Metodología:

Descripción de un caso clínico y estudio sistemático de la situación de rieso en base al análisis taxonómico del paciente, individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo y organización (PITELO) sugerido por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR).

Resultados:

Mujer sana que presenó paro respiratorio luego de la administración intravenosa de un fármaco en el postoperatorio. Se requirió 24 hs de terapia intensiva y múltiples estudios, luego de lo cual se diagnosticóun error en la administración de fármaco. La confusión se presentó con una dupla de ampollas LASA (del inglés: look-alike, sound-alike) de los fármacos atracurio y ranitidina.La documentación fotográfica evidencia la similitud y el diagrama identifica fallas des sistema. Se estimaron los costos del error y se realizaron propuesta de mejora.

Discusión:

Se evidencia una falla en las barreras de prevención de incidentes críticos y en el sistema de reporte de los mismos. Concluión. Es necesario incrementar la cultura de seguridad en todos los niveles del sistema:regulatorio, institucional y personal.

        · text in Spanish     · Spanish ( pdf )