFIU. Estudios más completos de los mecanismos fibrinolíticos podrían ser de interés en mujeres con RCFIU.”


A nivel internacional Gwendolyn T.R et al (9) realizan una revisión respecto a la importancia de la determinación de la lipoproteína A durante el embarazo normal y complicado con preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Se utilizó MEDLINE, en una revisión desde enero de 1966 a mayo de 2003, para la búsqueda de artículos relevantes en ingles. Se identificaron publicaciones adicionales a través de las referencias bibliográficas de artículos seleccionados. Los estudios fueron revisados aplicando criterios estrictos predefinidos. La metodología y los resultados de los estudios de la Lp(a) en el embarazo normal y complicado fueron muy diversos. La Lp(a) en el transcurso de un embarazo normal, puede aumentar o mantenerse inalterada. Se vio que mujeres con preeclampsia tuvieron valores de Lp(a) más altos, más bajos o inalterados, comparados con mujeres con embarazos normales.

En conclusión los estudios publicados sobre Lp(a) en el embarazo difieren sustancialmente en los métodos de estudio utilizados, en el tamaño de las muestras, en el diseño del estudio y en la etnia de la población estudiada.

Por lo tanto no hay evidencia suficiente hasta el momento actual que justifique en la mujer embarazada, la determinación sistemática de la Lipo A, como factor de riesgo obstétrico (*) (3C).

Sin embargo en mujeres con patología obstétrica (abortos repetidos, RCIU, pre-E) y antecedentes familiares de enfermedad aterotrombótica en edades precoces, podría considerarse su determinación, aunque por el momento no conlleva a la instauración de ninguna medida terapéutica.


*Recomendaciones consensuadas en PARO (ver anexo).

Palabras clave: Embarazo; Trombofilia.

Keywords: Pregnancy; Thrombophilia.


Bibliografía


1. Sattar N, Clark P, Greer A. Lp a levels in normal pregnancy and in pregnancy complicated with preeclampsia. Atherosclerosis 2000 Feb; 148(2)407-411.

2. Manten GT, Voarbij HA, Visser GH. Lpa in pregnancy: a critical review of the literature. Gynecol Reprod Biol 2005 Sep 1; 122 (1):13-21.

3. Siekmeier R, Scharnage H, Kostner G. Lpa -structure, epidemiology, function and diagnostic of a cardiovascular risk marker. Open Clin Chem J 2008;1:79-91.

4. Manten GT, Franx Y, van der Hoek T. Changes of plasma Lpa during and after normal pregnancy in Caucasians. J Matern Fetal Neonatal Med 2003 Aug; 14(2):91-5.

5. Mori M, Mori A, Saburi: Levels of Lpa in normal and compromised pregnancy. J Perinatal Med 2003; 31:23-28.

6. Manten GT, van der Hoek, Marko S, Voorbij HA, Hameeteman TM, Visser GH, Franx A. The role of lipoprotein a in pregnancies complicated by preeclampsia. Med Hypothese 2005;64 (1):162-169.

7. Marcovina SM, Lippi G, Guidi G. Lipoprotein(a) immunoassays: comparison of a semi-quantitative latex method and two monoclonal enzyme immunoassays. Int J Clin Lab Res. 1995;25(4):201-4.

8. Otero AM, Dellepiane M. Prevalencia de altas concentraciones de Lpa en embarazos complicados con RCIU. Rev Med Urug 2005; 21(3).

9. Manten GT, Voorbij HA, Hameeteman TM, Visser GH, Franx A. Lipoprotein (a) in pregnancy: A critical review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Sep 1;122(1):13-21.